區(qū)域護(hù)理查房 食管癌護(hù)理查房

1、 放療三科放療三科 龐建玲龐建玲 1.疾病相關(guān)知識(shí)介紹2.個(gè)案護(hù)理一.概述食管癌定義食管癌是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。是發(fā)病率僅次于胃癌的消化道腫瘤全世界每年新發(fā)病人數(shù)超過(guò)30萬(wàn)我國(guó)的食管癌發(fā)病率居世界之首，在癌癥死亡率中居第二位。平均5年生存率為10%左右。接受根治性手術(shù)者的5年生存率為20%。 食管是咽和胃之間的消化管，為消化管中最狹窄的部分。全長(zhǎng)約25cm。三個(gè)狹窄分別為：食管的起始處距中切牙約15cm、食管與左主支氣管交叉處，距中切牙約25cm，食管穿經(jīng)膈處，距中切牙約40cm。二二. .病因病因化學(xué)物質(zhì)不良生活習(xí)慣缺乏某些微量元素缺乏維生素遺傳因素三.病理和

2、分型好發(fā)部位及發(fā)病率組織學(xué)分型 鱗癌（占95%） 腺癌（少見(jiàn)）1髓質(zhì)型（惡性度高）2蕈（xun）傘型、3潰瘍型4縮窄型按病理形態(tài)分為四.臨床表現(xiàn)一.食管癌早期表現(xiàn)1.咽下梗噎感 最多見(jiàn)2.胸骨后和劍突下疼痛 較多見(jiàn)3.食物滯留感或異物感4.其它癥狀少數(shù)病人可有胸骨后灼燒感、悶脹不適、隱痛和嘔氣等癥狀。哽噎感二.進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐黏液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、 無(wú)力三、食道癌晚期癥狀1.進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀： 難咽干硬食物 半流質(zhì) 流質(zhì) 滴水不進(jìn) 病人逐漸消瘦、貧血、無(wú)力及營(yíng)養(yǎng)不良。2.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳3.神經(jīng)受損：聲音嘶啞、horner綜合征4

3、.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷輔助檢查1.x線鋇餐造影 是吞咽困難者首選的檢查方法。2.食管超聲內(nèi)鏡檢查（esu）是目前t分期及局部n分期最好的方法。3.食管ct掃描4.單純fdg-pet檢查5.其他：b超檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等五.治療原則治療原則手術(shù)治療：全身情況及心肺功能良好、無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者可考慮手術(shù)治療。放射治療：照射劑量通常為60-70gy/6-7周。和手術(shù)治療總的生存率無(wú)明顯差別。治療原則化學(xué)治療：食管癌常用的化療方案有：.氟尿嘧啶+順鉑.紫杉醇或伊立替康+順鉑個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理病史介紹姓名：申紅銀 床號(hào)：11床性別：男 年齡：55歲主因：進(jìn)行性吞咽困

4、難2月余，確診食管上段重度非典型增生1天于2013年04月12日12:08入院。病史介紹2月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不利，以干硬食物為主，不伴有吞咽疼痛，無(wú)聲音嘶啞、胸悶氣短、咳嗽咳痰等不適，可進(jìn)食軟食及流食，后出現(xiàn)吞咽疼痛感。4月7日于永年縣醫(yī)院行x線檢查示：食管上段癌病史介紹病史介紹體格檢查：t36.4，p80次/分，r20次/分，bp119/80mmhg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚無(wú)黃染，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸部對(duì)稱，未見(jiàn)頸動(dòng)脈波動(dòng)異常及頸靜脈怒張，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，語(yǔ)顫均等。心律齊。腹平軟。劍突下壓痛陰性，肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙

5、下肢無(wú)浮腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。病史介紹輔助檢查:上消化道造影上消化道造影：示食管中段有一個(gè)長(zhǎng)約4.0cm充盈缺損，局部管腔狹窄，粘膜皺襞破壞，鋇劑通過(guò)稍受阻、緩慢，病灶近端食管擴(kuò)張。病史介紹胸部胸部ctct：食管上段管壁增厚，管腔狹窄。病史介紹胃鏡胃鏡：距門(mén)齒23cm處，前后壁大小彎粘膜隆起不平，表面糜爛易出血，質(zhì)脆，擴(kuò)張差，胃鏡不能通過(guò)。局部咬檢病理局部咬檢病理：食管鱗狀粘膜中、重度非典型增生。護(hù)理評(píng)估入院時(shí)情況：患者神志清楚，情緒低落，吞咽不利，可進(jìn)半流食或流食，睡眠差，二便正常，體重較2月前下降2kg。入院后遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，流食，扶正、護(hù)胃、止吐等藥物治療。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)

6、題？當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？護(hù)理問(wèn)題p1、焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生及與對(duì)疾病本身(癌癥)的恐懼有關(guān)p2、知識(shí)缺乏：缺乏疾病及治療的相關(guān)知識(shí)p3、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變和精神壓力過(guò)大有關(guān)p4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與吞咽困難及腫瘤消耗有關(guān)護(hù)理措施p1焦慮、恐懼i1、主動(dòng)熱情的接待患者，向患者做好科室及周?chē)h(huán)境的介紹、日常生活介紹、相關(guān)制度介紹，及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的介紹。解除患者的環(huán)境陌生感，幫助患者盡快適應(yīng)病人身份。i2、心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情。向患者介紹治療效果好的病例及病友，增強(qiáng)患者治療的信心。護(hù)理措施3、多陪伴關(guān)心患者，盡量滿足患者的合理需求。

7、4、幫助患者獲得有力的社會(huì)支持，適時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴患者。護(hù)理措施p2知識(shí)缺乏i1.向患者講解疾病的病因，指導(dǎo)患者形成健康的生活方式。i2.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)松軟、易消化的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免生、冷、硬、黏度大及刺激性食物。i3.向患者介紹治療中的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者積極配合治療。護(hù)理措施p3睡眠形態(tài)紊亂i1、加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，減輕患者的思想壓力。i2、為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境。i3、指導(dǎo)患者一些促進(jìn)入睡的方法：如睡前泡腳、喝杯熱牛奶等。護(hù)理措施p4營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量i1.向患者提供高蛋白、高熱量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。i2.烹調(diào)時(shí)注意食物的色、香

8、、味，提供適合患者口味的食物。i3.環(huán)境舒適：為患者創(chuàng)造適宜的進(jìn)餐環(huán)境，促進(jìn)食欲。i4.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 定期測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)血清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。i5.必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理評(píng)估 4月15日，患者完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝、腎功能未見(jiàn)異常，行放射治療治療史：患者未接受過(guò)放射治療及其相關(guān)知識(shí)的介紹。皮膚情況：照射野皮膚清潔干燥，未見(jiàn)異常。放射劑量：200cgy/次當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？護(hù)理問(wèn)題p1、知識(shí)缺乏：缺乏放射治療的相關(guān)知識(shí)p2、潛在并發(fā)癥：放療的不良反應(yīng)護(hù)理措施p1、知識(shí)缺乏i1、向患者介紹放療的方法、治療的重要性、不良反應(yīng)及處理方法。消除緊張、恐懼的心理，堅(jiān)定信念，積極接受治

9、療。i2、保護(hù)照射野皮膚，內(nèi)衣宜寬大、柔軟、吸濕性強(qiáng)，忌用肥皂和粗毛巾擦洗，避免冷、熱刺激。i3、保持口腔的清潔衛(wèi)生，防止放射性口腔黏膜繼發(fā)感染。i4、進(jìn)微溫、清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食前后飲少量溫開(kāi)水沖洗食管。i5、放射治療前后半小時(shí)切勿進(jìn)食。護(hù)理措施p2、潛在并發(fā)癥i1、放射性口腔炎 指導(dǎo)患者做好口腔衛(wèi)生，密切觀察患者口腔情況。i2、放射性皮炎 觀察放射野皮膚情況，指導(dǎo)患者可涂賽膚潤(rùn)或龍珠軟膏保護(hù)照射野皮膚。i3、放射性食管炎 囑患者保持食道清潔，觀察患者有無(wú)吞咽困難或進(jìn)食疼痛加重的表現(xiàn)。i4、放射性肺炎 觀察患者有無(wú)刺激性干咳、少痰的現(xiàn)象。i5、觀察疼痛程度及性質(zhì)的變化，觀察有無(wú)食管穿

10、孔發(fā)生。護(hù)理評(píng)估 患者于4月23日開(kāi)始行單藥紫杉醇增敏化療（90mg d1、8、15靜點(diǎn)）患者未接受過(guò)化學(xué)治療的相關(guān)知識(shí)靜脈狀況：雙上肢皮膚完整，血管通路良好藥物性質(zhì)：紫杉醇為植物類(lèi)抗腫瘤藥，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、局部反應(yīng)等。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？ 護(hù)理問(wèn)題p1、知識(shí)缺乏:缺乏化療的相關(guān)知識(shí)p2、潛在并發(fā)癥：過(guò)敏反應(yīng)p3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與化療藥物對(duì)皮膚的刺激有關(guān)p4、有感染的危險(xiǎn)：與放、化療引起的骨髓抑制有關(guān)護(hù)理措施p1知識(shí)缺乏：i1、向患者講解化療的相關(guān)知識(shí)及治療的重要性，消除患者緊張情緒，減輕其心理壓力，積極配合治療。i2、注意飲食，鼓勵(lì)患者多食高營(yíng)養(yǎng)

11、、易消化飲食，少量多餐，禁油膩及刺激性食物，化療前后2小時(shí)避免進(jìn)食。i3、鼓勵(lì)患者多飲水，24小時(shí)尿量應(yīng)大于3000ml。護(hù)理措施p2、潛在并發(fā)癥 過(guò)敏反應(yīng)i1、遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者給藥前12小時(shí)、6小時(shí)分別口服地塞米松20mgi2、給藥前30-60分鐘給予苯海拉明40mg肌注，地塞米松10mg，西咪替丁600mg靜脈注射i3、用5%gs或0.9%nacl的250-500ml溶液稀釋，必須使用非聚氯乙烯材料的輸液器和輸液瓶i4、輸液過(guò)程中密切觀察，給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)15分鐘一次*4次，之后每30分鐘一次之至結(jié)束，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施治療措施；護(hù)理措施p3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)i1、向患

12、者做好picc置管宣教，患者拒絕置管，采取最小型號(hào)靜脈留置針選擇粗、直、彈性好血管穿刺，為防止化療藥物殘留，避免血管反復(fù)刺激，每日拔除。i2、告知患者輸液過(guò)程中穿刺肢體適量制動(dòng)，如穿刺處出現(xiàn)紅、腫、痛的現(xiàn)象及時(shí)告訴護(hù)理人員。i3、輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。i4、指導(dǎo)患者穿刺處皮膚切忌熱敷，可外涂喜療妥以促進(jìn)血管恢復(fù)，減輕靜脈炎癥。i5、輸注化療藥物前后給予生理鹽水充分沖管。護(hù)理措施p4、有感染的危險(xiǎn)i1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔皮膚清潔，限制患者活動(dòng)和家屬探視，避免感染，必要時(shí)行保護(hù)性隔離。i2、室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持溫濕度適宜。i3、定期監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者體溫變化。i4、遵醫(yī)囑

13、定期復(fù)查血常規(guī)，給予升白、補(bǔ)血藥物等治療。i5、指導(dǎo)患者避免去人多的公共場(chǎng)所，外出帶口罩。i6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。i7、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝、腎功能。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估患者放射治療中，于5月8日患者開(kāi)始出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽疼痛，但無(wú)胸痛、發(fā)熱、嗆咳、呼吸困難、嘔血等癥狀。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？護(hù)理措施p 放療并發(fā)癥：放射性食管炎i1、心理護(hù)理：向患者解釋原因，消除病人誤認(rèn)為病情加重的顧慮，鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)食物。i2、保持口腔衛(wèi)生。i3、遵醫(yī)囑給予生理鹽水250ml，慶大霉素80萬(wàn)單位，地塞米松25mg，利多卡因500mg口服，每次10ml，于三餐前及臨睡前慢慢吞服，以緩解疼痛。i4、遵醫(yī)

14、囑給予霧化吸入減輕聲帶水腫。護(hù)理評(píng)估5月23日患者照射野皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、干癢、色素沉著，為i度放射性皮膚損傷。且患者明顯消瘦，進(jìn)食差，步態(tài)虛弱，全身乏力。當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題？護(hù)理問(wèn)題p1、放療并發(fā)癥：放射性皮炎p2、有跌倒的危險(xiǎn)護(hù)理措施p1放射性皮炎i1、心理護(hù)理：向患者講解這是放療過(guò)程常見(jiàn)的并發(fā)癥，減輕患者的焦慮、恐懼感。i2、放療期間，隨時(shí)觀察照射野皮膚，由其是皺褶處皮膚的變化，并傾聽(tīng)患者的主訴，出現(xiàn)反應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。p3、指導(dǎo)患者保持照射野皮膚清潔干燥?？删植客磕堉檐浉啵咳諆纱?，輕輕按摩，以利吸收。不可自行涂抹其他藥物。p4、穿大領(lǐng)衣物，減少摩擦。護(hù)理措施p2、有跌倒的危險(xiǎn)i1、床頭粘貼警示標(biāo)識(shí)，提醒患者及家屬注意防范。i2、告知患者可能引發(fā)跌倒的因素如：燈光過(guò)暗、地面水漬等，指導(dǎo)患者行走、入廁時(shí)有家人陪伴，避免單獨(dú)行動(dòng)。i3、指導(dǎo)患者活動(dòng)或變換體位時(shí)動(dòng)作宜緩，避免磕碰。i4、給與靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體力。護(hù)理評(píng)價(jià)5月31日患者放、化療結(jié)束，共給予放療6000cgy/30次，予