如何指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三合理工作

1、南京市衛(wèi)生局如何指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的如何指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三合理三合理”工作工作南京市衛(wèi)生局1、合理用藥情況：是否做到因病施治，合理用藥；使用藥物是否注意適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副反應(yīng)；聯(lián)合用藥是否掌握配伍禁忌；藥物使用是否超量、超療程。2、合理檢查情況：有無大型設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室檢查的指征，是否重復(fù)檢查，是否執(zhí)行檢查單同城互認(rèn)等。3、合理收費(fèi)情況：是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格；有無自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)；醫(yī)囑單、執(zhí)行單、清單是否相符等。4、診療情況：有無不符合住院標(biāo)準(zhǔn)收治入院、有無與本次疾病無關(guān)的治療、有無隨意選用高檔診療項(xiàng)目、大型檢查是否適當(dāng)。南京市衛(wèi)生局什么是合理用藥什么是合理用藥? ?合理

2、合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉為低廉。 (who 1988)南京市衛(wèi)生局醫(yī)師開方時(shí)應(yīng)遵循的原則能用一種藥物就不要用兩種藥物能用一種藥物就不要用兩種藥物能口服就不注射，能肌注就不靜注能口服就不注射，能肌注就不靜注 合理用藥的目標(biāo)合理用藥的目標(biāo) ： 安全（安全（safety） 有效（有效（efficacy） 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)(economy)南京市衛(wèi)生局處方的意義v是醫(yī)生為病人開寫的藥單（藥療方案）v調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)v可

3、作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證v可作為藥品統(tǒng)計(jì)、結(jié)帳的依據(jù)v法律性、專業(yè)性、經(jīng)濟(jì)性5處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào) 處方管理辦法已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過，自2007年5月1日起施行。南京市衛(wèi)生局v朱某，朱某，6歲，咳嗽，咳痰，發(fā)熱歲，咳嗽，咳痰，發(fā)熱 。 （1）.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 100ml 頭孢曲松注射液頭孢曲松注射液 2.0g 利巴韋林注射液利巴韋林注射液 0.5g 地塞米松注射液地塞米松注射液 5.0mg日一次，靜脈滴注。日一次，靜脈滴注。 （2）.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 150ml 阿奇霉素注射液阿奇霉素注射液 2.5g日一次，靜脈滴注。

4、日一次，靜脈滴注。問題：問題：這樣使用是否正確？這樣使用是否正確？南京市衛(wèi)生局v張某，車禍外傷。張某，車禍外傷。v醫(yī)囑靜滴醫(yī)囑靜滴 克林霉素克林霉素(1.2gbid) 頭孢曲松頭孢曲松 (2gbid) 氨曲南氨曲南 (1g bid)聯(lián)用七天聯(lián)用七天 。本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？本例在使用抗生素方面有什么問題嗎？南京市衛(wèi)生局v誤區(qū)誤區(qū)1 1：抗生素：抗生素= =消炎藥消炎藥（細(xì)菌（細(xì)菌/ /病毒病毒/ /無菌性炎癥）無菌性炎癥）v誤區(qū)誤區(qū)2 2：抗生素可預(yù)防感染：抗生素可預(yù)防感染v誤區(qū)誤區(qū)3 3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素v誤區(qū)誤區(qū)4 4：新的抗生素比老的好，貴的

5、抗生：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好素比便宜的好南京市衛(wèi)生局誤區(qū)誤區(qū)5 5：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素v病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)病毒或細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用菌性感冒有用 v很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對(duì)很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格說來，對(duì)病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對(duì)癥治病毒性感冒沒有什么有效藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素療，而不需要使用抗生素（浪費(fèi)（浪費(fèi)/ /濫用）濫用） 南京市衛(wèi)生局誤區(qū)誤區(qū)6 6：發(fā)燒就用抗生素：發(fā)燒就用抗生素n 抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起抗生素僅適用于由細(xì)菌等部分微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病

6、毒性感冒、麻疹、腮腺炎、的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、流感等患者給予抗生素有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效 n 細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種類型，不能盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的盲目使用頭孢菌素等抗生素。如結(jié)核引起的發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情發(fā)熱，盲目使用抗生素會(huì)貽誤病情南京市衛(wèi)生局v兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/ /協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素如青霉素+ +慶大霉素，為增強(qiáng)作用慶大

7、霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）v兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用生相加作用如紅霉素如紅霉素+ +氯霉素，紅霉素氯霉素，紅霉素+ +四環(huán)素，或四環(huán)四環(huán)素，或四環(huán)素素+ +氯霉素等，為相加作用氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）南京市衛(wèi)生局

8、v殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)作用或拮抗作用無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素如青霉素+ +紅霉素紅霉素/ /四環(huán)素四環(huán)素/ /氯霉素等，為拮氯霉素等，為拮抗作用抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/ /四

9、四環(huán)素環(huán)素/ /氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）南京市衛(wèi)生局 用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)在手術(shù)開始前應(yīng)在手術(shù)開始前0.5-20.5-2小時(shí)開始給藥，保證在發(fā)生小時(shí)開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（mic mic 9090） 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染 關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述ssi發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時(shí)3.3%南京市衛(wèi)生局 應(yīng)靜脈給藥，應(yīng)靜脈給藥，20 30 min內(nèi)滴完

10、內(nèi)滴完 常用常用 -內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過若手術(shù)超過h，或失血量或失血量1500ml,應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次次 一般短程使用一般短程使用 不超過不超過24小時(shí)小時(shí),個(gè)別情況可延長至個(gè)別情況可延長至48小時(shí)小時(shí) 污染手術(shù)污染手術(shù),可依據(jù)患者情況酌量延長可依據(jù)患者情況酌量延長南京市衛(wèi)生局老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 v老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。v老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的

11、氨基糖苷類等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。 南京市衛(wèi)生局1. 1. 使用藥物而沒有適應(yīng)癥使用藥物而沒有適應(yīng)癥 2. 2. 在需要藥物治療時(shí)使用錯(cuò)誤的藥物在需要藥物治療時(shí)使用錯(cuò)誤的藥物 3. 3. 使用藥效可疑或未證實(shí)療效的藥物使用藥效可疑或未證實(shí)療效的藥物4. 4. 使用安全性不肯定的藥物使用安全性不肯定的藥物 5. 5. 未能給予可供應(yīng)的、安全有效的藥物未能給予可供應(yīng)的、安全有效的藥物 6. 6. 不正確的給藥、劑量，或療程不正確的給藥、劑量，或療程不合理用藥不合理用藥= “= “病態(tài)病態(tài)”處處方方南京市衛(wèi)生局頭孢曲松鈉與鈣劑并用?v頭孢曲松鈉與含鈣注射液配伍時(shí)發(fā)生頭孢曲松鈣的白色細(xì)微混濁或沉淀；v

12、陸續(xù)發(fā)現(xiàn)頭孢曲松鈣可誘發(fā)膽、腎結(jié)石，且多系嬰幼兒，有些還可致并發(fā)癥,如膽囊炎、腎炎、急性腎炎或間質(zhì)性腎炎；v與劑量和鈣濃度呈正相關(guān)；v大多為可逆性。南京市衛(wèi)生局加替沙星撤市 2006,5,15,bms公司宣布停產(chǎn)加替沙星(天坤),并從美國和加拿大撤市,因有許多報(bào)道可致嚴(yán)重或致死性低血糖或高血糖,迄今巳有至少388例血糖失控,其中159例因此而住院,20例死亡;我國去年在不良反應(yīng)通報(bào)已明示。 這是迄今為止撤市的第5個(gè)氟喹諾酮類藥品。 南京市衛(wèi)生局什么是合理檢查？v合理檢查是指大型醫(yī)療設(shè)備的檢查，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病人能不做這些檢查就不做，能用普通檢查替代的就用普通檢查，在確保診療質(zhì)量的前提下，盡可能降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 南京市衛(wèi)生局過度檢查過度檢查 v不加選擇無指征地進(jìn)行全方位檢查（包含項(xiàng)目、內(nèi)容、部位）v對(duì)診斷治療意義不大的不必要的檢查v與主要疾病無關(guān)非常規(guī)要求的檢查或檢查項(xiàng)目與臨床癥狀、體征、病情、診斷依據(jù)不相符v已經(jīng)明確診斷，仍進(jìn)行不必要、重復(fù)的檢查v違反醫(yī)學(xué)常規(guī)，做輔助檢查未按照由低到高（包含項(xiàng)目、費(fèi)用）順序進(jìn)行。 南京市衛(wèi)生局重復(fù)檢查重復(fù)檢查 v同一檢查項(xiàng)目在較短時(shí)間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行v同一檢查項(xiàng)目不必要地重復(fù)進(jìn)行 南京市衛(wèi)生局檢查缺失檢查缺失 v診斷治療必須的檢查項(xiàng)目缺失，影響診斷造成住院日延長、費(fèi)用增加v必要的檢查因不及時(shí)而延誤診治造成住院日延長、費(fèi)用增加v“單病種”病人必