兒科學(xué)教學(xué)課件：新生兒呼吸窘迫綜合征

1、1 新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征 Newborn Respiratory Distress Syndrome,NRDS 2 目錄目錄 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 3 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 4 主要原因是主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS) 病理上有肺透明膜形成及肺不張，又稱病理上有肺透明膜形成及肺不張，又稱 肺透明膜病肺透明膜病(HMD) 多見于

2、早產(chǎn)兒，生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重多見于早產(chǎn)兒，生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重 的呼吸窘迫的呼吸窘迫 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸衰竭； 呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征(RDS)(RDS) 5 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 6 胎齡愈小，發(fā)病率愈高胎齡愈小，發(fā)病率愈高 RDS發(fā)病與年齡關(guān)系 胎齡胎齡 (wks)發(fā)病率發(fā)病率 (%) 2830 70 31324055 33351015 3615 7 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片實(shí)驗(yàn)室

3、檢查和胸片 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 8 PS的成分與產(chǎn)生 覆覆 蓋蓋 肺肺 泡泡 表表 面面 P S 磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿 磷脂酰甘油磷脂酰甘油 鞘磷脂鞘磷脂 磷脂磷脂 占占80% 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 占占13% 表面活性物質(zhì)蛋白表面活性物質(zhì)蛋白 孕孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅周迅 速增加，達(dá)肺成熟水平。速增加，達(dá)肺成熟水平。 2630周前濃度很低，而后與周前濃度很低，而后與PC平行升高，平行升高， 36周達(dá)高峰，隨后下降，足月時(shí)約為高峰值周達(dá)高峰，隨后下降，足月時(shí)約為高峰值 的的1/2 肺泡肺泡型上型上 皮細(xì)胞皮細(xì)胞 含量較恒定，只在含量較恒定，

4、只在2830周出現(xiàn)小高峰周出現(xiàn)小高峰 降低肺泡表面張力降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷防止呼氣末肺泡萎陷 保持功能殘氣量保持功能殘氣量 穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓 減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出 與磷脂結(jié)合與磷脂結(jié)合 增加表面活性作用增加表面活性作用 糖類糖類 極少極少 9 病因和病理生理 PS合成量合成量 愈少愈少 早產(chǎn)兒胎早產(chǎn)兒胎 齡愈小齡愈小 肺順應(yīng)肺順應(yīng) 性愈差性愈差 通氣通氣/ /血流血流 降低降低 低氧低氧 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺毛細(xì)血管通透性肺毛細(xì)血管通透性 增高增高 纖維蛋白沉著于纖維蛋白沉著于 肺泡表面形成嗜肺泡表面形

5、成嗜 伊紅透明膜伊紅透明膜 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫 加重氣體加重氣體 彌散障礙彌散障礙 抑制抑制PS合成合成 惡惡 性性 循循 環(huán)環(huán) 10 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 11 進(jìn)行性加重的呼吸窘迫進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) 呼吸窘迫呼吸窘迫 呼吸急促呼吸急促 鼻扇鼻扇 呼氣呻吟呼氣呻吟 吸氣性三凹征吸氣性三凹征 發(fā)紺發(fā)紺 多數(shù)生后第多數(shù)生后第2、3天病情嚴(yán)重，天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn) 代償潮氣量減少代償潮氣量減少 增加氣道橫截面積增加氣道橫截面積

6、呼氣時(shí)聲門不呼氣時(shí)聲門不 完全開放完全開放 呼吸輔助肌參與通氣呼吸輔助肌參與通氣 氧合不足氧合不足 減少氣流阻力減少氣流阻力 滿足增加的肺擴(kuò)張壓滿足增加的肺擴(kuò)張壓 提示還原血紅蛋白高于提示還原血紅蛋白高于5050克克/ /升升 肺內(nèi)氣體潴留肺內(nèi)氣體潴留 產(chǎn)生正壓產(chǎn)生正壓 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 嚴(yán)重時(shí)：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛嚴(yán)重時(shí)：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛 胸廓扁平胸廓扁平 呼吸音減低呼吸音減低 呼氣時(shí)肺泡萎陷呼氣時(shí)肺泡萎陷 潮氣量小潮氣量小 細(xì)濕細(xì)濕啰啰音音肺泡有滲出肺泡有滲出 12 恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；導(dǎo)管水平恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)

7、脈壓力下降；導(dǎo)管水平 的左向右分流的左向右分流PDA 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增 快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng), ,水沖脈；水沖脈； 胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音； 嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭； 動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA） 13 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 14 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法方法結(jié)果判定結(jié)果判定 泡沫試驗(yàn)泡沫試驗(yàn)患兒胃液患兒胃液1ml加加95% 酒精

8、酒精1ml，振蕩，振蕩15秒秒 ，靜置，靜置15分鐘分鐘 沿管壁有多層泡沫表明沿管壁有多層泡沫表明PS多可多可 除外除外RDS 無泡沫表明無泡沫表明PS少可考慮為少可考慮為RDS 兩者之間為可疑兩者之間為可疑 卵磷脂卵磷脂/ /鞘磷脂鞘磷脂 （L/S）值值 羊水或患兒氣管吸引羊水或患兒氣管吸引 物中物中L/S L/S2提示提示“肺成熟肺成熟” L/S 1.52“可疑可疑” L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟” 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬aO2降低、降低、PaCO2增高及酸中毒增高及酸中毒 15 胸片 1.1.兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致 的細(xì)顆

9、粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（見下圖）；的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（見下圖）； 2.2.在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充 氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（見氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（見 下圖）；下圖）； 3.3.雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺 （見下圖）；（見下圖）； 16 雙肺呈普遍性透過度降低雙肺呈普遍性透過度降低 可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影 RDS胸片 17 肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征肺野顆粒狀陰影和支氣管

10、充氣征 RDS胸片 18 白肺白肺 RDS胸片 19 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 20 濕肺濕肺 相同點(diǎn)相同點(diǎn)： 1.1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟 2.2.聽診呼吸音減低，可有濕聽診呼吸音減低，可有濕啰啰音。音。 不同點(diǎn)不同點(diǎn)： 1.1.為暫時(shí)性呼吸增快（一般為暫時(shí)性呼吸增快（一般23天癥狀緩解消天癥狀緩解消 失），多見于足月兒，為自限性疾病失），多見于足月兒，為自限性疾病 2.2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好 3.3.X線胸片

11、顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn) 狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。 21 濕肺胸片 生后生后2小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影，小時(shí)見雙肺細(xì)顆粒影， 右肺更明顯右肺更明顯 24小時(shí)后上述改變消失，小時(shí)后上述改變消失， 肺野正常肺野正常 22 B B組鏈球組鏈球 菌肺炎菌肺炎 不同點(diǎn)不同點(diǎn)： 1.1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭 味史味史 2.2.母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長組鏈球菌生長 3.3.機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低 4.4.病程不同病程不

12、同 相同點(diǎn)相同點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別 23 B組鏈球菌肺炎胸片 肺部表現(xiàn)與肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分不易區(qū)分 24 不同點(diǎn)：不同點(diǎn)： 1.1.呼吸急促通常為陣發(fā)性呼吸急促通常為陣發(fā)性 2.2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失, ,可聞及腸鳴音可聞及腸鳴音 3.3.腹部凹陷腹部凹陷 4.4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張 縱隔向?qū)?cè)移位。縱隔向?qū)?cè)移位。 膈 疝 相同點(diǎn)：相同點(diǎn)： 表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺 25 膈疝胸片 左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，

13、縱隔向左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位對側(cè)移位 26 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 27 一般 治療 保溫保溫保持皮膚溫度保持皮膚溫度36.5左右左右 監(jiān)測監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)怏w溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)?保證液保證液 體和營體和營 養(yǎng)供應(yīng)養(yǎng)供應(yīng) 第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d） 糾 正 酸糾 正 酸 中毒中毒 逐漸增加到逐漸增加到120150ml/（d），并補(bǔ)充電解質(zhì)并補(bǔ)充電解質(zhì) 病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營養(yǎng)病情好轉(zhuǎn)后

14、改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營養(yǎng) 關(guān)閉動(dòng)關(guān)閉動(dòng) 脈導(dǎo)管脈導(dǎo)管 抗生素抗生素 原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和 藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。 限制液體量限制液體量 口服布洛芬口服布洛芬 靜脈注射消炎痛靜脈注射消炎痛 考慮手術(shù)結(jié)扎考慮手術(shù)結(jié)扎 糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道 通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒 如導(dǎo)管仍不關(guān)閉如導(dǎo)管仍不關(guān)閉 28 1.嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑嚴(yán)格限制

15、入液量，并給予利尿劑 2.消炎痛消炎痛 首次劑量為首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后靜脈用藥，用藥后12、24小時(shí)可再重小時(shí)可再重 復(fù)復(fù)1次，每次次，每次0.1mg/kg 3.布洛芬布洛芬 首次劑量首次劑量10mg/kg，口服，用藥后口服，用藥后24小時(shí)、小時(shí)、48小時(shí)后再重復(fù)小時(shí)后再重復(fù) 1次，每次劑量次，每次劑量5mg/kg。對胎齡對胎齡27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重 4.若藥物治療后若藥物治療后PDA仍仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能 時(shí)，行手術(shù)結(jié)扎；時(shí)，行手術(shù)結(jié)扎； 關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管 29 氧療和輔助通氣 PIPPEEPRRTI (cmH2

16、O) (cmH2O ) (bpm) (sec) RDS初調(diào)參數(shù)初調(diào)參數(shù) 2025 46 2040 0.30.5 調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)幅度12 12 5 0.05 0.1 30 PS替代療法 PS替代替代 療法療法 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 常用常用PS 使用方法使用方法 氣管插管緩慢注氣管插管緩慢注 入肺內(nèi)入肺內(nèi) 預(yù)防預(yù)防RDS發(fā)生或減輕發(fā)生或減輕RDS 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 改善肺順應(yīng)性和通換氣功改善肺順應(yīng)性和通換氣功 能，降低呼吸機(jī)參數(shù)能，降低呼吸機(jī)參數(shù) 已確診的已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用的預(yù)防性應(yīng)用 天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、（牛肺，美

17、國）、珂立蘇（牛肺，中國）、 Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）意大利） 改進(jìn)的天然型改進(jìn)的天然型PS：Survanta 合成合成PS：Exosurf 重組重組PS：又稱合成的天然型：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較好，目前已適用于臨床，療效較好， 如如Surfaxin 胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予。應(yīng)立即給予。 每種每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在進(jìn)展仍在進(jìn)展 患兒（如持續(xù)

18、不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑PS (100mg/kg) 31 PS替代療法注意事項(xiàng) 1.1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置；使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置； 2.2.因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸道從呼吸道 擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加機(jī)械擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣或適當(dāng)增加機(jī)械 通氣的壓力；通氣的壓力； 3.3.應(yīng)用應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)下調(diào)后，當(dāng)朝氣量迅速增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)下調(diào)PIP及及PEEP ，以免發(fā)生肺氣漏；，以免發(fā)生肺氣漏； 4.4.預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS時(shí)，因避免因氣管插管時(shí)間過長而發(fā)生低氧時(shí)，因避免因氣管插管時(shí)間過長而發(fā)生低氧 血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。 32 PS治療前后的胸片比較 PS治療前治療前 PS治療后治療后 33 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 病因和病理生理病因和病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 鑒別