新生兒溶血病(17)匯編

1、目錄定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療有報道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見; 胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎

2、兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為I

3、gG，特別是O型母親。血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。 懷孕第一胎時抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病。 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RH

4、CE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。Rh溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為DECc

5、e。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì) 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說）。RhD血型不合者約1/

6、20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過高膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕臨床表現(xiàn) 臨床特點ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重

7、 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 實驗室檢查 血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查 溶血時紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（10/100個白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定實驗室檢查 試驗名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗)測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體

8、釋放試驗測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測致敏紅細(xì)胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每24周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。

9、28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）鑒別診斷 先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項試驗可鑒別。膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后47天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期 見新生

10、兒黃疸并發(fā)癥 治療產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療產(chǎn)前治療血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟光療降低血清未結(jié)

11、合膽紅素簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用 見新生兒黃疸藥物治療 白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白 見新生兒黃疸換血療法 作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素68mol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升12mol/L（0.7mg/dl）者?？偰懠t素已達(dá)到342mol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。 大部分Rh溶血病和個別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;換血療法 方法血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時可選用Rh陽性或O型血 ABO溶血病 母O型、 子A或B型1.AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血 2.抗A或抗B效價不高的O型血3.患兒同型血 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血 方法換血量一般為患兒血量的2倍（約150180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。 也