17例結(jié)腸穿孔的診治體會

1、17例結(jié)腸穿孔的診治體會 【摘要】目的 探討結(jié)腸穿孔的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析我院2000年1月2013年10月收治的17例結(jié)腸穿孔患者的病歷資料。全部病例均行急診手術(shù)，術(shù)中診斷外傷性穿孔3例，腫瘤性穿孔10例，結(jié)腸憩室穿孔1例，潰瘍性結(jié)腸炎穿孔1例，回盲部結(jié)核性穿孔1例，原因未明1例。其中行單純穿孔修補2例，穿孔腸段切除、遠端封閉、近端造口8例，右半結(jié)腸切除4例，穿孔段結(jié)腸外置造口3例。結(jié)果 本組17例患者中有10例治愈，7例死亡，病死率41.18%。傷口感染4例，傷口感染率23.52%。結(jié)論 結(jié)腸穿孔多見于老年人，誤診率高，病死率高，早期手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。需

2、依具體情況選擇合適的手術(shù)方式。 【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸穿孔；手術(shù) 【中圖分類號】r574.6【文獻標識碼】a【文章編號】1672-3783（2014）01-0226-01結(jié)腸穿孔是一種少見但病情較嚴重的急腹癥，原因可由腫瘤、潰瘍、憩室、梗阻、炎癥、外傷以及醫(yī)源性損傷引發(fā)。該病病情較急，常合并彌漫性腹膜炎，特別是高齡患者，合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，其病死率較高。本文回顧我院2000年1月2013年10月收治的17例結(jié)腸穿孔患者的病歷資料，旨在探討如何提高結(jié)腸穿孔的臨床診療工作，報道如下： 1 臨床資料 1.1 一般資料 2000年1月2013年10月我院普外科收治的17例結(jié)腸穿孔的患者，男10例

3、，女7例；年齡2273歲，平均4513.65歲。 1.2 臨床表現(xiàn) 全組病例發(fā)病至就診時間2h3d不等。17例患者均以不同程度的腹痛就診，其中3例有外傷病史，12例（70.59%）出現(xiàn)不同程度體溫升高，體溫37.639.3。所有患者均有腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。血常規(guī)：白細胞總數(shù)上升，以中性粒細胞明顯。x線檢查：膈下游離氣體13例（76.47%）；診斷性腹穿：混濁性液體或糞性液體11例（64.70）。術(shù)前伴中毒性休克6例 。 1.3 誤診情況 術(shù)前誤診13例（76.7%），其中診斷為上消化道穿孔7例，腸梗阻3例，闌尾穿孔3例。 2 手術(shù)方式及結(jié)果 該組病人均行手術(shù)及最后病理確診，具體術(shù)中診斷及

4、結(jié)果見表一。其中外傷性穿孔3例，腫瘤性穿孔10例，結(jié)腸憩室穿孔1例，潰瘍性結(jié)腸炎穿孔1例，回盲部結(jié)核性穿孔1例，原因未明1例。其中行單純穿孔修補2例，穿孔腸段切除、遠端封閉、近端造口8例，右半結(jié)腸切除4例，穿孔段結(jié)腸外置造口3例。本組17例患者中有10例治愈，7例死亡，病死率41.18%，全部病人均為腫瘤性穿孔，主要死因為感染并發(fā)的多器官功能衰竭。傷口感染4例，傷口感染率23.52%，其中兩例出現(xiàn)傷口裂口，經(jīng)二期縫合后愈合。其余痊愈出院。 3 討論 結(jié)腸穿孔缺乏典型、特有的臨床表現(xiàn)，常容易造成誤診。除外傷性結(jié)腸穿孔患者有明確的外傷病史，其他患者的病史常不明確。該病又以老年人多發(fā)，老年人并存病多

5、，常掩蓋急腹癥的病情。急腹癥患者的常規(guī)檢查有x線、b超，有條件者可行急診ct。其中腹部平片對胃腸穿孔的診斷價值較高1。結(jié)腸穿孔的患者x線檢查可有膈下游離氣體，超聲檢查可見腹腔積液等情況。診斷性腹腔穿刺可及混濁性液體或糞性液體。查體如有明顯腹膜炎癥狀，應(yīng)急診手術(shù)治療。對于手術(shù)方式，一般認為右半結(jié)腸穿孔可采用一期吻合術(shù)，左半結(jié)腸穿孔予結(jié)腸造口、二期腸吻合術(shù)2。 結(jié)腸腸壁薄，血液循環(huán)差，故組織愈合能力差，穿孔處縫合后容易出現(xiàn)腸瘺，并且腸腔內(nèi)糞便含有大量細菌，一旦破裂即造成腹腔污染。術(shù)中均先縫合修補結(jié)腸破口，迅速清除腹腔內(nèi)糞便，用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，重新消毒、鋪單。關(guān)腹前在用大量生理鹽水及甲硝唑沖

6、洗3。需常規(guī)放置腹腔引流管數(shù)根，有條件者可持續(xù)腹腔沖洗引流4；術(shù)后予抗感染，防治感染性休克、多器官功能不全等治療。 3.1 外傷性結(jié)腸穿孔 外傷性結(jié)腸穿孔常以刀刺傷為主，發(fā)病至就診時間一般較短，病人情況較穩(wěn)定，手術(shù)指針較明確。一般右半結(jié)腸及橫結(jié)腸在穿孔時間短于6小時，破壞口不大，腹腔污染輕及破口局部水腫不重情況下可考慮一期縫合。而降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸原則上均不作一期縫合。本組3例患者，均為刀刺傷致結(jié)腸穿孔。3例患者刀刺部位均在右下腹，損傷右半結(jié)腸。2例患者腹腔污染不嚴重，經(jīng)反復(fù)清洗后行一期縫合。另一例患者結(jié)腸損傷影響結(jié)腸血供遂行右半結(jié)腸切除術(shù)。 3.2 炎癥性結(jié)腸穿孔 炎癥所致的腸穿孔有潰瘍性結(jié)腸

7、炎、腸結(jié)核等，目前臨床有少數(shù)病例報道5-6。一旦發(fā)生，病死率也較高。對于炎癥所致的結(jié)腸穿孔，如果病變較為局限，可采取切除穿孔處腸管及病變腸管，重新吻合腸管。對于病變非常廣泛、腹腔污染嚴重者，行腸切除吻合術(shù)可致腸瘺形成，可一期行穿孔段結(jié)腸外置造口術(shù)，待腹腔及腸管炎癥控制后行二期回納腸切除吻合術(shù)。該類患者手術(shù)后需積極治療原發(fā)疾病。本組兩例炎性穿孔，穿孔部位都位于盲腸，且結(jié)腸炎癥病變部位比較局限，遂行右伴結(jié)腸切除術(shù)。 3.3 腫瘤性結(jié)腸穿孔 腫瘤所致的結(jié)腸穿孔以老年人偏多，病死率高7-9?；颊咭话闱闆r較差，發(fā)病至就診時間一般較長，該組患者發(fā)病至就診時間為13天。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴重，腫瘤也已發(fā)展至晚

8、期。本組10例患者，術(shù)前伴中毒性休克6例，均腹腔污染嚴重，結(jié)腸腸壁水腫明顯，無法行一期切除吻合術(shù)?？紤]病人耐受情況及腫瘤可切除性，腫瘤可切除患者行穿孔腸段切除、遠端封閉、近端造口術(shù)。腫瘤不可切除者行穿孔段結(jié)腸外置造口。 3.4 其他原因致結(jié)腸穿孔 其他原因所致的結(jié)腸穿孔較少見，有結(jié)腸憩室、糞性穿孔等。該類患者術(shù)中需明確病因，病因，病因無法明確可行穿孔段結(jié)腸外置造口。病因明確者，根據(jù)腹腔污染、結(jié)腸水腫等情況，選擇手術(shù)方式。 結(jié)腸穿孔臨床少見，但病死率高。早診斷，早手術(shù)可提高患者存活率。術(shù)中需根據(jù)患者全身情況、腹腔污染、結(jié)腸水腫等情況，選擇適宜的手術(shù)方式。術(shù)后需合理抗感染、營養(yǎng)支持，防治感染性休克

9、、多器官功能不全的綜合治療。 參考文獻 1肖亞東，王謂平.平片對腹部空腔臟器穿孔的診斷價值j.海南醫(yī)學，2012，23（7）：95-96. 2張紅衛(wèi)，黎洪浩，冼華壽等.結(jié)腸癌并急性穿孔的外科處理j.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（2）：156. 3劉復(fù)初，廖敏.腹部手術(shù)、類切口局部用甲硝唑65例體會j.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2013，15（8）：66. 4程志榮，彭志洋，耿忠澤等.開放式雙套管持續(xù)低負壓引流治療腸瘺合并腹腔感染（附29例報告）j.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（9）：35-37. 5黃邵斌.潰瘍型腸結(jié)核穿孔手術(shù)方式探討j.中外醫(yī)療，2013，32（2）：58，60. 6劉賢寧，陳，王天平等.腸結(jié)核致腸穿孔12例診治體會j.陜西醫(yī)學雜志，2012，41（10）：1407-1407. 7莊曉泉，李嚴，趙良模等.結(jié)腸癌并穿孔的診斷及治療j.山東醫(yī)藥，200