胃癌患者個案查房

1、胃癌患者個案查房 參加人：全體護理人員 講課人：王璟 時間： 2013-12-11 一般資料 患者吳蓮英、女、 58 歲、診斷：胃癌，手術時間： 2013-11-29，手術方式：腹腔鏡下胃癌根 治。 主訴：上腹部飽脹不適伴消瘦 現(xiàn)病史：患者入院前 2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適， 伴乏力、 食欲不振， 無惡心嘔 吐，無噯氣反酸，無腹痛黃疸，無腹瀉及便秘，無胸悶氣促。就診于當?shù)蒯t(yī)院，行電子胃鏡 提示“胃癌” 。為進一步診治就診于我科。 既往史：平素身體健康狀況一般，否認高血壓，否認糖尿病，否認冠心病，否認傳染病史， 否認手術、輸血、外傷史，否認過敏史，預防接種史不詳。 個人史：生于本地， 否

2、認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史， 否認特殊化學品及放射性接觸 史。否認吸煙飲酒。 專科檢查 ：上腹有輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下無觸及，膽囊肋下未觸及，全 腹未觸及腫塊，無液波震顫及振水音，移動性濁音（-），腸鳴音正常 輔助檢查：胃鏡：胃體 Ca 病理檢查：胃癌 上腹CT:胃癌腹膜轉移 B 超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常 實驗室檢查：血紅蛋白106g/L，平均紅細胞體積 79.9，血紅蛋白含量 25.7PG,血紅蛋白濃度 322g/L 體格檢查 生命體征：T36.2 P： 75 次/分 R:20次 /分 BP:110/70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，

3、言語流利，慢性病容，神智清楚 皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲 疾病相關知識 1 概述 胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一， 在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。 臨床上以上腹痛， 伴 有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關鍵，手術治療為首選措施。 2 病因和發(fā)病機制 1. 環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關，其中最主要 的是飲食因素。 攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘 發(fā)胃癌的相關因素等。 2. 幽門螺桿菌感染 大量研究表明， .幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險因素。幽門螺桿菌所分 泌的毒素能使胃粘膜病變

4、，從而發(fā)生癌變。 3. 遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四 倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較0血型者為多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。 5. 癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以 處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變. 3 病理 胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁， 其次 在賁門部，胃體區(qū)相對較少。 1. 具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。 2. 組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。 3. 轉移途徑直：接

5、播散、淋巴結轉移（占胃癌轉移的70%）、血行轉移。 4 臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、早期胃癌70%以上無明顯癥狀， 有時出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、 泛酸、噯氣、 惡心， 偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。 2、進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、 貧血等，繼之會出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進食后加劇，解痙及抗酸劑無效 （二）體征 早期胃癌體征并不明顯。 很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊， 質堅硬， 結節(jié)狀，隨呼吸 上下移動。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結腸; 也可經淋巴轉移至胃周圍淋巴結 及遠處淋巴結，這時可捫及固定不移的腫塊;在左鎖

6、骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結;或出現(xiàn) 腹水、 黃疸、肝腫大、 直腸陷凹內腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉移或門靜脈被癌腫阻塞 而引起腹水。 護理診斷 焦慮、恐懼或絕望 與對疾病的發(fā)展及預后缺乏了解、對疾病的治療效果沒有信心有關。依 據(jù)：抑郁、沮喪、傷感、失助。 心理護理 對胃癌患者，在護理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護士要注意根據(jù)病人的 需要程度和接受能力提供信息； 要盡可能采用非技術性語言使病人能聽得懂， 幫助分析治療 中的有利條件和進步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強對治療的信心， 能夠積極配合治療和護理。 營養(yǎng)失調 與下列因素有關：胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；腫瘤 告知病

7、人其營養(yǎng)狀況。 2 向病人講解術前營養(yǎng)對手術耐受能力及術后康復的重要性。 3 為 病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，及時清理嘔吐物。 4 指導病人進食高蛋白、高熱量飲食。 5 鼓勵病人少食多餐。 6 保持口腔清潔， 進食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護理。 7 遵醫(yī)囑給 予腸外營養(yǎng) （導管的護理：每天清潔、 消毒靜脈穿刺部位， 更換敷料觀察穿刺部位有無紅 腫、痛、熱等感染征象 ； 營養(yǎng)液的配置和管理： 配制時嚴格執(zhí)行無菌操作技術， 現(xiàn)用現(xiàn)配， 若暫時不輸注，應以 4C保存于冰箱內；在輸注前 0.5-1小時取出、置室溫下復溫后再輸 保證配制的營養(yǎng)液在 24小時內輸完， 輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性 ；觀察

8、和預防并發(fā)癥： 交接班密切觀察局部有無出血或觀察引流液 的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置 管外露刻度，禁止經導管抽血或輸血 ）。 知識缺乏 缺乏有關胃癌的醫(yī)護知識。 告知病人術后應注意并遵守的事宜： 術后禁食、禁飲 術后臥床 12-24小時。 注意穿刺點敷料有無滲血。 有腹脹、腹痛等不適時應及時通知醫(yī)務人員。 5 鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答。 清理呼吸道低效 插胃管有關 及時清除痰液，保持呼吸道通暢。 （ 1 ）清醒病人鼓勵用力咳痰，更換體位和多飲水。對于痰液黏稠病人，要加強霧化。稀釋 痰液，咳嗽無力者定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，對昏迷病人可機械吸痰，保持呼吸道通 暢（ 2）危

9、重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理， 必要時機械吸痰 （3）神志清醒者可做霧化吸入，每日 23 次，每次 1020min 。 皮膚完整性受損 與術后長期臥床有關 護 理措施： 1 向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對待。2 強調保 護皮膚的重要性， 提高病人自護皮膚的意識。 3 給病人提供自護皮膚的方法： （ 1）給病人穿 棉質內衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。 （ 3）用濕潤、柔軟手帕，輕擦全身，并適當使用潤膚 劑，每日 2 次。（ 4）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗。（ 5）適當應用止癢藥物，如 爐甘石洗劑等。 4 影響睡眠者，睡

10、前應適當給予鎮(zhèn)靜劑。 5 囑病人勿碰傷皮膚， 以免造成皮 下瘀血而易于受損。 6 做各種處置要輕， 注射針頭宜細， 拔針時針眼處用無菌棉簽壓迫片刻。 疼痛 與手術有關 1 觀察疼痛的部位、性質、時間，了解疼痛原因。 2 為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。 3 協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。 4 妥善固定引流管，防止因引流管來回移動而致牽拉疼痛。 5 指導病人咳嗽時應用手按住傷口兩側，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。 6 囑病人改變體位時動作宜緩慢。 7 病人訴說有疼痛時，護士應表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效。 發(fā)熱 與術后感染及壞死組織吸收有關 1）注意休息，可以減少能量的

11、消耗，有利于機體的恢復 2）口腔護理 3）皮膚護理 發(fā)熱時大量出汗及時幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床單元 4）物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷 5）藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行 潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口破裂或瘺、術后梗阻、傾倒綜合癥等。 引流管的護理 ?1 保持胃管通暢，以減少胃內容物對吻合口的刺激，預防吻合口水腫和吻合口瘺。胃管應妥善固 定，不可隨意移動，并注意有無脫落或側孔吸胃壁，使胃腸減壓停止。 ?2. 做好引流管的固定 妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運和翻身過程中，不應予別針固定，可在床邊兩側固定一段 繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動度，固定的高度均要低于引流

12、口2030cm ，應 向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強化醫(yī)療安全意識，防止高齡患者及麻醉未清醒患者 將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。 ?3. 觀察引流液及性質 ? 觀察引流液的量、顏色、性質，認真記錄并做好交班。在臨床中負壓引流袋的刻度有誤，記 錄時要將引流液置入量杯中測量再記錄，以保證出入量的準確性，引流物為濃稠的血性液體； 24 小時后引流液一般在 50ml 以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過多，顏色鮮紅，可能有 出血征象；若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應仔細觀察并及時處理。 脊柱手術引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時提示有腦脊液漏，應立即報告醫(yī)生及 時處理。