醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案1

1、縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。 （三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診

2、制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責 （1）教育各級醫(yī)務人員樹立全

3、心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。 （4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。 （6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務科等職能部門職責（1）醫(yī)務科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量

4、進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每半年向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下： （1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。 （2）結合

5、本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。 （4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 三、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照二級乙等醫(yī)院要

6、求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，

7、且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作

8、。做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)

9、準入。抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每

10、季度1次，并督促整改。2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標分類 指標名稱控制標準急診科質量指標門診人次門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會診時間10分鐘急診留觀時間72小時住院部質量指標住院部質量指標住院部質量指標出院病人

11、數住院病人死亡數危重病人搶救成功率 90%新農合人均住院費用3500元住院藥品比例40%抗菌藥物使用強度40ddd抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超過30天的病人數不斷減少適宜的床位使用率（1.1.1.1）b93%出院病歷在7個工作日回歸病案室90%病歷甲級率（4.5.6.3a）90%手術死亡例數丙級病歷無上級醫(yī)師對診療方案核準率（4.5.3.2）a95%出院小結規(guī)范率（4.5.6.3）100%住院重點手術的總例數住院重點疾病平均住院日住院重點疾病平均住院費用住院重點疾病死亡例數住院重點疾病兩周與一個月內再住院例數住院重點手術術后（15天內）非預期再次手術例數等術前知情同意書合格率（4

12、.6.3.1）100%類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例(4.6.5.1)b30%手術記錄和病程記錄合格率(4.6.6.1)a100%病案首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率（4.23.2.4）c100%新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率（4.23.4.1）a病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）a95%95%傳染病報告率傳染病報告及時率100%100%相關人員對職業(yè)防范和職業(yè)暴露處置知曉率95%手術醫(yī)師資格分級授權知曉率（4.6.1.1）c100%手術記錄與術后首次病程記錄合格率（4.6.6.1）100%腫瘤手術切除組織送檢率（4.6.6.2）a手術離體組織送檢率（4.6

13、.6.2）100%100%住院重點手術總例數、住院重點手術死亡例數、住院重點手術術后非預期再手術例數住院重點手術平均住院日住院重點手術平均住院費用手術后并發(fā)癥例數手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）類圍手術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種。（4.6.8.2）c1%1%20天7000.00元5%5%50%臨床路徑入組率（4.4.4.1）a80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%手術前準備制度執(zhí)行率（3.3.1.1）b95%手術者手術部位標記執(zhí)行率（3.3.2.1）b95%外科洗手操作正確率100%手術安全核查與手術風險評估執(zhí)行率（3.3.3.1）b95%

14、住院部質量指標輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）a100%輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求率（4.18.4.2）c100%輸血申請單審核率大批量用血（紅細胞超過10單位）報批制度執(zhí)行率（4.18.4.1）c100%100%對準備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項、hcv/hiv梅毒的執(zhí)行率（4.18.7.1）a100%住院部質量指標住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定率（4.19.6.3）b90%服務質量指標住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點病種出院患者一周內電話隨訪率90%（非手術科室）分類 指標名稱控制標準急診科質量指標門診人次科室責任目標門診處方合格率100%不合理

15、處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會診時間10分鐘急診留觀時間72小時住院部質量指標出院病人數住院病人死亡數危重病人搶救成功率 90%新農合人均住院費用3500.00元住院藥品比例50%抗菌藥物使用強度50ddd抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超過30天的病人數不斷減少適宜的床位使用率（1.1.1.1）93%病歷甲級率（4.5.6.3）a90%丙級病歷無上級醫(yī)師對診療方案核準率（4.5.3.2）a100%出院小結規(guī)范率（4.5.6.3）100%住院重點疾病的總例數住院重點疾病平均住院日住院重點疾病平均住院費用住院重點疾病死亡例數住院重點疾病兩周與一個月內再住院病案

16、首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率（4.23.2.4）c100%新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率（4.23.4.1）a病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）a100%100%傳染病報告率傳染病報告及時率100%100%單病種過程（核心）質量管理臨床路徑入組率（4.4.4.1）80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%住院部質量指標輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）a100%輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求率（4.18.4.2）c100%輸血申請單審核率大量用血報批審核率（4.18.4.1）c100%100%對準備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項、hcv/hiv梅毒的執(zhí)行率

17、（4.18.7.1）a100%服務質量指標住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點病種出院患者一周內電話隨訪率100%（放射科）分類 指標名稱控制標準醫(yī)技質量指標醫(yī)學影像（含ct/b超）提供24小時急診診療服務（1.1.2.1）b能提供影像檢查實行724小時服務（2.3.1.4）c100%ct檢查預約時間24小時 大型x線設備檢測陽性率（4.17.5.1）b50%ct檢查陽性率（4.17.5.1）b60%疑難病例分析與讀片會參加人員占科室人員比例（4.17.3.2）a80%醫(yī)學影像診斷與術后符合率（4.17.5.1）b90%設備運行完好率（4.17.2.2）a95%急危值報告率100%急診

18、出報告時限30分服務質量指標患者滿意度90% （超聲醫(yī)學科）分類 指標名稱控制標準醫(yī)技 質量指標b超檢查預約時間24小時 b超提前30分鐘開機率100%急危值報告率100%b超檢查陽性率70%b超檢查與主要診斷符合率90%檢查出報告時間檢查完即發(fā)報告服務質量指標患者滿意度90%（檢驗科）分類 指標名稱 控制標準醫(yī)技質量指標急診臨檢項目出具結果時間 臨床檢驗項目（4.15.1.2）c30分鐘急診生化免疫項目出具結果時間（4.15.1.2）c2小時化學危險品溢出與暴露相關制度與預案知曉率（4.15.2.9）95%生化室員工持大型生化分析儀上崗證上崗率（4.15.3.1）b80%員工職業(yè)暴露應急措施

19、與處置流程知曉率（4.15.2.5）c100%tqc（室內質量控制）合格率90%eqa（室間質量評價）合格率90%急危值報告率100%生化、免疫常規(guī)項目報告時間24小時服務質量指標患者滿意度90%六、考核方法和獎懲制度 1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為5個檔次，考核分90分為優(yōu)秀，考核分90、80分為良好，考核分80、70分為一般，70、60分為差，60不合格4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責

20、任人進行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職

21、稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理： 貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫規(guī)范等有關規(guī)定。 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。 建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)

22、節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種及本院的臨床路徑管理的三類病種。 住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行，認真進行路徑變異分析，嚴格符合標準。 持續(xù)提高診斷、治療質量

23、，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。 外科還應：a、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。b、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。c、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 4、醫(yī)療技術管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能

24、、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及

25、時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。 不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。 （二） 急診質量管理與持續(xù)改進：1、 急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、 建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀

26、時間平均不超過小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3、 急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。5、 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、 急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、 應診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內到位。8、 各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、 進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

27、（三） 門（急）診質量管理與持續(xù)改進：1、依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。2、 臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。4、 三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。5、 提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度90%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與獎金掛鉤。（四） 醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供小時急診檢查服務。2、 執(zhí)行技

28、術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)x線、與手術病理診斷對照分析。3、 醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4、 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、 環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)x線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、 每天科主任直接主持常規(guī)x線診斷統(tǒng)一讀片。8、 嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與

29、護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（五） 檢驗質量管理與持續(xù)改進：1、 貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、 臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3、 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供小時急診檢驗服務。5、 落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、 室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖

30、齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、 室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、 臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。9、 試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反

31、饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六） 輸血質量管理與持續(xù)改進：1、 落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、 具備為臨床提供小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、 制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、 建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、 制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、 落實臨床用血申請、登記制度，履

32、行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、 掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、 根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12、 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（七）藥事質量管理與持續(xù)改進：1、 貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。2、 有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、 藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、 藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化