《溫病的常用診法》演示PPT

1、1 第四章第四章 溫病的常用診法溫病的常用診法 2 一概說：一概說： 含義：診法是研究疾病現(xiàn)象，以探求疾病本含義：診法是研究疾病現(xiàn)象，以探求疾病本 質(zhì)的一種方法。是治療疾病的先決條件。質(zhì)的一種方法。是治療疾病的先決條件。 不辨病類，何談議方；不辨病類，何談議方； 不明病勢，何從緩急；不明病勢，何從緩急； 不識表里，何施汗下；不識表里，何施汗下； 不辨寒熱，何投溫涼；不辨寒熱，何投溫涼； 不測虛實，何定攻補不測虛實，何定攻補 3 二辨常見癥狀：二辨常見癥狀：(主要講述發(fā)熱、汗出異常、主要講述發(fā)熱、汗出異常、 神志異常、痙厥等神志異常、痙厥等) （一）發(fā)熱：發(fā)熱屬正邪相爭，正氣抗邪的結(jié)（一）發(fā)熱：

2、發(fā)熱屬正邪相爭，正氣抗邪的結(jié) 果。果。 4 1發(fā)熱惡寒：發(fā)熱惡寒： 特點：發(fā)熱與惡寒同時并見特點：發(fā)熱與惡寒同時并見 病機：溫病初起，邪在衛(wèi)表，正邪分爭于表病機：溫病初起，邪在衛(wèi)表，正邪分爭于表 類別：熱重寒輕類別：熱重寒輕稍惡寒或短暫惡寒稍惡寒或短暫惡寒多多 為溫邪為溫邪 襲衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁襲衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁 寒重?zé)彷p寒重?zé)彷p尚有風(fēng)寒束表尚有風(fēng)寒束表（如屬溫病者）（如屬溫病者） 多在辛涼方中加微辛解表如蔥豉湯）多在辛涼方中加微辛解表如蔥豉湯）不不 可辛溫發(fā)汗可辛溫發(fā)汗 惡寒而熱勢不揚惡寒而熱勢不揚濕溫初起，邪遏衛(wèi)表濕溫初起，邪遏衛(wèi)表 5 2寒熱往來：寒熱往來： 特點：先惡寒后發(fā)熱，交替出現(xiàn)，此起彼伏

3、，特點：先惡寒后發(fā)熱，交替出現(xiàn)，此起彼伏， 界限分明界限分明 病機：邪在少陽或三焦氣分，樞機不利，表里病機：邪在少陽或三焦氣分，樞機不利，表里 不和不和多為濕熱之邪所致多為濕熱之邪所致 6 3壯熱：壯熱： 特點：身高熱，不惡寒反惡熱特點：身高熱，不惡寒反惡熱 病機：病邪由衛(wèi)分進(jìn)入氣分，邪正劇爭，氣分病機：病邪由衛(wèi)分進(jìn)入氣分，邪正劇爭，氣分 熱盛。熱盛。 伴口渴，汗多熱郁陽明氣分熱盛伴口渴，汗多熱郁陽明氣分熱盛 伴腹痛，腹脹，大便秘結(jié)陽明腑實內(nèi)伴腹痛，腹脹，大便秘結(jié)陽明腑實內(nèi) 結(jié)結(jié) 7 4.日晡潮熱：日晡潮熱： 特點：發(fā)熱以午后為甚特點：發(fā)熱以午后為甚 病機：熱結(jié)腸腑，陽明腑實；病機：熱結(jié)腸腑，

4、陽明腑實； (濕溫病中濕溫病中)為午后濕熱交蒸較甚。為午后濕熱交蒸較甚。 8 5.身熱不揚身熱不揚: 特點特點:身雖熱身雖熱,但熱象但熱象(勢勢)不顯揚于外（自覺或他不顯揚于外（自覺或他 覺都不感到熱勢很高，且好象有寒感，但覺都不感到熱勢很高，且好象有寒感，但 久捫之則覺灼手）久捫之則覺灼手） 病機病機:濕中蘊熱濕中蘊熱,濕熱郁蒸氣分濕熱郁蒸氣分 9 6.身熱夜甚身熱夜甚: 特點特點:發(fā)熱以夜間為甚發(fā)熱以夜間為甚,常兼口反不渴、舌絳常兼口反不渴、舌絳 病機病機:邪熱進(jìn)入營分邪熱進(jìn)入營分,劫灼營陰劫灼營陰 10 7.夜熱早涼夜熱早涼: 特點特點:入夜則發(fā)熱入夜則發(fā)熱,但熱勢一般不高但熱勢一般不高

5、,天明則熱退天明則熱退 身涼身涼,熱退時無汗出。熱退時無汗出。 病機病機:多見陰虛而余熱未凈多見陰虛而余熱未凈,余邪留伏于下焦陰余邪留伏于下焦陰 分。分。 11 8.低熱：低熱： 特點：熱勢低微，手足心熱甚于手足背。特點：熱勢低微，手足心熱甚于手足背。 病機：溫病后期，邪氣已退，肺胃陰傷或肝腎病機：溫病后期，邪氣已退，肺胃陰傷或肝腎 陰虛，陰虛內(nèi)熱。陰虛，陰虛內(nèi)熱。 12 (二二)汗出異常汗出異常: 1.無汗無汗(少汗少汗) (1)邪襲肌表邪襲肌表,衛(wèi)氣被郁衛(wèi)氣被郁,開合失司開合失司 少汗少汗辛涼清解辛涼清解銀翹散、桑菊飲銀翹散、桑菊飲去荊芥等（其辛去荊芥等（其辛 而偏溫）而偏溫） 無汗：無汗

6、： .外邪郁遏較甚或夾有寒邪外邪郁遏較甚或夾有寒邪辛涼劑加蔥豉湯（辛透表邪）辛涼劑加蔥豉湯（辛透表邪） .素體陰液虧虛素體陰液虧虛必兼有口干舌燥必兼有口干舌燥當(dāng)顧護(hù)津液當(dāng)顧護(hù)津液辛辛 涼發(fā)散方中加蘆根、花粉或以單味鮮石斛合豆豉，亦可用加涼發(fā)散方中加蘆根、花粉或以單味鮮石斛合豆豉，亦可用加 減減 葳蕤湯葳蕤湯 C.屬氣虛者屬氣虛者氣虛無力達(dá)汗氣虛無力達(dá)汗解表方中加黨參、沙參等解表方中加黨參、沙參等 13 （2）熱在氣分）熱在氣分: 邪熱內(nèi)郁，氣機不暢邪熱內(nèi)郁，氣機不暢見高熱、不惡寒、煩見高熱、不惡寒、煩 躁、無汗躁、無汗清氣熱為主加輕清宣透之品清氣熱為主加輕清宣透之品 熱盛傷津，津液不足熱盛傷津

7、，津液不足口渴、煩躁較甚、苔口渴、煩躁較甚、苔 黃干燥黃干燥 14 （3）陽明腑實：）陽明腑實： 高熱、惡熱、腹脹滿痛拒按不大便高熱、惡熱、腹脹滿痛拒按不大便（吳又（吳又 可云：內(nèi)壅無汗）可云：內(nèi)壅無汗）宜通下或用增液承氣宜通下或用增液承氣 15 （4）熱在營血：）熱在營血： 熱灼營陰，陰液被劫，作汗無源熱灼營陰，陰液被劫，作汗無源生津養(yǎng)生津養(yǎng) 液，以補汗源液，以補汗源清營湯清營湯 16 2.時有汗出：時有汗出： 汗出不多不透，或但頭面汗出身無汗汗出不多不透，或但頭面汗出身無汗?jié)駸釢駸?郁蒸，氣機不得宣透郁蒸，氣機不得宣透汗出熱勢較減，繼之汗出熱勢較減，繼之 復(fù)熱復(fù)熱清利濕熱清利濕熱 17 3

8、.大汗大汗: (1)氣分熱熾，迫津外泄氣分熱熾，迫津外泄清泄氣熱清泄氣熱白虎白虎 湯湯 (2)虛脫：大汗淋漓，又分津脫、氣脫虛脫：大汗淋漓，又分津脫、氣脫 津脫亡陰津脫亡陰汗出熱而粘手，如珠如油，舌絳干，汗出熱而粘手，如珠如油，舌絳干， 脈細(xì)無力脈細(xì)無力尚有面部潮紅，渴喜冷尚有面部潮紅，渴喜冷 飲而不多飲，手足溫，躁動不安，呼飲而不多飲，手足溫，躁動不安，呼 吸急促吸急促 生脈散加龍骨、牡蠣生脈散加龍骨、牡蠣 氣脫亡陽氣脫亡陽大汗，質(zhì)稀而冷，舌淡而潤，脈微欲大汗，質(zhì)稀而冷，舌淡而潤，脈微欲 脫，兼面色蒼白，四肢厥冷，精神萎糜，氣息脫，兼面色蒼白，四肢厥冷，精神萎糜，氣息 微弱微弱參附龍牡湯或四

9、逆湯參附龍牡湯或四逆湯 18 4.戰(zhàn)汗：邪氣流連氣分，氣分之邪既未外解，戰(zhàn)汗：邪氣流連氣分，氣分之邪既未外解， 又未傳營，見高熱稽留不退，但惡熱不惡寒，又未傳營，見高熱稽留不退，但惡熱不惡寒， 口渴，小便赤，苔黃，脈洪大?？诳剩”愠?，苔黃，脈洪大。 （1）特征：突然寒從背起，全身戰(zhàn)慄，伴有四肢發(fā)）特征：突然寒從背起，全身戰(zhàn)慄，伴有四肢發(fā) 冷，爪甲青紫，脈象虛軟有根，繼之熱高而遍體冷，爪甲青紫，脈象虛軟有根，繼之熱高而遍體 汗出。汗出。 （2）機理：病邪逗留氣分，邪甚而正虛不甚，正）機理：病邪逗留氣分，邪甚而正虛不甚，正 邪邪 相持。相持。 19 （3）戰(zhàn)汗后轉(zhuǎn)歸：）戰(zhàn)汗后轉(zhuǎn)歸： 順證順證戰(zhàn)而

10、汗出熱退，脈靜身涼戰(zhàn)而汗出熱退，脈靜身涼正能勝邪正能勝邪 逆證逆證戰(zhàn)而不汗，或得汗后身熱不退，煩躁不戰(zhàn)而不汗，或得汗后身熱不退，煩躁不 安，脈躁疾安，脈躁疾 亡陽虛脫亡陽虛脫戰(zhàn)而能汗，正氣也亡。戰(zhàn)而能汗，正氣也亡。 20 （4）戰(zhàn)汗的護(hù)理與治療：）戰(zhàn)汗的護(hù)理與治療： 戰(zhàn)汗欲作之際戰(zhàn)汗欲作之際 “法當(dāng)益胃法當(dāng)益胃” 汗出后熱退，脈靜身涼，蜷臥不語汗出后熱退，脈靜身涼，蜷臥不語 汗后見身熱顴紅、口干咽燥，神倦脈虛汗后見身熱顴紅、口干咽燥，神倦脈虛 汗后熱不退，反見牙關(guān)緊閉，四肢抽搐汗后熱不退，反見牙關(guān)緊閉，四肢抽搐 汗后口開目閉，四肢厥冷，甚則手撒尿汗后口開目閉，四肢厥冷，甚則手撒尿 遺，大汗淋漓

11、，脈微遺，大汗淋漓，脈微 21 （三）神志異常：（三）神志異常： 1.基本特征：意識喪失或神志障礙，語無倫基本特征：意識喪失或神志障礙，語無倫 次，嚴(yán)重者可見昏睡不語，形同僵尸次，嚴(yán)重者可見昏睡不語，形同僵尸 22 2.主要類型：主要類型： （1）神昏譫語：神志昏迷，胡言亂）神昏譫語：神志昏迷，胡言亂 語，意識障礙。語，意識障礙。 （2）煩躁不安：心中煩亂，坐臥不）煩躁不安：心中煩亂，坐臥不 安，但其神志尚清。安，但其神志尚清。 （3）神情呆頓：表情淡漠，反應(yīng)遲）神情呆頓：表情淡漠，反應(yīng)遲 頓，常伴有身熱不揚，胸悶嘔惡。頓，常伴有身熱不揚，胸悶嘔惡。 23 （4）神志昏蒙：表現(xiàn)為意識模糊，）神

12、志昏蒙：表現(xiàn)為意識模糊， 時明時時明時 昧，似睡非睡，似醒非醒，時有譫語。昧，似睡非睡，似醒非醒，時有譫語。 （5）昏憒不語：表現(xiàn)為意識完全喪失，昏迷）昏憒不語：表現(xiàn)為意識完全喪失，昏迷 不語，甚則狀如僵尸不語，甚則狀如僵尸 （6）神志如狂：表現(xiàn)為昏譫狂亂，煩躁不）神志如狂：表現(xiàn)為昏譫狂亂，煩躁不 安安. 24 3.臨床辨證：（鑒別）臨床辨證：（鑒別） （1）胃熱乘心（病在氣分）胃熱乘心（病在氣分） 證：神昏譫語，以午后較甚，語無倫次，煩躁妄證：神昏譫語，以午后較甚，語無倫次，煩躁妄 見，語聲有力，伴五大一黃癥或陽明腑實證。見，語聲有力，伴五大一黃癥或陽明腑實證。 病機：氣分熱熾，內(nèi)擾神明、病

13、機：氣分熱熾，內(nèi)擾神明、 治法：清泄氣熱以醒神治法：清泄氣熱以醒神 方：白虎湯或承氣湯合紫雪丹；腑實者可用牛黃承方：白虎湯或承氣湯合紫雪丹；腑實者可用牛黃承 氣湯氣湯 25 （2）邪入營血分：）邪入營血分： 證：身熱夜甚，煩躁不寐，神志不清，時有譫證：身熱夜甚，煩躁不寐，神志不清，時有譫 語，或有出血證，舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)。語，或有出血證，舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)。 病機：邪熱進(jìn)入營血，擾亂心神病機：邪熱進(jìn)入營血，擾亂心神 治法：清營透熱醒神；偏血分則清熱涼血解毒治法：清營透熱醒神；偏血分則清熱涼血解毒 方：清營湯送服三寶；或犀角地黃湯合三寶方：清營湯送服三寶；或犀角地黃湯合三寶 26 （3）邪陷心包：

14、）邪陷心包： 證：神昏譫語或昏憒不語，高熱，肢厥，痰壅證：神昏譫語或昏憒不語，高熱，肢厥，痰壅 氣粗，舌謇，舌純絳鮮澤。氣粗，舌謇，舌純絳鮮澤。 病機：熱陷心包，煉液成痰，痰熱內(nèi)阻心竅病機：熱陷心包，煉液成痰，痰熱內(nèi)阻心竅 治法：清心開竅醒神治法：清心開竅醒神 方：清宮湯合三寶方：清宮湯合三寶 27 （4）濕熱痰濁蒙蔽心包）濕熱痰濁蒙蔽心包 證：神志昏蒙，時明時昧，呼之能應(yīng)，但回答遲緩而證：神志昏蒙，時明時昧，呼之能應(yīng)，但回答遲緩而 不準(zhǔn)確，時有譫語，伴身熱不揚，胸悶脘痞，痰不準(zhǔn)確，時有譫語，伴身熱不揚，胸悶脘痞，痰 聲漉漉，苔黃白厚膩，脈濡滑而數(shù)。聲漉漉，苔黃白厚膩，脈濡滑而數(shù)。 病機：濕熱

15、釀痰，蒙蔽心包病機：濕熱釀痰，蒙蔽心包 治法：清熱化濕，豁痰開竅以醒神治法：清熱化濕，豁痰開竅以醒神 方：菖蒲郁金湯加減方：菖蒲郁金湯加減 熱偏重?zé)崞睾现翆毜?；合至寶丹?濕偏重濕偏重合蘇合香丸合蘇合香丸 28 （5）瘀血攻心）瘀血攻心 證：情緒緊張，恐懼，夜間譫語，甚則如狂，發(fā)狂，證：情緒緊張，恐懼，夜間譫語，甚則如狂，發(fā)狂， 伴寒熱如瘧，胸脅或少腹?jié)M痛，小便自利，大便伴寒熱如瘧，胸脅或少腹?jié)M痛，小便自利，大便 色黑或經(jīng)血黑而有瘀塊，舌絳色暗，苔垢膩。色黑或經(jīng)血黑而有瘀塊，舌絳色暗，苔垢膩。 病機：熱與血結(jié)，瘀熱相博，擾亂神明病機：熱與血結(jié)，瘀熱相博，擾亂神明 治法：泄熱逐瘀以醒神治法：泄

16、熱逐瘀以醒神 方：桃仁承氣湯或抵擋湯方：桃仁承氣湯或抵擋湯 29 (6)虛證昏譫虛證昏譫: 證：舌強，昏譫，汗出不止，心中震震，神倦證：舌強，昏譫，汗出不止，心中震震，神倦 耳聾，語聲低弱。耳聾，語聲低弱。 病機：少陰陰竭陽脫，心失所養(yǎng)，神無所主病機：少陰陰竭陽脫，心失所養(yǎng)，神無所主 治法：滋填真陰，潛鎮(zhèn)固脫治法：滋填真陰，潛鎮(zhèn)固脫 方：救逆湯加味（炙甘草、方：救逆湯加味（炙甘草、 干地黃、干地黃、 生白芍、生白芍、 麥麥 冬、冬、 阿膠、阿膠、 生龍骨、生龍骨、 生牡蠣）生牡蠣） (溫病條辨溫病條辨) 30 （四）痙厥（四）痙厥 痙痙指肢體抽搐，牙關(guān)緊閉，甚則角弓反張指肢體抽搐，牙關(guān)緊閉，甚

17、則角弓反張 厥厥指四肢厥冷；一指突然昏厥不識人指四肢厥冷；一指突然昏厥不識人,甚則木僵甚則木僵 如尸如尸 31 1.實風(fēng)內(nèi)動：實風(fēng)內(nèi)動： （1）基本特征：抽搐來勢急劇，頻繁有力，牙）基本特征：抽搐來勢急劇，頻繁有力，牙 關(guān)緊閉，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，關(guān)緊閉，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視， 肢冷昏譫，脈多洪數(shù)或弦數(shù)有力，舌紅或絳。肢冷昏譫，脈多洪數(shù)或弦數(shù)有力，舌紅或絳。 （2）基本病理：）基本病理： 痙痙在內(nèi)不外厥陰風(fēng)動，在外不出在內(nèi)不外厥陰風(fēng)動，在外不出 傷及筋膜傷及筋膜 厥厥總不出氣血逆亂，陰陽失調(diào)總不出氣血逆亂，陰陽失調(diào) 32 （3）臨床辨證：）臨床辨證： 陽明熱盛動風(fēng)：陽

18、明熱盛動風(fēng)： 癥：高熱汗出，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈弦數(shù)癥：高熱汗出，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈弦數(shù) 有力有力,或潮熱便秘，腹脹滿痛拒按，苔燥起芒剌，或潮熱便秘，腹脹滿痛拒按，苔燥起芒剌， 脈沉實有力兼動風(fēng)癥脈沉實有力兼動風(fēng)癥 病機：陽明無形熱熾或有形熱結(jié)，淫熱于肝，引動肝病機：陽明無形熱熾或有形熱結(jié)，淫熱于肝，引動肝 風(fēng)風(fēng) 治法：清熱、泄熱佐以涼肝息風(fēng)治法：清熱、泄熱佐以涼肝息風(fēng) 方：白虎湯或承氣湯加羚角、勾藤方：白虎湯或承氣湯加羚角、勾藤 33 心營熱盛動風(fēng)：心營熱盛動風(fēng)： 癥：身熱夜甚、心煩躁擾，時有昏譫，或灼熱癥：身熱夜甚、心煩躁擾，時有昏譫，或灼熱 肢厥肢厥,神昏舌謇，舌紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)兼

19、動神昏舌謇，舌紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)兼動 風(fēng)癥。風(fēng)癥。 病機：熱入營分，灼傷營陰，肝脈失養(yǎng)，引動肝風(fēng)；病機：熱入營分，灼傷營陰，肝脈失養(yǎng)，引動肝風(fēng)； 或熱閉心包，瘀阻脈絡(luò)，陽不外達(dá)而肢厥動風(fēng)或熱閉心包，瘀阻脈絡(luò)，陽不外達(dá)而肢厥動風(fēng) 治法：清營透熱或清心開竅，佐以涼肝息風(fēng)治法：清營透熱或清心開竅，佐以涼肝息風(fēng) 方：清營湯或清宮湯加羚角、勾藤、丹皮方：清營湯或清宮湯加羚角、勾藤、丹皮 34 血熱動風(fēng)：血熱動風(fēng)： 癥：高熱神昏，躁擾狂亂，頭暈脹痛或掣痛，癥：高熱神昏，躁擾狂亂，頭暈脹痛或掣痛， 舌絳，脈弦數(shù)有力，兼動風(fēng)癥舌絳，脈弦數(shù)有力，兼動風(fēng)癥 病機：邪入血分，血熱熾盛，引動肝風(fēng)病機：邪入血分，血熱熾盛

20、，引動肝風(fēng) 治法：清熱涼肝，熄風(fēng)止痙治法：清熱涼肝，熄風(fēng)止痙 方：羚角勾藤湯加地龍、僵蠶或合紫雪丹方：羚角勾藤湯加地龍、僵蠶或合紫雪丹 35 2.虛風(fēng)內(nèi)動：虛風(fēng)內(nèi)動： （1）基本特征：手足蠕動或瘛疭，口角顫動，心中憺）基本特征：手足蠕動或瘛疭，口角顫動，心中憺 憺大動，抽搐勢緩，虛軟無力，強按之可暫止。憺大動，抽搐勢緩，虛軟無力，強按之可暫止。 （2）常見癥狀：低熱，顴紅，口干舌燥，形體消瘦）常見癥狀：低熱，顴紅，口干舌燥，形體消瘦, 盜汗，神倦欲眠，耳聾失語，舌光紅少苔，脈盜汗，神倦欲眠，耳聾失語，舌光紅少苔，脈 虛細(xì)帶數(shù)，伴動風(fēng)癥。虛細(xì)帶數(shù)，伴動風(fēng)癥。 （3）基本病理：熱灼真陰，水不涵木，

21、筋）基本病理：熱灼真陰，水不涵木，筋 失濡養(yǎng)失濡養(yǎng) （4）治法：滋填真陰，潛陽熄風(fēng)）治法：滋填真陰，潛陽熄風(fēng) （5）方：二甲復(fù)脈湯，或三甲復(fù)脈湯，或大定風(fēng)珠）方：二甲復(fù)脈湯，或三甲復(fù)脈湯，或大定風(fēng)珠 36 鑒別鑒別 實風(fēng)實風(fēng)虛風(fēng)虛風(fēng) 病機病機熱極生風(fēng)熱極生風(fēng)水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動 主主 要要 脈脈 癥癥 抽搐抽搐劇烈有力劇烈有力較不劇烈，無力較不劇烈，無力 熱象熱象壯熱（高熱）壯熱（高熱）熱不甚（多為低熱）熱不甚（多為低熱） 脈象脈象弦數(shù)有力弦數(shù)有力弦數(shù)，重按無力，尺部弦數(shù)，重按無力，尺部 不至不至 舌舌舌紅，苔黃或焦黃舌紅，苔黃或焦黃舌干絳無苔舌干絳無苔 37 濕熱類溫病亦可出

22、現(xiàn)動風(fēng)證濕熱類溫病亦可出現(xiàn)動風(fēng)證 其特點：除實風(fēng)內(nèi)動的基本特征外，尚有神識昏蒙，其特點：除實風(fēng)內(nèi)動的基本特征外，尚有神識昏蒙， 舌苔白膩或黃膩，脈濡等癥。舌苔白膩或黃膩，脈濡等癥。 病機病機:濕熱內(nèi)蘊，滯于筋脈，氣血不達(dá)，筋脈失養(yǎng)濕熱內(nèi)蘊，滯于筋脈，氣血不達(dá)，筋脈失養(yǎng) 治法：祛濕清熱，通絡(luò)熄風(fēng)治法：祛濕清熱，通絡(luò)熄風(fēng) 藥用：鮮地龍、威靈仙、秦艽、滑石、蒼耳子、絲藥用：鮮地龍、威靈仙、秦艽、滑石、蒼耳子、絲 瓜藤、海風(fēng)藤等。瓜藤、海風(fēng)藤等。 注意：本證不可與溫?zé)岵〉膭语L(fēng)證混治。注意：本證不可與溫?zé)岵〉膭语L(fēng)證混治。 38 三三.辨舌辨舌 概說：概說： （一）舌的生理（一）舌的生理 39 1.舌與臟

23、腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系：舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系： 手少陰心系舌本手少陰心系舌本“舌為心之苗舌為心之苗” “心開竅于舌心開竅于舌” 舌舌 足少陰腎挾舌本，其經(jīng)脈亦經(jīng)過舌足少陰腎挾舌本，其經(jīng)脈亦經(jīng)過舌 舌為臟腑的外候器官舌為臟腑的外候器官 臟腑病變往往反映于舌臟腑病變往往反映于舌 足厥陰肝絡(luò)舌本足厥陰肝絡(luò)舌本 足太陰脾連舌下，舌為脾之外候足太陰脾連舌下，舌為脾之外候 2.舌苔為胃氣的蒸化而成（蒸化脾濕，或臟腑之氣外達(dá)或邪氣上升）舌苔為胃氣的蒸化而成（蒸化脾濕，或臟腑之氣外達(dá)或邪氣上升） 3.舌的劃分：舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽。舌的劃分：舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽。 40 （

24、二）辨舌的臨床意義：（二）辨舌的臨床意義： 1.可區(qū)分病邪的性質(zhì)可區(qū)分病邪的性質(zhì) 2.可辨別病位的所在可辨別病位的所在 3.可判斷津液的存亡可判斷津液的存亡 4.可判斷病情的輕重可判斷病情的輕重 41 （三）掌握要點：（三）掌握要點： 1.辨舌的苔、質(zhì)、體辨舌的苔、質(zhì)、體 （1）辨舌苔要注意苔色、苔象）辨舌苔要注意苔色、苔象 （2）辨舌質(zhì)注意質(zhì)色、質(zhì)象）辨舌質(zhì)注意質(zhì)色、質(zhì)象 （3）辨舌體注意體形的變化）辨舌體注意體形的變化 2.辨舌時注意舌上臟腑的分布辨舌時注意舌上臟腑的分布 42 3.了解舌的苔、質(zhì)、體變化的機理了解舌的苔、質(zhì)、體變化的機理 （1）舌苔是邪熱經(jīng)胃氣的薰蒸而在舌上的表現(xiàn)）舌苔是

25、邪熱經(jīng)胃氣的薰蒸而在舌上的表現(xiàn) （2）質(zhì)、體的變化是內(nèi)臟病變的反映）質(zhì)、體的變化是內(nèi)臟病變的反映 （3）苔多為衛(wèi)、氣分的病變反映）苔多為衛(wèi)、氣分的病變反映 （4）舌質(zhì)的變化是營血分病變的反映）舌質(zhì)的變化是營血分病變的反映 （5）苔、質(zhì)均有變化是衛(wèi)氣、營血兩方面）苔、質(zhì)均有變化是衛(wèi)氣、營血兩方面 的病變的病變 （6）舌體的變化是氣、營、血病變的反映）舌體的變化是氣、營、血病變的反映 43 （四）辨舌苔：（四）辨舌苔： 1.白苔：薄白白苔：薄白主表；厚白主表；厚白主里；主里； 苔潤苔潤津未傷；苔燥津未傷；苔燥津已傷津已傷 欠潤，舌邊尖紅欠潤，舌邊尖紅風(fēng)熱犯表，邪在衛(wèi)分風(fēng)熱犯表，邪在衛(wèi)分 薄白薄白

26、而干，舌邊尖紅而干，舌邊尖紅風(fēng)熱表邪未解，肺中津液風(fēng)熱表邪未解，肺中津液 受傷受傷辛涼加甘涼生津之品辛涼加甘涼生津之品 44 粘膩粘膩濕熱之邪，內(nèi)阻氣分濕熱之邪，內(nèi)阻氣分伴吐濁厚涎沬伴吐濁厚涎沬芳香化濕醒脾芳香化濕醒脾 以甘寒之品潤其津以甘寒之品潤其津 干燥干燥脾濕未化，胃津已傷脾濕未化，胃津已傷 不可過潤或過燥不可過潤或過燥 津還后繼用化濕之品津還后繼用化濕之品 而膩，舌質(zhì)紅絳而膩，舌質(zhì)紅絳氣分有濕，營分有熱（濕遏熱伏）氣分有濕，營分有熱（濕遏熱伏）辛開苦降，辛開苦降， 透熱轉(zhuǎn)氣透熱轉(zhuǎn)氣 厚白厚白 膩滑如積粉，質(zhì)紫絳膩滑如積粉，質(zhì)紫絳濕熱穢濁之邪郁閉濕熱穢濁之邪郁閉邪居募原邪居募原達(dá)原飲達(dá)原

27、飲 苔如堿狀苔如堿狀胃中宿滯夾穢濁交結(jié)胃中宿滯夾穢濁交結(jié)宜開泄宜開泄 苔如白砂（如砂皮）苔如白砂（如砂皮）胃熱熾盛攻下并佐甘涼救津之品胃熱熾盛攻下并佐甘涼救津之品 白霉苔白霉苔胃氣困敗，腎氣亦竭胃氣困敗，腎氣亦竭多見于溫毒、伏暑、濕溫、痢疾等多見于溫毒、伏暑、濕溫、痢疾等 45 2.黃苔：黃苔主里，候氣分病變黃苔：黃苔主里，候氣分病變 （1）薄黃不燥）薄黃不燥邪熱初入氣分，津液未傷或邪熱初入氣分，津液未傷或 傷之不甚傷之不甚 氣熱熾盛，津液已傷氣熱熾盛，津液已傷 （2）薄黃干燥）薄黃干燥 邪熱漸解，胃津未復(fù)邪熱漸解，胃津未復(fù) 46 邪熱傳氣，表邪未盡邪熱傳氣，表邪未盡 黃苔稍帶白或黃白相兼黃苔

28、稍帶白或黃白相兼 濕熱邪郁衛(wèi)氣濕熱邪郁衛(wèi)氣 苔老黃，焦燥起剌，舌中有裂紋苔老黃，焦燥起剌，舌中有裂紋熱結(jié)胃熱結(jié)胃 腑，津液已傷腑，津液已傷 苔黃厚膩或黃濁不燥苔黃厚膩或黃濁不燥濕熱內(nèi)蘊，穢濁薰?jié)駸醿?nèi)蘊，穢濁薰 蒸蒸 47 3.灰苔：由黃轉(zhuǎn)黑的過程中出現(xiàn)灰苔灰苔：由黃轉(zhuǎn)黑的過程中出現(xiàn)灰苔 陽明腑實陽明腑實咸寒攻下咸寒攻下 （1）灰而干燥）灰而干燥 陰液大傷陰液大傷甘寒滋養(yǎng)甘寒滋養(yǎng) （2）灰而粘膩）灰而粘膩濕痰內(nèi)阻濕痰內(nèi)阻辛開芳化，佐辛開芳化，佐 以溫化痰濕以溫化痰濕 （3）灰而滑膩）灰而滑膩常見形寒肢冷，脈細(xì)吐利常見形寒肢冷，脈細(xì)吐利 陽虛陰寒內(nèi)盛陽虛陰寒內(nèi)盛 48 4.黑苔：黑苔： （1）黑而

29、焦燥起剌，質(zhì)地堅斂蒼老）黑而焦燥起剌，質(zhì)地堅斂蒼老既有胃既有胃 家實，又有腎水虧干（土燥克水）家實，又有腎水虧干（土燥克水） （2）黑而焦枯干燥，舌絳）黑而焦枯干燥，舌絳邪熱深入下焦，邪熱深入下焦， 真陰欲竭真陰欲竭 （3）黑而潤）黑而潤夾有痰濕夾有痰濕素體胸膈有痰飲素體胸膈有痰飲 伴發(fā)熱、胸悶、口不渴或喜熱飲伴發(fā)熱、胸悶、口不渴或喜熱飲 （4）苔干黑，質(zhì)淡白無華）苔干黑，質(zhì)淡白無華濕熱化燥，灼傷濕熱化燥，灼傷 血絡(luò)（便血），陽氣受損（血傷氣脫）血絡(luò)（便血），陽氣受損（血傷氣脫） 49 （五）辨舌質(zhì)：（五）辨舌質(zhì)： 紅舌：比正常舌更進(jìn)一層，多為氣分熱盛紅舌：比正常舌更進(jìn)一層，多為氣分熱盛 （1

30、）舌尖紅起剌）舌尖紅起剌心火上炎心火上炎伴心煩不寐，口舌糜爛伴心煩不寐，口舌糜爛 （2）舌紅有人字裂縫或舌上生紅點）舌紅有人字裂縫或舌上生紅點心營熱毒極盛心營熱毒極盛 （3）舌質(zhì)光紅柔嫩（望之似潮，捫之干燥無津）舌質(zhì)光紅柔嫩（望之似潮，捫之干燥無津） 邪邪 熱剛退，津液未復(fù)熱剛退，津液未復(fù) （4）舌淡紅而干，其色不榮）舌淡紅而干，其色不榮心脾氣血不足，心脾氣血不足， 氣虛不能化津氣虛不能化津胃津不足胃津不足 50 2.絳舌：（深紅舌）絳舌：（深紅舌） （1）絳兼黃白苔）絳兼黃白苔病邪已入營分，氣分之邪病邪已入營分，氣分之邪 未盡未盡 （2）舌絳苔粘膩或霉醬）舌絳苔粘膩或霉醬熱在營血，夾有痰熱在

31、營血，夾有痰 濕穢濁濕穢濁 心營熱盛，熱灼營陰心營熱盛，熱灼營陰 （3）純絳鮮澤無苔）純絳鮮澤無苔 熱入心包熱入心包 51 （4）絳而干燥）絳而干燥火邪劫灼營血，營陰大傷火邪劫灼營血，營陰大傷 （5）絳而光亮如鏡）絳而光亮如鏡胃陰消亡胃陰消亡 （6）絳而不鮮，干枯而萎）絳而不鮮，干枯而萎腎陰枯涸腎陰枯涸 52 3.紫舌：紫舌： （1）焦紫起剌，狀若楊梅）焦紫起剌，狀若楊梅血分熱毒極盛血分熱毒極盛 （2）紫晦而干，如豬肝色）紫晦而干，如豬肝色肝腎陰虧，臟肝腎陰虧，臟 色色 外露外露 （3）紫而瘀暗，捫之潮潤）紫而瘀暗，捫之潮潤內(nèi)有瘀血內(nèi)有瘀血 素有瘀血復(fù)感溫病素有瘀血復(fù)感溫病 （4）淡紫而青滑）

32、淡紫而青滑虛寒證虛寒證伴肢冷、惡伴肢冷、惡 寒、脈微等寒、脈微等 53 （六）辨舌形：（六）辨舌形： 熱閉心包熱閉心包 1.舌體強謇舌體強謇筋脈不利筋脈不利氣液兩竭，筋脈失養(yǎng)氣液兩竭，筋脈失養(yǎng) 風(fēng)痰內(nèi)阻風(fēng)痰內(nèi)阻 2.舌體短縮舌體短縮痰濁內(nèi)阻，內(nèi)風(fēng)擾動痰濁內(nèi)阻，內(nèi)風(fēng)擾動 3.舌卷囊縮舌卷囊縮病入厥陰，內(nèi)風(fēng)鴟張病入厥陰，內(nèi)風(fēng)鴟張 54 肝腎陰竭肝腎陰竭舌質(zhì)紫絳舌質(zhì)紫絳 4.舌體萎軟，伸縮無力舌體萎軟，伸縮無力 氣血虛極氣血虛極舌質(zhì)淡白舌質(zhì)淡白 5.舌體歪斜、顫動舌體歪斜、顫動肝風(fēng)發(fā)痙肝風(fēng)發(fā)痙 6.舌體脹大舌體脹大濕熱蘊毒上泛濕熱蘊毒上泛 55 四四.辨斑疹、白辨斑疹、白培培 （一）辨斑疹：（一）辨

33、斑疹： 1.斑疹的形態(tài)和分布：斑疹的形態(tài)和分布： 斑斑點大成片，平攤在皮膚之上，視之有形，撫之點大成片，平攤在皮膚之上，視之有形，撫之 不礙手，壓之不褪色，斑退后無皮屑脫落。不礙手，壓之不褪色，斑退后無皮屑脫落。 多起于胸腹，繼之四肢。多起于胸腹，繼之四肢。 疹疹為散在性的瑣碎小粒，形如粟米，高出于皮膚為散在性的瑣碎小粒，形如粟米，高出于皮膚 之上，撫之礙手，壓之褪色，疹退后有皮屑脫之上，撫之礙手，壓之褪色，疹退后有皮屑脫 落。多先見于耳后，發(fā)際，頭面部，繼之胸腹落。多先見于耳后，發(fā)際，頭面部，繼之胸腹 四肢四肢. 56 2.斑疹的成因和病機：斑疹的成因和病機： （1）斑的成因：）斑的成因：

34、溫病失于汗下，導(dǎo)致熱毒內(nèi)攻胃腑，胃熱灼傷血溫病失于汗下，導(dǎo)致熱毒內(nèi)攻胃腑，胃熱灼傷血 絡(luò)，外發(fā)肌膚絡(luò)，外發(fā)肌膚 溫病誤用熱藥，傷陰燥血，邪熱深入，燔灼營血溫病誤用熱藥，傷陰燥血，邪熱深入，燔灼營血, 發(fā)于肌膚發(fā)于肌膚 血分伏熱，外達(dá)氣分，血隨熱出，外透于肌膚血分伏熱，外達(dá)氣分，血隨熱出，外透于肌膚 （2）斑的病機：）斑的病機： 陽明胃熱，侵入營血，血逼于外，從肌膚外發(fā)陽明胃熱，侵入營血，血逼于外，從肌膚外發(fā) （屬氣血兩燔）（屬氣血兩燔） 57 （3）疹的成因：）疹的成因： “疹由肺受風(fēng)溫而出疹由肺受風(fēng)溫而出”“”“疹子悉屬風(fēng)熱疹子悉屬風(fēng)熱” 疹是由于風(fēng)熱之邪所致疹是由于風(fēng)熱之邪所致 （4）疹的

35、病機：）疹的病機： 風(fēng)熱郁于肺，內(nèi)閉營分，郁于血絡(luò)，外發(fā)風(fēng)熱郁于肺，內(nèi)閉營分，郁于血絡(luò)，外發(fā) 于肌表而成。于肌表而成。 58 3.斑疹的臨床意義和診斷要點：斑疹的臨床意義和診斷要點： “斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出宜神情清爽，斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出宜神情清爽， 為外解里和之意為外解里和之意”（葉氏（葉氏外感溫?zé)崞飧袦責(zé)崞?9條）條） 葉氏說斑疹葉氏說斑疹“宜見而不宜多見宜見而不宜多見”（外感溫病外感溫病 篇篇27條）條） 59 （1）辨色澤：（紅、黑）辨色澤：（紅、黑） 紅活榮潤紅活榮潤熱毒較輕淺熱毒較輕淺 紅赤紅赤 紅赤妖艷如姻脂紅赤妖艷如姻脂熱毒熾盛熱毒熾盛 紅而色晦滯不榮紅而色晦滯不

36、榮熱盛傷津，血枯熱盛傷津，血枯 液脫液脫 60 點大點大屬胃熱盛屬胃熱盛 紫色紫色多為火毒盛多為火毒盛 點小點小屬心包熱甚屬心包熱甚 黑而光亮或隱隱發(fā)黑，黑而光亮或隱隱發(fā)黑， 四旁色赤四旁色赤正氣尚充正氣尚充 黑色黑色邪熱熾盛之危候邪熱熾盛之危候 黑如煤煙，其色晦暗，初黑如煤煙，其色晦暗，初 起即斑色黑起即斑色黑營陰耗盡營陰耗盡 （難治）（難治） 61 （2）辨形態(tài)：（松活與緊束）辨形態(tài)：（松活與緊束） 松浮如灑在皮面松浮如灑在皮面病情預(yù)后良好，即使色為紫色亦病情預(yù)后良好，即使色為紫色亦 預(yù)后好。預(yù)后好。 緊束有根緊束有根熱毒錮結(jié)熱毒錮結(jié)預(yù)后差預(yù)后差 夾斑帶疹夾斑帶疹臨床上少見，理論上講是肺胃

37、皆有熱。臨床上少見，理論上講是肺胃皆有熱。 余師愚說余師愚說“余斷生死，則又不在斑之大小紫黑，總以余斷生死，則又不在斑之大小紫黑，總以 其形之松浮緊束為憑耳其形之松浮緊束為憑耳”。 62 （3）辨分布：）辨分布： 稀疏，均勻，界限清楚，色朗潤紅活稀疏，均勻，界限清楚，色朗潤紅活熱毒熱毒 輕淺輕淺順證順證 稠密如餅，融合成片，色深而晦稠密如餅，融合成片，色深而晦熱毒深重，熱毒深重， 痼結(jié)難解痼結(jié)難解逆候逆候 63 （4）辨轉(zhuǎn)歸：）辨轉(zhuǎn)歸： 斑疹透后斑疹透后身熱漸退，神志清，精神爽，身熱漸退，神志清，精神爽， 脈靜身涼脈靜身涼正勝邪退，外解里和正勝邪退，外解里和順順 出而不齊，乍出乍沒，稠密緊束出

38、而不齊，乍出乍沒，稠密緊束高熱煩高熱煩 躁，神昏譫語躁，神昏譫語正不勝邪，邪氣內(nèi)閉正不勝邪，邪氣內(nèi)閉逆逆 64 熱毒內(nèi)閉熱毒內(nèi)閉 胃陰消亡胃陰消亡伴舌光亮如鏡伴舌光亮如鏡 斑疹出，身熱不退斑疹出，身熱不退 腎水虧虛腎水虧虛低熱，顴紅，低熱，顴紅， 舌絳干，枯萎不榮舌絳干，枯萎不榮 胃家實胃家實 65 4.斑疹的治則和治禁：斑疹的治則和治禁： （1）治則：它的治則是）治則：它的治則是“斑宜清化，勿宜提透；斑宜清化，勿宜提透； 疹宜透發(fā)，勿宜補氣疹宜透發(fā)，勿宜補氣”。 治法：治法： 斑斑為陽明熱毒為陽明熱毒清熱涼血，解毒化斑清熱涼血，解毒化斑 化斑湯化斑湯 疹疹為太陰風(fēng)熱為太陰風(fēng)熱宣肺達(dá)邪，清營透

39、疹宣肺達(dá)邪，清營透疹 銀翹散去豆豉加生地、玄參、大青葉、丹銀翹散去豆豉加生地、玄參、大青葉、丹 皮皮 66 變證治法：變證治法： 熱毒內(nèi)閉熱毒內(nèi)閉清營化斑清營化斑清營湯加丹皮、清營湯加丹皮、 大青葉、牛蒡子、紫草大青葉、牛蒡子、紫草 胃津不足胃津不足甘寒益胃甘寒益胃沙參麥冬湯、益胃湯沙參麥冬湯、益胃湯 斑出熱不退斑出熱不退 腎水虧虛腎水虧虛咸寒滋腎咸寒滋腎加減復(fù)脈湯加減復(fù)脈湯 陽明腑實陽明腑實化斑兼攻下化斑兼攻下化斑湯加大黃、芒化斑湯加大黃、芒 硝硝 67 疹出不暢，熱退無汗疹出不暢，熱退無汗表邪郁閉不透表邪郁閉不透辛涼辛涼 透表加蟬衣、牛蒡子（并以芫荽子煎水外洗）透表加蟬衣、牛蒡子（并以芫荽

40、子煎水外洗） 疹疹疹出稠密，壯熱不退，舌紅苔黃，便秘疹出稠密，壯熱不退，舌紅苔黃，便秘陽明陽明 腑實腑實清熱通下清熱通下承氣類方承氣類方 疹紫赤，稠密成片，身灼熱，煩躁疹紫赤，稠密成片，身灼熱，煩躁熱入營熱入營 血血化斑湯或犀角地黃湯化斑湯或犀角地黃湯 68 （2）治禁：吳鞠通指出）治禁：吳鞠通指出“斑疹，用升提，則衄，斑疹，用升提，則衄， 或厥，或嗆咳，或昏痙，用壅補則瞀亂或厥，或嗆咳，或昏痙，用壅補則瞀亂”。 （溫病條辨溫病條辨中中23） 忌辛溫：辛溫發(fā)散忌辛溫：辛溫發(fā)散其性較燥其性較燥易傷陰動血易傷陰動血 吳氏說：吳氏說：“若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)而移于血，豈若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)而移

41、于血，豈 非自造斑疹乎非自造斑疹乎” 69 忌升提：升、柴輩忌升提：升、柴輩辛燥上行辛燥上行邪熱隨氣血上行邪熱隨氣血上行 血迫上涌血迫上涌則衄則衄 陽升太過，陰陽離決陽升太過，陰陽離決昏厥，四肢不溫昏厥，四肢不溫 邪熱迫肺邪熱迫肺嗆咳嗆咳 邪熱上閉于心邪熱上閉于心神昏抽搐神昏抽搐 70 忌壅補：甘溫滋膩之品忌壅補：甘溫滋膩之品助熱閉邪助熱閉邪內(nèi)陷心包內(nèi)陷心包 神志昏亂神志昏亂 吳氏說：吳氏說：“至若壅補，使邪無出路，絡(luò)道比經(jīng)道最細(xì)，至若壅補，使邪無出路，絡(luò)道比經(jīng)道最細(xì)， 諸瘡?fù)窗W，皆屬于心，即不得外出，其勢返歸之于心，諸瘡?fù)窗W，皆屬于心，即不得外出，其勢返歸之于心， 不瞀亂得乎不瞀亂得乎？”（

42、溫病條辨溫病條辨中中23自注）自注） 不得早用涼泄，更忌大泄：不得早用涼泄，更忌大泄： 早用涼泄早用涼泄邪熱涼伏于里邪熱涼伏于里斑疹不透，中氣受傷斑疹不透，中氣受傷 邪熱內(nèi)陷邪熱內(nèi)陷難治難治 若見腑實，則輕泄之，得通則已，切莫大泄。若見腑實，則輕泄之，得通則已，切莫大泄。 71 （二）辨白（二）辨白培培 1.形態(tài)和分布：形態(tài)和分布： 形態(tài)：為透明或半透明呈圓錐狀，表面隆起，內(nèi)有漿形態(tài)：為透明或半透明呈圓錐狀，表面隆起，內(nèi)有漿 液的小水泡，既似粟米，又類珍珠。視之有液的小水泡，既似粟米，又類珍珠。視之有 形，撫之礙手，微有搔癢，褪后有皮屑脫落，形，撫之礙手，微有搔癢，褪后有皮屑脫落， 無色素沉著。無色素沉著。 分布：多見于頸項胸腹和背部，頭面四肢少見，一般分布：多見于頸項胸腹和背部，頭面四肢少見，一般 數(shù)量不多，但偶見大片的出現(xiàn)。數(shù)量不多，但偶見大片的出現(xiàn)。 72 2.成因：成因： （1）氣分濕熱失于清化，濕阻氣機，氣不化濕，）氣分濕熱失于清化，濕阻氣機，氣不化濕， 濕熱之邪無出路而薰蒸于肌膚，