循證重點整理

1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟：正確構(gòu)建問題： 1、背景問題2、前景問題：第一章 - 問答循證醫(yī)學(xué) ：循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準確、明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定患 者的治療措施。決策的三要素： 證據(jù)、資源和終端用戶的價值觀1、“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)2、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)遵循四個原則 ： 1. 基于問題的研究從實際問題出發(fā)， 將問題具體化為可以回答的科學(xué)問題，按照 PICOS原則將問題拆分為：P（population） ：關(guān)注什么樣的人群患者；I （intervention）：采取什么樣的干預(yù)措施；C（compare）

2、：對照措施是什么；O（outcomes） ：結(jié)局指標有哪些；S（study） ：納入哪些研究設(shè)計。234 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善（一）疾病譜改變、需要新療效判定指標和實踐模式（二） 醫(yī)療資源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科學(xué)合理的 管理（三） 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，要求更加科學(xué)合理的決策（四）臨流方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)實用化使EBM的產(chǎn)生成為可能實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件： （ 1）政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐EBM的前提2）高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健3）必要的硬件設(shè)備4）明確目的，準確定位，學(xué)心致用，持之以恒是實踐EBM

3、 的源動力1）提出明確的臨床問題（2）檢索當前最佳研究證據(jù)（3）嚴格評價，找出最佳證據(jù)（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐（5）后效評價循證實踐和結(jié)果第二章 - 問答 臨床問題的特殊性： 1、數(shù)量繁多2、復(fù)雜性3、重要性4、多樣性5、多變性P：患者（patient）：干預(yù)措施（ Intervention ） ：對比措施（ Comparison ）學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料3證據(jù)分級和推薦標準：二)三)四)O提出問題中的困難：臨床結(jié)局( outcome )1在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。2當我們有了問題但難以清楚地表達時，最好將所想到的問題的各個 部分寫下來。3當我們面對的問

4、題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。確定問題范圍時應(yīng)該注意的問題： (一)提出問題的范圍太寬二)提出問題的范圍太窄第三章 - 問答證據(jù)的分類： 按研究方法分類： 1、原始研究證據(jù)( primary research evidence )： 指直接在受試者中進行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗研究所獲得的第一手數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論、二次研究證據(jù)( secondary research evidence)： 指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進行嚴格 評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多 個原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。、非研究證據(jù)CT

5、FPHE準不足： 樣本量小、質(zhì)量低的RCT也屬于I級證據(jù)嗎？ 結(jié)果相互矛盾的 RCT仍然屬于I級證據(jù)嗎？ 高質(zhì)量的觀察性研究仍屬于n級證據(jù)嗎？David Sackett 與 ACCF標準AHRQ標準：將隨機對照試驗的Meta分析作為最高級別的證據(jù)NEEBGD與SIGN標準：將RCT Meta分析和系統(tǒng)評價共同作為 最高級別的證據(jù)局限性： 局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標準不足： 內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標準各異。(六)GRAD標準：目前公認最佳證據(jù)質(zhì)量 ：指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性推薦強度 ：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項干預(yù)措施

6、是否利大于弊的確定程度可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素：1)研究的局限性2)研究結(jié)果不一致3)間接證據(jù)4)精確度不夠5)發(fā)表偏倚可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素 :1)效應(yīng)值很大2)可能的混雜因素會降低療效3)劑量 - 效應(yīng)關(guān)系證據(jù)分級和推薦強度的演進： 從定性到定量從局部到整體 從片面到全面學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料證據(jù)評價的基本內(nèi)容：234567高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻步驟：23如何對證據(jù)進行評價？1、2、3、從個別到一般從分散到統(tǒng)一第五章臨床證據(jù)評價的基本原則：1、真實性2、臨床重要性3、適用性1、研究目的、研究設(shè)計、研究對象、觀察測量、結(jié)果分析、質(zhì)量控制、結(jié)果表達1、明確閱讀目的 、熟悉文獻基本結(jié)構(gòu)

7、、選擇性閱讀文獻初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性 確定研究證據(jù)的類型 根據(jù)研究類型評價醫(yī)學(xué)文獻斥民 、:第六章患者價值觀與意愿： (一) 不同個體患者的價值觀1)依據(jù)不同風(fēng)險，不同患者具有不同價值觀2)依據(jù)預(yù)后不同，不同患者具有不同價值觀3)依據(jù)環(huán)境與時間，不同患者具有不同價值觀4)面對治療成功與失敗，不同患者具有不同的價值觀 認識醫(yī)生和患者價值觀的差異： 1)關(guān)注指標與關(guān)注患者感受矛盾2)關(guān)注中間指標與終點指標矛盾 決策輔助工具：決策板 (decision boards)決策手冊 (decision booklets)掛圖表 (flip charts)錄音和錄像 (videos and au

8、diotapes) 計算機化的決策工具 (computerized decision instruments).決策工具確保實施所需條件：滿足群體需求的高質(zhì)量決策工具; 臨床醫(yī)生愿意在臨床實踐中使用決策工具； 有提供決策支持的有效系統(tǒng); 臨床醫(yī)生和衛(wèi)生保健用戶均熟知共享決策模式?；颊邊⑴c決策的模式： 1、醫(yī)生主導(dǎo)模式、消費者模式3、解釋模式4、共享模式學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料相對危險度 (relative risk, RR)第七章:暴露組的發(fā)病率 P1與非暴露組po的發(fā)病率之比，用于 說明前者是后者的多少倍，常用來表示暴露與疾病聯(lián) 系的強度及其在病因?qū)W上的意義大小。第八章系統(tǒng)評價

9、: 系統(tǒng)評價是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題（疾病的病因、診斷、 治療、預(yù)后等），系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果， 采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻并 進行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評價生產(chǎn)流程:第一階段:確定系統(tǒng)評價題目第二階段:制定系統(tǒng)評價方案第三階段:完成系統(tǒng)評價全文 第四階段:更新系統(tǒng)評價第九章 - 森林圖綜合題Meta分析：Meta分析是運用定量方法去概括（總結(jié)）多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價。Meta 分析的目的：1、放大統(tǒng)計功效234、解決臨床分歧意見、增強療效的可靠性和客觀性、引出新見解Meta

10、 分析的局限性: （ 1）沒有納入全部的相關(guān)研究（2）不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)（ 3）發(fā)表偏性（ Publication bias ）（4）用于合并統(tǒng)計的臨床終點定義不明確異質(zhì)性檢驗 （heterogeneity test） ：是 Meta 分析前必要工作。 可以看出合并研究的合理性。 異質(zhì)性檢驗分類 ： 1）異質(zhì)性檢驗（ Q）2） 異質(zhì)性檢驗 （I2） 報告偏倚：當一項研究成果的傳播受到其自身傳播性質(zhì)和研究結(jié)果方向的影響而導(dǎo)致其發(fā) 表或者未發(fā)表時，就產(chǎn)生報告偏倚報告偏倚的分類：發(fā)表偏倚（ publication bias）滯后性偏倚重復(fù)發(fā)表偏倚發(fā)表位置偏倚引用偏倚語言偏倚結(jié)局報告偏倚第十章 -

11、問答，綜合病因或致病因素：是指外界客觀存在的物理、化學(xué)、生物和社會等有害因素，或人體本身的不良心理狀態(tài)及遺傳缺陷等，當其作用于人體后在一定條件下可導(dǎo)致 疾病發(fā)生。危險因素：是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)闡明其 明確的致病效應(yīng)。第十一章 - 問答，綜合 診斷性研究證據(jù)真實性的評價原則：診斷性研究證據(jù)是否真實？學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料1. 是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法和同步比 較？2.研究對象選擇是否包括適當疾病譜？與臨床實際情況 相似？3. 診斷試驗結(jié)果是否影響金標準使用？ 診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則： 1. 該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎？

12、2. 該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準確區(qū)分患 者和非患者的能力？ 診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則：具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決患者 問題？1. 該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準確、精確且 患者能支付費用？2. 能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？第十二章 - 問答，綜合 機遇：是指由概率造成的試驗結(jié)果與真實值的差異，可導(dǎo)致隨機誤差。 偏倚：即系統(tǒng)誤差，是指由于研究人員、設(shè)備或研究方法等因素導(dǎo)致研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離 了真實值。偏倚分 3 類 ：選擇偏倚、測量偏倚、混雜偏倚 依從性：是指研究對象按研究要求執(zhí)行醫(yī)囑的客觀應(yīng)

13、答程序。 沾染 ：是指對照組研究對象有意或無意接受了實驗組的治療。 - 干擾 ：是指試驗組或?qū)φ战M的研究對象額外接受了類似試驗措施的其他處理，從而人為地 影響試驗措施的療效。分配方案隱藏：是指研究者按隨機化設(shè)計的序號納入患者，研究對象和參與分組的研究人 員均不能預(yù)先知道分配方案，以防止研究的人員在納入患者時產(chǎn)生選擇性 偏倚。隱藏分配方案的方法 ：使用編號的容器 研究中心控制的電話或傳真 序列編號的密封且不透光的信封第十三章 - 問答，綜合 預(yù)后：是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為不同后果的預(yù)測或估計，通常以概率鏢師，如治愈 率、復(fù)發(fā)率、病死率、 5 年生存率等。影響預(yù)后常見因素： 1、疾病本身特征學(xué)

14、習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料預(yù)后研究證據(jù)的評價標準：23臨床經(jīng)濟學(xué)評價類型：2331、成本最小化分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析234預(yù)后研究設(shè)計：、患者的機體狀況、干預(yù)措施的有效性、醫(yī)療條件1、縱向研究23、自然隊列研究、隨機對照試驗預(yù)后證據(jù)評價的步驟： 1、明確預(yù)后研究最佳設(shè)計方案2、選擇數(shù)據(jù)庫3、確定檢索詞4、檢索數(shù)據(jù)庫1、證據(jù)是否真實、研究的結(jié)果是什么？有多好？ 、研究結(jié)果對我的患者是否有幫助？第十四章臨床實踐指南（CPG：是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用以幫助臨床醫(yī)生 和患者做出恰當?shù)闹笇?dǎo)性文件。臨床路徑（CF）:是指醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)

15、測、治療、康復(fù)和護理，所制 定的一套有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲 及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床指南的評價： 1、結(jié)構(gòu)形式上的評價：指南制定小組的人員組成制定指南的方法學(xué)是否嚴謹指南在正是制定前是否咨詢和征求專家意見 指南的發(fā)布形式是否語言簡單、易懂 指南應(yīng)用后的效果評價2、內(nèi)容上的評價：真實性可靠性適用性臨床指南的應(yīng)用原則： 1、相似性2、可行性3、患者或其家屬的價值觀和意愿4、臨床決策分析第十五章第十七章 -問答衛(wèi)生技術(shù)的傳播階段： 1、期待階段學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考學(xué)習(xí)資料2345、實驗階段、調(diào)查研究階段、應(yīng)用階段、淘汰 / 過時階段衛(wèi)生技術(shù)評估：一個多學(xué)科領(lǐng)域的決策分析，評估衛(wèi)生技術(shù)在開發(fā)、傳播和應(yīng)用過程中的 醫(yī)學(xué)、社會、倫理和經(jīng)濟影響。衛(wèi)生技術(shù)評估內(nèi)容：技術(shù)特性、效果和（或）效力，安全性，經(jīng)濟學(xué)價值，社會、倫理、法律和（或）政治影響。衛(wèi)生技術(shù)評估的特點： 1、衛(wèi)生技術(shù)評估以個位導(dǎo)向， 不是指提供單個科研人員所需的信息， 而是為政策制定提供科學(xué)咨詢。2 、技術(shù)評估內(nèi)容和過程具有多學(xué)科性，必須跨學(xué)科分工協(xié)作。3、衛(wèi)生技術(shù)評估是通過廣泛挖掘和綜合信息，對衛(wèi)生技術(shù)進行系統(tǒng)評估。4、衛(wèi)生技術(shù)評估旨在使評估結(jié)果進入決策的程序，因