損傷病人的護理 (2)

1、二、傷口修復二、傷口修復 1修復過程 炎癥反應 約35日 組織增生和肉芽形成 12周 組織塑形 約需1年 2影響傷口愈合的因素 年齡 營養(yǎng)狀況 慢性疾病 藥物 傷口因素 3傷口愈合的類型 一期愈合 二期愈合 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 一一 期期 愈愈 合合 模模 式式 圖圖 1.1.創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)緣整齊， 組織破壞少組織破壞少 2.2.經(jīng)縫合，創(chuàng)經(jīng)縫合，創(chuàng) 緣對合，炎癥緣對合，炎癥 反應輕反應輕 3.3.表皮再生表皮再生 ，少量肉芽，少量肉芽 組織從傷口組織從傷口 緣長入緣長入 4.4.愈合后少愈合后少 量疤痕形成量疤痕形成 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 二二 期期 愈愈 合合 模模 式式 圖圖 1.1.創(chuàng)口大，創(chuàng)口大， 創(chuàng)緣

2、不整，創(chuàng)緣不整， 組織破壞多組織破壞多 2.2.傷口收縮傷口收縮 ，炎癥反應，炎癥反應 重重 3.3.肉芽組織肉芽組織 從傷口底部從傷口底部 及邊緣將傷及邊緣將傷 口填平，然口填平，然 后表皮再生后表皮再生 4.4.愈合后愈合后 形成疤痕形成疤痕 大大 第一節(jié)第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理創(chuàng)傷病人的護理 一、分類一、分類 1閉合性創(chuàng)傷 損傷處皮膚或黏膜完整性保持 良好 （1）挫傷 （2）扭傷 （3）擠壓傷 注意擠壓綜合征 （4）爆震傷(沖擊傷) 2開放性創(chuàng)傷 深部組織經(jīng)傷口與外界相通 （1）擦傷 （2）刺傷 （3）切割傷 （4）裂傷 （5）撕脫傷 （6）火器傷 二、護理評估二、護理評估 (一)健康史

3、o 應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪 等暴力作用于身體 o 了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后 處理經(jīng)過 （二）身體狀況 1局部表現(xiàn) o 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙 o 開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血 o 合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn) 2全身反應 o 輕者無明顯全身表現(xiàn) o 重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、 乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表 現(xiàn) o 全身炎癥反應綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS） o SIRS必須具有以下兩項或兩項以上的體征：體 溫38或36；心率90次/分；呼吸 20次/分或

4、PaCO232mmHg；白細胞數(shù) 12.0109L或4.0109/L或幼稚細胞10%。 o SIRS不一定由致病菌引起，嚴重創(chuàng)傷等非感染因 素也可誘發(fā) o SIRS嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS） （三）心理社會狀況 o 可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至 失去理智 o 也可情緒抑郁、意志消沉、自責、悔恨、甚 至絕望 （四）輔助檢查 1實驗室檢查 o 血常規(guī)和血細胞比容檢查可了解失血情況及 感染情況 o 尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷 o 血液電解質(zhì)化驗和血氣分析可了解體液平衡 失調(diào)狀況 2穿刺及導尿檢查 o 胸腹腔穿刺檢查可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情 況 o 導尿檢查可幫助診斷尿道、

5、膀胱損傷 3影像學檢查 o X線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等 o 超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包 膜內(nèi)破裂狀況 o CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實 質(zhì)性器官、腹膜后損傷 o MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷 （五）治療要點與反應 1急救處理 o 搶救生命 o 重點檢查 o 包扎傷口 o 固定轉(zhuǎn)運 2一般軟組織閉合性損傷處理 o 多不需特殊處理 o 早期可冷敷 o 24小時后可熱敷 3軟組織開放性損傷處理 o 應盡早施行清創(chuàng)術 o 注射破傷風抗毒素 三、護理診斷及合作性問題三、護理診斷及合作性問題 1急性疼痛 與組織損傷有關。 2體液不足 與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關。 3

6、焦慮 與組織受損、擔心影響生活和工作有 關。 4潛在并發(fā)癥 休克、擠壓綜合征。 四、護理目標四、護理目標 o 病人疼痛緩解或消失 o 體液平衡得到恢復和維持 o 焦慮減輕或消除、情緒穩(wěn)定 五、護理措施五、護理措施 (一)急救護理 1迅速搶救生命 2維持呼吸道通暢 3包扎傷口及止血 4妥善固定骨折 防止脊髓等損傷 5穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運病人 保持適當體位 保證有效輸液 密切觀察病情變化 （二）軟組織閉合性損傷的護理 1一般護理 o 抬高患肢1530、包扎固定、局部制 動 o 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 o 必要時遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)及補液 2病情觀察 o 注意局部癥狀、體征的演變 o 密切觀察生命體征的

7、變化 o 了解深部組織器官損傷情況 3治療配合 小范圍軟組織創(chuàng)傷24小時內(nèi)給予局部冷敷、 24小時后熱敷和理療 對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸， 并加壓包扎 必要時可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛 病情穩(wěn)定后，可指導病人配合理療、按摩和 功能鍛煉，促進功能恢復 （三）軟組織開放性損傷的護理 1術前準備 按手術要求做好必要的術前準備 工作 2術后病情觀察 注意觀察生命體征的變化， 警惕活動性出血等情況的發(fā)生。注意傷肢末 梢循環(huán)情況 3治療配合 防治感染：注射破傷風抗毒血清 防治休克：按醫(yī)囑給予輸液、輸血 傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥、抬高 患肢、適當制動 功能鍛煉：促進功能恢復和預防并

8、發(fā)癥 （四）心理護理 o 安慰病人、進行心理疏導 o 指導病人心理治療，穩(wěn)定情緒，增強恢復健 康的信心 （五）健康指導 o 指導病人加強營養(yǎng)，以促使組織修復和臟器 功能恢復 o 指導功能鍛煉的方法，以促使患部功能得到 最大恢復 六、護理評價六、護理評價 o 病人疼痛有無緩解 o 體液平衡是否恢復 o 焦慮是否減輕或消除 2影響傷口愈合的因素 年齡 營養(yǎng)狀況 慢性疾病 藥物 傷口因素 2全身反應 o 輕者無明顯全身表現(xiàn) o 重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、 乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表 現(xiàn) （三）心理社會狀況 o 可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至 失去理智 o 也可情緒抑郁、意志消沉、自責、悔恨、甚 至絕望 三、護理診斷及合作性問題三、護理診斷及合作性問題 1急性疼痛 與組織損傷有關。 2體液不足 與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關。 3焦慮 與組織受損、擔心影響生活和工作有 關。 4潛在并發(fā)癥 休克、擠壓綜合征。 四、護理目標四、護理目標 o