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文檔簡介

1、2012 年安全工程師考試案例分析練習(xí)(20)案例 53 某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因分析一、工程概況某小區(qū)建筑面積為 8000 ,工程總造價為 8000 萬元。由某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)建 設(shè),某建設(shè)集團(tuán)有限公司總承包, 某建筑安裝工程有限公司分包室內(nèi)外裝飾、 外腳手架及升 降機(jī)拆除等工程。 該工程于 2000 年 12 月 25 日開工,2001 年 12 月 31 日主體工程完工, 2002 年 9 月 2 日裝飾工程完工, 2002 年 9 月 9 日開始拆除外腳手架及升降機(jī)。二、設(shè)備情況升降機(jī)是某機(jī)械工具有限公司制造的人貨兩用施工升降機(jī) (以下簡稱升降機(jī)) ,該升降 機(jī)經(jīng)技術(shù)鑒定后

2、,于 2001 年 7 月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種設(shè)備制造安全認(rèn)可證,價 值 300 萬元。根據(jù)其產(chǎn)品說明書,該升降機(jī)的拆卸程序?yàn)椋海?)將吊籠提升到高處,停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上,并用腳手架鋼管加固。(2)拆除曳引機(jī)和對重籠圍欄。( 2)拆卸對重箱。(3)拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。( 4)切斷主電源,拆除電控箱的電源線和控制線等。(5)拆卸中間滑輪,對重滑輪和上下滑輪。(6)卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對重導(dǎo)軌、立角鋼、附墻裝置、井架 門。(7)拆卸曳引機(jī)。該升降機(jī)吊籠防墜裝置共有 4 種:懸停系統(tǒng), 防墜安全器,應(yīng)急防墜和防松、 斷繩保護(hù) 裝置。這

3、4 種安全防護(hù)裝置最終都將通過安全鋼絲繩發(fā)揮作用。三、事故經(jīng)過9月 9日 14: 30分左右,機(jī)修班組負(fù)責(zé)人王一帶領(lǐng)王二、王三、王四進(jìn)入施工現(xiàn)場, 對升降機(jī)進(jìn)行降層拆卸工作(從十七層降至十五層)。王一在一層看護(hù), 其余 3 人到升降機(jī) 頂進(jìn)行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。 15:30,在執(zhí)行上述拆卸程 序( 4)的時候,曳引機(jī)卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂,吊籠墜落至十五層,撞到墊設(shè)的兩 根鋼管。 墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無法承受吊籠的沖擊而彎曲, 與吊籠一起墜落至樓 底。吊籠內(nèi) 3 人經(jīng)醫(yī)院搶救無效,先后死亡。 3 人在醫(yī)院的搶救費(fèi) 5 萬元,每人撫恤費(fèi) 10 萬元;公司

4、停工 1 個月,損失 300 萬元;升降機(jī)修復(fù)費(fèi)用 100 萬元。問題:1確定這起事故的事故類別。參考答案:l起重傷害。2確定這起事故的起因物、致害物。參考答案:起因物為曳引機(jī)卷筒鋼絲繩(或起重機(jī)械),致害物為吊籠(或起重機(jī)械)。3確定這起事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。參考答案:不安全狀態(tài)是鋼絲繩有缺陷(或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷),不安全行為是違規(guī) 先拆除了安全鋼絲繩(或造成安全裝置失效)。案例 54 某造紙廠中毒事故一、企業(yè)概況某市造紙廠建于 1971 年 6 月,為集體所有制。企業(yè)注冊資金713 萬元,廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn) 325 余萬元,職工 103 人。主要生產(chǎn)

5、設(shè)備有: 2400 型、 1760 型 造紙機(jī)各 1臺、鍋爐( 4t)2臺,變壓器( 630KVA )2臺。主要產(chǎn)品有:瓦楞紙、箱板紙、 茶板紙,年生產(chǎn)能力為 13000t.二、事故經(jīng)過事故發(fā)生在 2400 型造紙機(jī)生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形,高2.5m)的容積約為 28.8m3,四周密閉,僅池頂部開 1 個 0.24 ( 0.4m0.6m)的觀察口,池內(nèi)設(shè)有攪拌 機(jī)、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn) 工藝 流程,在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。2003年 6 月 20日 13: 00左右,該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā) 現(xiàn)抽漿速度太慢, 懷疑抽漿泵堵塞, 欲下池檢

6、修。 當(dāng)時在場的廠長助理謝某表示, 若要下去, 應(yīng)有 2 人在場, 并且要系好繩子, 帶上氧氣瓶才能下去。 此后謝某找廠長反映情況, 未找到, 隨即回到車間,發(fā)現(xiàn)周某、胡某 2 人不見了,并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子,知道出事,邊喊邊 跑到辦公室,向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打 110 報警。與此同時,杜某、戚某、俞 某先后下池救人,都沒有上來。 隨后廠長孫某趕到,親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù) 下池救人, 下池后也沒有上來。 在場的其他職工都不愿再下去, 孫某就叫別人給自己系上繩 子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上來,并被迅速送往醫(yī)院搶救。事故發(fā)生后, 有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場, 從漿池中搶

7、救出周某、 胡某、戚某、 杜某、俞某、 黃某 6 人,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。三、事故原因經(jīng)調(diào)查組調(diào)查,確定事故的原因是:(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告,在沒有任何防護(hù)措施的情況下,冒險作業(yè),擅自進(jìn)入 硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。( 2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人,致使下池職工中毒死亡,造成事故后果的進(jìn)一 步擴(kuò)大。(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機(jī)構(gòu),安全管理人員不到位;沒有建 立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制; 沒有制定必要的安全生產(chǎn) 規(guī)章 制度和安全操作規(guī)程, 沒有制 定事故應(yīng)急救援預(yù)案; 也沒有對職工進(jìn)行安全知識 培訓(xùn) ,職工安全意識淡薄, 缺乏基本的自 我保護(hù)意

8、識和救援知識。(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力,沒有實(shí)施有效的安全綜合治理,安全檢 查不到位,對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。問題:1確定這起事故的事故類別。參考答案:中毒和窒息。2若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí),你應(yīng)該收集哪些方面的情況。參考答案:按照企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中的有關(guān)規(guī)定,調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有:( 1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。( 2)使用的材料:必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料 及執(zhí)行情況。(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明,濕度,溫度,通風(fēng),聲響,色彩度,道路,工作面狀況,及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。(5)個人防護(hù)措施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。( 6)出事前受害人或肇事者

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