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1、中級注冊安全工程師考試密押資料安全生產(chǎn)事故案例分析模擬104中級注冊安全工程師考試密押資料安全生產(chǎn)事故案例分析模擬104安全生產(chǎn)事故案例分析模擬104(一)某化工廠位于某市北郊,西距廠生活區(qū)約500 m,廠區(qū)東面為山坡地,北鄰一村,西鄰排洪溝,南面為農(nóng)田。其主要產(chǎn)品為羧基丁苯膠乳。生產(chǎn)工藝流程為:從原料罐區(qū)來的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分別通過管道進入聚合釜,生產(chǎn)原料及添加劑在皂液槽內(nèi)配置好后加入聚合釜;投料結(jié)束后,將膠乳從聚合釜轉(zhuǎn)移到后反應(yīng)釜:反應(yīng)結(jié)束后,膠乳進入氣提塔,然后再進入改性槽,經(jīng)調(diào)和后崩泵打入成品儲罐。生產(chǎn)過程中存在多種有毒、易燃易爆物質(zhì)。 為應(yīng)對重大事故發(fā)生,該廠決定編制應(yīng)急救援預(yù)
2、案。廠長將該任務(wù)指派給安全科,安全科成立了以科長為組長,科員甲、乙、丙、丁為成員的五人廠應(yīng)急救援預(yù)案編制小組。 編制小組找來了一個相同類型企業(yè)C的應(yīng)急救援預(yù)案,將企業(yè)C應(yīng)急救援預(yù)案中的企業(yè)名稱、企業(yè)介紹、科室名稱、人員名稱及有關(guān)聯(lián)系方式全部按本廠的實際情況進行了更換,按期向廠長提交了應(yīng)急救援預(yù)案初稿。此后,編制小組根據(jù)廠長的審閱意見,修改完善后形成了應(yīng)急救援預(yù)案的最終版本,經(jīng)廠長批準(zhǔn)簽字后下發(fā)至全廠有關(guān)部門。 題目 1. 指出該廠應(yīng)急救援預(yù)案編制中存在的不足。答案:應(yīng)急預(yù)案編制是全員參與的過程,預(yù)案編制小組成員應(yīng)該來自組織各相關(guān)部門,包括行政、人力資源、衛(wèi)生、安全、技術(shù)、工程、消防、設(shè)備等部門
3、。預(yù)案編制應(yīng)進行緊急事件辨識,然后才能編制預(yù)案。預(yù)案評審應(yīng)該是預(yù)案涉及范圍內(nèi)相關(guān)人員共同進行評審,不是廠長一人評審。2. 該廠可采用哪些方法進行應(yīng)急救援預(yù)案的演練?答案:三種演練方式:桌面演練、專項演練、全面演練。3. 該廠應(yīng)針對哪些重大事故風(fēng)險編制應(yīng)急救援預(yù)案?答案:火災(zāi)爆炸事故應(yīng)急預(yù)案;中毒事故應(yīng)急預(yù)案。(二)2010年5月30日凌晨,某省某市某鎮(zhèn)某村個體戶(掛名集體)甲、乙夫婦辦的某制衣廠(來料加工企業(yè))發(fā)生特大火災(zāi),全廠付之一炬,造成72人死亡,47人受傷,直接經(jīng)濟損失達(dá)300萬元。 在這之前,甲、乙夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房,同年11月以乙之名簽領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照開辦石排鎮(zhèn)某制衣廠,并
4、與香港某公司簽訂來料加工協(xié)議,生產(chǎn)塑料雨衣。此后,在招收工人、生產(chǎn)、管理等方面都由甲負(fù)責(zé)。投產(chǎn)后,甲只重盈利,忽視安全,防火管理混亂,制度不嚴(yán);生產(chǎn)車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓;原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置;全廠沒有任何消防和防護設(shè)施。 5月30日,加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當(dāng)日凌晨4時20分左右,廠一樓突然起火,存放在該樓層的大量生產(chǎn)原料PVC塑料布和成品雨衣7萬多件著火,火勢迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內(nèi)既無防火栓、滅火器等起碼消防器材,亦無防火疏散通道和緊急出口,還將很多門、窗都用鐵條焊死,造成工人撲火無力,逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井筒道大量竄
5、人三、四層樓的工人宿舍。當(dāng)時許多工人正在該樓層內(nèi)熟睡,沒等明白過來發(fā)生什么事情,就被熏死或燒死,最終造成64人直接被熏昏或燒死,55人從窗口跳樓逃生。逃生人員中,兩人當(dāng)場摔死,6人摔傷、燒傷過重,搶救無效死亡。共計造成72人死亡,840m2的廠房被燒毀。 根據(jù)以上場景,回答下列問題: 1. 對此次火災(zāi)進行定性。答案:這是一起特大火災(zāi)事故。2. 根據(jù)火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定將火災(zāi)等級劃分為哪幾類?并說明具體規(guī)定。答案:根據(jù)火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定(公安部、勞動部、國家統(tǒng)計局1997年)第六條規(guī)定:按照一次火災(zāi)事故所造成的人員傷亡、受災(zāi)戶數(shù)和直接財產(chǎn)損失,火災(zāi)等級劃分為三類: (1)特大火災(zāi):具有下列情形之一的火
6、災(zāi)為特大火災(zāi),死亡10人以上(含本數(shù),下同);重傷20人以上;死亡、重傷20人以上;受災(zāi)50戶以上;直接財產(chǎn)損失100萬元以上。 (2)重大火災(zāi):具有下列情形之一的火災(zāi)為重大火災(zāi),死亡3人以上;重傷10人以上;死亡、重傷10人以上;受災(zāi)30戶以上;直接財產(chǎn)損失30萬元以上。 (3)一般火災(zāi):不具有前列兩項情形的火災(zāi),為一般火災(zāi)。 (三) 某花炮廠屬私營企業(yè),主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花。在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間,該廠從2007年12月開始停產(chǎn)整頓,至2008年4月份整頓完畢,經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù)同意該廠恢復(fù)生產(chǎn),并與當(dāng)?shù)卣炗喠税踩a(chǎn)責(zé)任書。 2009年4月,該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系
7、統(tǒng),卷揚機提升斜長約60m,垂直高度大于30m。上工區(qū)在半山腰,下工區(qū)在卸貨停車場,操作平臺設(shè)在上工區(qū)。卷揚機于2009年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構(gòu)進行了安全評價,安全評價機構(gòu)明確指出自制的卷揚機不能使用,如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。當(dāng)?shù)夭块T在2009年11月1日對該廠進行的檢查中,特別指出卷揚機不得用于運輸藥料,并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場表示,不采用機械方式搬運黑火藥,卷揚機只是用來搬運輔助材料,決不運載帶藥原料和運載人員,廠里也制定了制度并告知全廠職工,違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證,決不會用卷揚機來搬運黑火藥和運載人員。但事實上,自2009年10
8、月份以來,該廠曾多次利用卷揚機搬運過黑火藥,A對此視而不見。 2010年2月22日,廠安全負(fù)責(zé)人B前往某市購買黑火藥和煙花材料,當(dāng)日在該市租用了2輛5t貨車。23日上午,一輛車裝載4t黑火藥和1t高氯酸鉀,另一輛車裝載約7t的煙花材料,B負(fù)責(zé)押運。車抵達(dá)廠后,根據(jù)副廠長C的指示,B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū),副廠長C指派3名工人去卸貨,將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū)。為加快搬運速度,C又去找?guī)纵v手推車來運送,當(dāng)天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷揚機,2名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨,其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷
9、揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀,在提升期間,卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時,因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷,吊籃墜落至下工區(qū)地面,發(fā)生爆炸事故,造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。 根據(jù)以上場景,回答下列問題: 1. 請確定這起事故的性質(zhì),并說明理由。答案:這起事故的性質(zhì)是責(zé)任事故,其理由是: (1)卷揚機經(jīng)安全評價機構(gòu)進行安全評價,安全評價機構(gòu)明確指出自制的卷揚機不能使用,如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。 (2)當(dāng)?shù)夭块T在對該廠檢查中,特別指出卷揚機不得用于運輸藥料,并提出書面整改意見。 (3)自2009年10月份以來,該廠曾多次利用卷揚機搬運過黑火藥,法人代表視而不見,不加以
10、制止。這次使用卷揚機運輸藥料,在場的負(fù)責(zé)人員也未制止。 (4)未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的員工D操作卷揚機。 2. 請分析這起事故的原因。答案:這起事故的直接原因是: (1)自制的卷揚機存在安全隱患。 (2)該廠職工冒險使用自制的卷揚機提升黑火藥。 這起事故的間接原因是: (1)該廠安全管理混亂、安全意識不強。 (2)安全投入欠缺。 (3)安全教育和安全培訓(xùn)不到位。 3. 寫出有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實。答案:有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實如下: (1)未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D違章操作卷揚機搬運黑火藥。 (2)廠安全負(fù)責(zé)人B讓5t載重車?yán)?t煙花材料,致使超載,違反了危險化學(xué)品安全管理條例的規(guī)定;指揮工人用存在重大安全隱患的卷揚機
11、搬運黑火藥。 (3)副廠長C指揮工人用卷揚機搬運黑火藥。 (4)法人代表A對該廠職工多次利用自制卷揚機搬運黑火藥不加制止。 4. 請根據(jù)這起事故的特點,提出整改(防范)措施。答案:防止類似事故發(fā)生的整改措施是: (1)應(yīng)加強煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,對存在重大安全隱患的設(shè)備、場所、工藝要立即整改,整改不合格的,要堅決關(guān)閉。 (2)煙花爆竹:生產(chǎn)企業(yè)要加強安全生產(chǎn)管理。建立安全生產(chǎn)管理制度,并落實到實處;建立、健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和人員配置;保證安全生產(chǎn)投入,做好安全設(shè)施“三同時”工作。 (3)加強有關(guān)人員的安全教育和安全技能培訓(xùn),如企業(yè)法人和專職安全負(fù)責(zé)人員必須經(jīng)過安全培訓(xùn),考試合格
12、才可以持證上崗。 (四)某花炮廠屬私營企業(yè),主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花,在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間,該廠從2000年12月開始停產(chǎn)整頓,至2001年4月整頓完畢,經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù),同意該廠恢復(fù)生產(chǎn),并與當(dāng)?shù)卣炗喠税踩a(chǎn)責(zé)任書。2002年4月,該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng),卷揚機提升斜長約60 m,垂直高度30多米,上工區(qū)在半山腰,下工區(qū)在卸貨停車場,操作平臺設(shè)在上工區(qū),卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構(gòu)進行了安全評價,安全評價機構(gòu)明確指出自制的卷揚機不能使用,如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在2002年11月1日對該廠檢查中,特別指出卷揚機
13、不得用于運輸藥料,并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場表示,不采用機械方式搬運黑火藥,卷揚機只是用來搬運輔助材料,決不運載帶藥原料和人,廠里也制訂了制度并告知全廠職工,違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證,決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上,自2002年10月份以來,該廠曾經(jīng)多次利用卷揚機來搬運黑火藥,A對此視而不見。2003年2月22日,廠安全負(fù)責(zé)人B前往某市購買黑火藥和煙花材料,當(dāng)日在該市租用了2輛5懈放牌貨車。23日上午,一輛車載4 t黑火藥和1t高氯酸鉀,另一輛裝載約7 t的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運。車抵達(dá)后,根據(jù)副廠長C的指示,B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū),副廠長C
14、指派3名工人去卸貨,將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū)。為加快搬運速度,C又去找?guī)纵v手推車來運送,當(dāng)天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷揚機,2名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨,其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀,在提升期間,卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時,因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷,吊籃墜落至下工區(qū)地面,發(fā)生爆炸事故,造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。 題目 1. 請確定這起事故的性質(zhì),并說明理由。答案:這起事故是一起責(zé)任事故。其理由可見事故原因的分析。2. 請分析這起事故的原因。答案:
15、對事故的原因的分析??煞譃槭鹿实闹苯釉蚝烷g接原因。 直接原因:主要是企業(yè)采用未經(jīng)專業(yè)檢測檢驗機構(gòu)檢測合格的自制的卷揚機,擅自提升煙花爆竹藥料和貨物。值班管理人員D未經(jīng)培訓(xùn),無證作業(yè),違法違規(guī)操作卷揚機提升高氯酸鉀和黑火藥。并且在提升運行過程中已發(fā)生了二次吊籃下滑的故障后,仍沒有及時采取檢查、修理、停運等措施,而是繼續(xù)冒險蠻干,違法違章操作,導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 間接原因: 企業(yè)違反安全生產(chǎn)法第二十九條“安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢,應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng),并定期檢測,保證正常運轉(zhuǎn)。維護、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄,并
16、由有關(guān)人員簽字”的規(guī)定,在卷揚機安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修6個環(huán)節(jié)均沒有嚴(yán)格依法履行自己的職責(zé)。 安全管理混亂,制度虛設(shè)。在公安部門檢查下達(dá)書面整改意見后,法人代表A作出書面承諾,制訂了制度,但是未能履行承諾和遵守規(guī)章制度。 未能按照安全生產(chǎn)法第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得特種作業(yè)操作資格證書,方可上崗作業(yè)”的規(guī)定,未履行企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度。 職工安全意識低,素質(zhì)差。企業(yè)的制度已告知全廠職工,卷揚機決不運載藥料和人,在事故當(dāng)天20多名職工對企業(yè)的違法違規(guī)行為和事故征兆無一人抵制或者提出異議。 安全監(jiān)督執(zhí)法的公安部
17、門未能正確履行監(jiān)管職責(zé),對安全評價機構(gòu)提出的,自制卷揚機必須通過有關(guān)部門檢驗鑒定合格,方可使用的建議,在企業(yè)作出書面保證不采用機械方式搬運藥料和人的承諾后,認(rèn)可了企業(yè)違規(guī)行為。 3. 寫出有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實。答案:事故有關(guān)責(zé)任人的問題 企業(yè)法人代表A:是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實,管理混亂,特別是對卷揚機的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修,特種作業(yè)人員的培訓(xùn)沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定要求去做,嚴(yán)重違反了國家法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),對這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 廠方安全負(fù)責(zé)人B:主管企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,對企業(yè)的安全生產(chǎn)管理混亂,沒有聽取安全評價機構(gòu)的建議,不向法人代表A提出建議
18、,對企業(yè)習(xí)慣性違法違規(guī)視而不見,制止不力,工作失職,對這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 副廠長C:違法違規(guī)指揮司機將車開至卷揚機下工區(qū),指派工人違章作業(yè),將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū),對這起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 值班管理人員D:違法違規(guī)無證作業(yè),發(fā)現(xiàn)事故征兆沒有及時采取措施,仍冒險蠻干,是這起事故的直接責(zé)任者。 公安部門若干人(主管領(lǐng)導(dǎo)、2002年11月1日檢查人員、主管人員等):雖然以書面的形式下達(dá)了整改意見,但是對于企業(yè)法人代表A的口頭和書面的承諾,表示了認(rèn)可,是在明知企業(yè)違法的情況下監(jiān)督執(zhí)法不力,對這起事故負(fù)有重要的管理責(zé)任。 另一輛超載車司機:違規(guī)超載運輸,對這
19、起事故沒有直接的責(zé)任關(guān)系,但有違法違規(guī)的行為,應(yīng)予處罰。 4. 請根據(jù)這起事故的特點,提出整改(防范)措施。答案:整改措施 要認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)的規(guī)定,堅持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,切實解決嚴(yán)格不起來,落實不下去的問題。完善各項規(guī)章制度,明確安全生產(chǎn)責(zé)任制,形成一級抓一級,一級對一級負(fù)責(zé)的責(zé)任體系。 嚴(yán)格安全設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢制度,嚴(yán)格安全設(shè)備經(jīng)常性維護、保養(yǎng),并定期檢測的制度,凡不符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全設(shè)備以及國家明令淘汰的設(shè)備必須依法停止使用。 加強職工的安全培訓(xùn)教育,提高職工的安全意識,形成自覺抵制違法違章指揮、違法違
20、章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的行為。要嚴(yán)格特種作業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)持證上崗制度,對不符合規(guī)定的,決不能上崗作業(yè)。 加強安全生產(chǎn)的監(jiān)督執(zhí)法,依法查處違法違規(guī)的行為。行政執(zhí)法要公正、公平、公開,對法律法規(guī)已作出明確規(guī)定的,不能網(wǎng)開一面,更不得聽信保證,對檢查出來的事故隱患要一查到底,跟蹤落實情況,直到消除事故隱患為止。 完善重大危險源的監(jiān)督管理制度,切實開展好重大危險源的普查、登記、分級、建檔、監(jiān)測、監(jiān)控,以及事故應(yīng)急預(yù)案的建設(shè),做到防范在先,科學(xué)決策,強化管理。 (五)2009年5月30日下午,省縣正在建設(shè)中的大橋發(fā)生坍塌事故,造成60人死亡,18人受傷,直接經(jīng)濟損失850萬元。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起嚴(yán)重的
21、責(zé)任事故。由于施工、建設(shè)單位嚴(yán)重違反橋梁建設(shè)的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)場管理混亂、盲目趕工期,監(jiān)理單位、質(zhì)量監(jiān)督部門嚴(yán)重失職,勘察設(shè)計單位服務(wù)和設(shè)計交底不到位,自治州和縣兩級政府及省交通廳、公路局等有關(guān)部門監(jiān)管不力,致使大橋主拱圈砌筑材料未滿足規(guī)范和設(shè)計要求,拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理,主拱圈砌筑質(zhì)量差,降低了拱圈砌體的整體性和強度,隨著拱上施工荷載的不斷增加,造成1號孔主拱圈靠近0號橋臺一側(cè)34m寬范圍內(nèi),砌體強度達(dá)到破壞極限而坍塌,受連拱效應(yīng)影響,整個大橋迅速坍塌。 根據(jù)以上場景,回答下列問題: 1. 這起事故屬于什么級別的事故,如何成立事故調(diào)查組?答案:按照生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例的規(guī)定,這起事故構(gòu)成特別重大事故,特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。這起事故調(diào)查組由國務(wù)院、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成,并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)
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