循證重點整理

1、學習資料收集于網絡，僅供參考學習資料實踐循證醫(yī)學的步驟：正確構建問題： 1、背景問題2、前景問題：第一章 - 問答循證醫(yī)學 ：循證醫(yī)學是指慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據來確定患 者的治療措施。決策的三要素： 證據、資源和終端用戶的價值觀1、“證據”及其質量是實踐循證醫(yī)學的決策依據2、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經驗是實踐循證醫(yī)學的基礎遵循四個原則 ： 1. 基于問題的研究從實際問題出發(fā)， 將問題具體化為可以回答的科學問題，按照 PICOS原則將問題拆分為：P（population） ：關注什么樣的人群患者；I （intervention）：采取什么樣的干預措施；C（compare）

2、：對照措施是什么；O（outcomes） ：結局指標有哪些；S（study） ：納入哪些研究設計。234 循證醫(yī)學的產生：遵循證據的決策關注實踐的結果后效評價、止于至善（一）疾病譜改變、需要新療效判定指標和實踐模式（二） 醫(yī)療資源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科學合理的 管理（三） 醫(yī)療模式轉變，要求更加科學合理的決策（四）臨流方法學的發(fā)展和信息技術實用化使EBM的產生成為可能實踐循證醫(yī)學的基本條件： （ 1）政府的需要、支持和宏觀指導是實踐EBM的前提2）高質量的證據、高素質的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學的關健3）必要的硬件設備4）明確目的，準確定位，學心致用，持之以恒是實踐EBM

3、 的源動力1）提出明確的臨床問題（2）檢索當前最佳研究證據（3）嚴格評價，找出最佳證據（4）應用最佳證據，指導臨床實踐（5）后效評價循證實踐和結果第二章 - 問答 臨床問題的特殊性： 1、數量繁多2、復雜性3、重要性4、多樣性5、多變性P：患者（patient）：干預措施（ Intervention ） ：對比措施（ Comparison ）學習資料收集于網絡，僅供參考學習資料3證據分級和推薦標準：二)三)四)O提出問題中的困難：臨床結局( outcome )1在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。2當我們有了問題但難以清楚地表達時，最好將所想到的問題的各個 部分寫下來。3當我們面對的問

4、題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。確定問題范圍時應該注意的問題： (一)提出問題的范圍太寬二)提出問題的范圍太窄第三章 - 問答證據的分類： 按研究方法分類： 1、原始研究證據( primary research evidence )： 指直接在受試者中進行單個有關病因、診斷、預防、治療和預后等試驗研究所獲得的第一手數據，進行統(tǒng)計學處理、分析、總結后得出的結論、二次研究證據( secondary research evidence)： 指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據，進行嚴格 評價、整合、分析、總結后所得出的綜合結論，是對多 個原始研究證據再加工后得的證據。、非研究證據CT

5、FPHE準不足： 樣本量小、質量低的RCT也屬于I級證據嗎？ 結果相互矛盾的 RCT仍然屬于I級證據嗎？ 高質量的觀察性研究仍屬于n級證據嗎？David Sackett 與 ACCF標準AHRQ標準：將隨機對照試驗的Meta分析作為最高級別的證據NEEBGD與SIGN標準：將RCT Meta分析和系統(tǒng)評價共同作為 最高級別的證據局限性： 局限于治療方面，不適于預防、診斷等其他領域 牛津大學循證醫(yī)學中心標準不足： 內容復雜、應用局限、標準各異。(六)GRAD標準：目前公認最佳證據質量 ：指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性推薦強度 ：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項干預措施

6、是否利大于弊的確定程度可能降低證據質量的因素：1)研究的局限性2)研究結果不一致3)間接證據4)精確度不夠5)發(fā)表偏倚可能增加證據質量的因素 :1)效應值很大2)可能的混雜因素會降低療效3)劑量 - 效應關系證據分級和推薦強度的演進： 從定性到定量從局部到整體 從片面到全面學習資料收集于網絡，僅供參考學習資料證據評價的基本內容：234567高效率閱讀醫(yī)學文獻步驟：23如何對證據進行評價？1、2、3、從個別到一般從分散到統(tǒng)一第五章臨床證據評價的基本原則：1、真實性2、臨床重要性3、適用性1、研究目的、研究設計、研究對象、觀察測量、結果分析、質量控制、結果表達1、明確閱讀目的 、熟悉文獻基本結構

7、、選擇性閱讀文獻初篩臨床研究證據的真實性和相關性 確定研究證據的類型 根據研究類型評價醫(yī)學文獻斥民 、:第六章患者價值觀與意愿： (一) 不同個體患者的價值觀1)依據不同風險，不同患者具有不同價值觀2)依據預后不同，不同患者具有不同價值觀3)依據環(huán)境與時間，不同患者具有不同價值觀4)面對治療成功與失敗，不同患者具有不同的價值觀 認識醫(yī)生和患者價值觀的差異： 1)關注指標與關注患者感受矛盾2)關注中間指標與終點指標矛盾 決策輔助工具：決策板 (decision boards)決策手冊 (decision booklets)掛圖表 (flip charts)錄音和錄像 (videos and au

8、diotapes) 計算機化的決策工具 (computerized decision instruments).決策工具確保實施所需條件：滿足群體需求的高質量決策工具; 臨床醫(yī)生愿意在臨床實踐中使用決策工具； 有提供決策支持的有效系統(tǒng); 臨床醫(yī)生和衛(wèi)生保健用戶均熟知共享決策模式?；颊邊⑴c決策的模式： 1、醫(yī)生主導模式、消費者模式3、解釋模式4、共享模式學習資料收集于網絡，僅供參考學習資料相對危險度 (relative risk, RR)第七章:暴露組的發(fā)病率 P1與非暴露組po的發(fā)病率之比，用于 說明前者是后者的多少倍，常用來表示暴露與疾病聯 系的強度及其在病因學上的意義大小。第八章系統(tǒng)評價

9、: 系統(tǒng)評價是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題（疾病的病因、診斷、 治療、預后等），系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果， 采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻并 進行科學的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結論。系統(tǒng)評價生產流程:第一階段:確定系統(tǒng)評價題目第二階段:制定系統(tǒng)評價方案第三階段:完成系統(tǒng)評價全文 第四階段:更新系統(tǒng)評價第九章 - 森林圖綜合題Meta分析：Meta分析是運用定量方法去概括（總結）多個研究結果的系統(tǒng)評價。Meta 分析的目的：1、放大統(tǒng)計功效234、解決臨床分歧意見、增強療效的可靠性和客觀性、引出新見解Meta

10、 分析的局限性: （ 1）沒有納入全部的相關研究（2）不能提取全部相關數據（ 3）發(fā)表偏性（ Publication bias ）（4）用于合并統(tǒng)計的臨床終點定義不明確異質性檢驗 （heterogeneity test） ：是 Meta 分析前必要工作。 可以看出合并研究的合理性。 異質性檢驗分類 ： 1）異質性檢驗（ Q）2） 異質性檢驗 （I2） 報告偏倚：當一項研究成果的傳播受到其自身傳播性質和研究結果方向的影響而導致其發(fā) 表或者未發(fā)表時，就產生報告偏倚報告偏倚的分類：發(fā)表偏倚（ publication bias）滯后性偏倚重復發(fā)表偏倚發(fā)表位置偏倚引用偏倚語言偏倚結局報告偏倚第十章 -

11、問答，綜合病因或致病因素：是指外界客觀存在的物理、化學、生物和社會等有害因素，或人體本身的不良心理狀態(tài)及遺傳缺陷等，當其作用于人體后在一定條件下可導致 疾病發(fā)生。危險因素：是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關系的因素，但尚無充分依據闡明其 明確的致病效應。第十一章 - 問答，綜合 診斷性研究證據真實性的評價原則：診斷性研究證據是否真實？學習資料收集于網絡，僅供參考學習資料1. 是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法和同步比 較？2.研究對象選擇是否包括適當疾病譜？與臨床實際情況 相似？3. 診斷試驗結果是否影響金標準使用？ 診斷性研究證據重要性的評價原則： 1. 該真實的研究結果具有重要性嗎？

12、2. 該真實的研究證據能否證明該試驗具有準確區(qū)分患 者和非患者的能力？ 診斷性研究證據適用性的評價原則：具有真實和重要性的診斷試驗結果能否用于解決患者 問題？1. 該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準確、精確且 患者能支付費用？2. 能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？第十二章 - 問答，綜合 機遇：是指由概率造成的試驗結果與真實值的差異，可導致隨機誤差。 偏倚：即系統(tǒng)誤差，是指由于研究人員、設備或研究方法等因素導致研究結果系統(tǒng)地偏離 了真實值。偏倚分 3 類 ：選擇偏倚、測量偏倚、混雜偏倚 依從性：是指研究對象按研究要求執(zhí)行醫(yī)囑的客觀應

13、答程序。 沾染 ：是指對照組研究對象有意或無意接受了實驗組的治療。 - 干擾 ：是指試驗組或對照組的研究對象額外接受了類似試驗措施的其他處理，從而人為地 影響試驗措施的療效。分配方案隱藏：是指研究者按隨機化設計的序號納入患者，研究對象和參與分組的研究人 員均不能預先知道分配方案，以防止研究的人員在納入患者時產生選擇性 偏倚。隱藏分配方案的方法 ：使用編號的容器 研究中心控制的電話或傳真 序列編號的密封且不透光的信封第十三章 - 問答，綜合 預后：是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為不同后果的預測或估計，通常以概率鏢師，如治愈 率、復發(fā)率、病死率、 5 年生存率等。影響預后常見因素： 1、疾病本身特征學

14、習資料收集于網絡，僅供參考學習資料預后研究證據的評價標準：23臨床經濟學評價類型：2331、成本最小化分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析234預后研究設計：、患者的機體狀況、干預措施的有效性、醫(yī)療條件1、縱向研究23、自然隊列研究、隨機對照試驗預后證據評價的步驟： 1、明確預后研究最佳設計方案2、選擇數據庫3、確定檢索詞4、檢索數據庫1、證據是否真實、研究的結果是什么？有多好？ 、研究結果對我的患者是否有幫助？第十四章臨床實踐指南（CPG：是針對特定臨床問題，經系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用以幫助臨床醫(yī)生 和患者做出恰當的指導性文件。臨床路徑（CF）:是指醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)

15、測、治療、康復和護理，所制 定的一套有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲 及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療服務質量。臨床指南的評價： 1、結構形式上的評價：指南制定小組的人員組成制定指南的方法學是否嚴謹指南在正是制定前是否咨詢和征求專家意見 指南的發(fā)布形式是否語言簡單、易懂 指南應用后的效果評價2、內容上的評價：真實性可靠性適用性臨床指南的應用原則： 1、相似性2、可行性3、患者或其家屬的價值觀和意愿4、臨床決策分析第十五章第十七章 -問答衛(wèi)生技術的傳播階段： 1、期待階段學習資料收集于網絡，僅供參考學習資料2345、實驗階段、調查研究階段、應用階段、淘汰 / 過時階段衛(wèi)生技術評估：一個多學科領域的決策分析，評估衛(wèi)生技術在開發(fā)、傳播和應用過程中的 醫(yī)學、社會、倫理和經濟影響。衛(wèi)生技術評估內容：技術特性、效果和（或）效力，安全性，經濟學價值，社會、倫理、法律和（或）政治影響。衛(wèi)生技術評估的特點： 1、衛(wèi)生技術評估以個位導向， 不是指提供單個科研人員所需的信息， 而是為政策制定提供科學咨詢。2 、技術評估內容和過程具有多學科性，必須跨學科分工協(xié)作。3、衛(wèi)生技術評估是通過廣泛挖掘和綜合信息，對衛(wèi)生技術進行系統(tǒng)評估。4、衛(wèi)生技術評估旨在使評估結果進入決策的程序，因