核心制度體檢科

1、護理核心制目錄一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度二、護理質(zhì)量管理制度三、查對制度四、分級護理制度五、搶救工作制度六、護理安全管理制度七、值班、交接班制度八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、消毒滅菌隔離制度十一、護理缺陷管理制度十二、護理查房制度十三、護理會診制度十四、護理病例討論制度十五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照中華人民共和國護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立 從事護理工作。（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：1 1、

2、護士首次注冊每年一次：（ 1 1）在中等職業(yè)學(xué)校、 普通高校護理助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)， 取得相應(yīng)學(xué) 歷證書。（2 2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。2 2、護士延續(xù)注冊每五年一次：（1 1）從事護理工作的注冊護理人員。（2 2）自覺遵守中華人民共和國護士條例有關(guān)規(guī)定。（3 3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護理部或科護士長要定期檢查，嚴禁非注冊護士獨立執(zhí)業(yè) 和書寫護理記錄。護理質(zhì)量管理制度（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指 導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案。（三）制定年度護理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分 析以及信息反

3、饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士 長考核重點，并與科室績效掛鉤。四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄：1 1、實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率100%100%。2 2、實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù) 和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。3 3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護 理合格率95%95%4 4、 護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%100%。5 5、 按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 和四川省護理文 件書寫規(guī)范（試行） ，每年有定期的護

4、理文件書寫質(zhì)量評價，合格率 95%95%6 6、 堅持對護理人員進行“三基” （基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達 標(biāo)，有考核記錄。7 7、 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。8 8、 完善專項護理的質(zhì)量管理制度， 包括各類導(dǎo)管脫落、 病人跌傷、 壓瘡等。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措 施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室 等。（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告 制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯

5、機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、 整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評 價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1 1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對并簽全名。2 2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。3 3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護士要重述，實施時 雙人核查并簽名，并暫時保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后經(jīng)雙人核對 無誤后再棄去。4 4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單 （輸液、 注射、服藥、其它治療等） 后須經(jīng)二人查對并簽名。5 5、醫(yī)囑必須每班查對， 辦公室護士每日與當(dāng)班護士查對并雙簽名， 護士長每周大查對一次， 護士長不在時， 須指定護士進

6、行查對并簽名。（二）服藥、注射、處置查對制度1 1、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查十對一注意” 。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后 查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期、 時間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄2 2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無 裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚、不完 整者，則不得使用。3 3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4 4、對易致過敏藥物， 給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史， 如果是嬰幼 兒用藥需詢問父母過敏史。 使用高風(fēng)險藥品 （高濃度電解質(zhì)

7、、 肌松劑、 毒精麻藥品、細胞毒性藥品等）時，用前須雙人核對并雙簽字，用后 保留安瓿備查；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5 5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí) 行。（三）輸血查對制度1 1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查十對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧?biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋 有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常?！笆畬Α保簩Σ∪诵彰?、性別、住院號、床號、血型、血袋（瓶） 號、血液種類、劑量、血液有效期及交叉配血試驗結(jié)果。2 2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁， 仔細進行 “三 查十對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。3

8、3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病 歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。（四）手術(shù)安全核查制度嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度 ，確保醫(yī)療安全。1 1、核對病人：依次核對患者身份（科室、床號、病案號、姓名、 性別、年齡、）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全 檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏 史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué) 資料等內(nèi)容。（1 1）接病人之前，與病房護士查對。（2 2）進入手術(shù)間之前，與巡回護士查對。（3 3）麻醉實施前、手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后病人離開之前，分別 由麻醉醫(yī)

9、生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護士共同查對并在手術(shù)安全核查表 上簽字。2 2、查對無菌包外3M3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格， 查看手術(shù)器械是否齊全、完整、適用。3 3、手術(shù)物品查對：（1 1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認 真點清數(shù)目。（2 2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮 膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（3 3）清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時， 洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。4 4、 手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)者核對后， 隨同病理檢驗單 送檢（五）供應(yīng)室查對制度1 1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性

10、能是否良好，清 潔是否符合要求。2 2、器械、敷料消毒滅菌前，查對包裝是否符合要求，標(biāo)簽是否填 寫規(guī)范、完整。3 3、器械、敷料消毒滅菌后，查看滅菌指示卡變色情況，并固定位 置放置。4 4、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。5 5、收器械時， 查對名稱與物品是否相符， 以及器械的質(zhì)量及清潔 處理情況。6 6 、 一次性醫(yī)療用品入室時應(yīng)查對名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、 失效期、外包裝足否完好，交接、發(fā)放時實行雙簽字。（六）飲食查對制度1 1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查 對床號、姓名及飲食的種類。2 2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3 3、治療飲

11、食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。4 4、就餐前在病人床前再查對一次。分級護理制度患者入院后，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病情和生活自理能力確定護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記 （特級以紅三角、 一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記） 。一、特級護理一）適用對象1 1對病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者；2.2. 重癥監(jiān)護患者；3.3. 各種復(fù)雜及大手術(shù)后的患者；4.4. 使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；5.5. 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要求1 1 設(shè)專人守護，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。2 2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.3. 急救藥品、器材

12、齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。4 4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、 氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.5. 根據(jù)醫(yī)囑， 準(zhǔn)確測量和記錄患者生命體征、 病情變化和出入量。 護理記錄至少 1 1 小時記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、特殊 治療、特殊用藥、輸血及時記錄。護理記錄做到客觀、真實、準(zhǔn)確、 及時、完整、規(guī)范。6.6. 保持患者舒適和功能體位。7.7.嚴格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、主 要治療、護理要點和其他特殊情況。二、一級護理常規(guī)（一）適用對象1 1對病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.2. 手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者；3.3. 生活完全

13、不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.4. 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者（二）護理要求1 1每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2 2根據(jù)患者病情，測量生命體征。3 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4 4 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、 氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.5. 根據(jù)患者病情做好護理記錄。病情危重的一級護理患者根據(jù)醫(yī) 囑記錄出入量， 病情記錄日間至少 2 2小時一次，夜間至少 4 4 小時一次， 病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后至少每班記錄一次。手術(shù)患者術(shù)后 2 2 小時內(nèi)每 3030分鐘記錄一次，術(shù)后 2 26 6 小時之間每小時記錄一次， 術(shù)

14、后 6 6 1212小時之間每 2 2 小時記錄一次， 1212 小時后記錄同其他一級 護理病人。自然分娩后產(chǎn)婦 2 2 小時內(nèi)每 3030分鐘記錄一次，回病房后 6 6 小時內(nèi)至少有一次記錄，有特殊情況隨時記錄。母嬰同室區(qū)新生兒按 照一級護理記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時記錄。6.6. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。7.7. 嚴格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、主 要治療、護理要點和其他特殊情況。三、二級護理常規(guī)（一）適用對象對病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；生活部分自理的患者（二）護理要求1 1每 2 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2 2 根據(jù)患者病情，測量生命

15、體征。3 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4 4 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5 5根據(jù)病情做好護理記錄。 病情穩(wěn)定患者入院當(dāng)班內(nèi)完成首次護 理記錄；以后每 3 3 天至少記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、 特殊治療、特殊用藥、輸血及時記錄。6.6. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理常規(guī)（一）適用對象對生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期 的患者。（二）護理要求1 1 每 3 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。2 2 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4 4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。搶救工作制度一）搶救工作由科主任、

16、護土長負責(zé)組織和指揮，遇重大搶救 應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案， 凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定” （定種類、定位放 置、定量保管、定期消毒） 、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效） 、“二 及時”（及時檢查、及時補充） 、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。搶救物品一般不 外借，以保證應(yīng)急使用。（三）熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的 性能及使用方法。（四）全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各 項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應(yīng) 根據(jù)病

17、情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工 呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（六）對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過 程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃 的完成情況。（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行 口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù) 實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、 完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后 6 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安

18、撫工作。如 家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消 毒處理等。護理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告 知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。（二）將安全管理納人三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密 觀察病情變化，杜絕差錯事故。（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強 護理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。（五）注意職業(yè)安全防護。（六）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真落實消毒隔離制度，防 止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（七）嚴

19、格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，高風(fēng)險藥品（高濃度電解質(zhì)、肌 松劑、毒精麻藥品、細胞毒性藥品等）加鎖專柜專人保管，麻醉、一 類精神藥品每班交接，做好登記。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定” （定種類、定位放 置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二 及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚＞牛┒ㄆ跈z查非醫(yī)療護理的不安全因素， 落實“四防”（ 防墜床、防跌倒、防壓瘡、防燙傷 ） 措施。（十）對病人和家屬實施安全知識宣教。值班、交接班制度（一）堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進 行。（二）值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其 是急診、

20、新人、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知 醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請 示匯報。（四）正確書寫交班報告，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要， 有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。（五）交班1 1、集體交接班：（1 1）每日早晨醫(yī)護集體交接班， 應(yīng)認真聽取夜班交班， 全面了解 本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。（2 2）科主任、護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作， 時間一般不超過 1515 分鐘。（3 3）醫(yī)護分別進行床旁交接班。2 2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行 書面、口頭、危重病人床旁

21、交接班。（六）交接班內(nèi)容1 1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù) 及病室管理中應(yīng)注意的問題。2 2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無 壓瘡、各種導(dǎo)管固定和通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新人、 特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。3 3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況， 對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。4 4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、麻醉、一類精神藥品交 接清楚并簽名。5 5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七）交接班的要求1 1、值班者必須在交班前完成本班各項工作， 書寫

22、交班報告及護理 記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。 遇有特殊情況，應(yīng)詳細交待。2 2、接班者提前 1515 分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危 重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3 3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查 詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者 負責(zé)。4 4、各種交接班均應(yīng)進行床旁、口頭及書面交班。護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三）體溫單、醫(yī)囑單、住院病人評估表、臨床護

23、理記錄單、手 術(shù)病人交接記錄表、手術(shù)安全核查表、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。（四）病房護士長負責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公 室護士負責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。（五）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還 原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防 止丟失。（六）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、 偽造，保持完整、真實。（七）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外 出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。（八）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案 科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，病歷封面有護士長和質(zhì)

24、控護 士雙簽名。（九）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定 程序辦理。（十）病人及家屬提出封存病歷時， 醫(yī)護人員應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科， 在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病 人或家屬。醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求1 1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認真、完 整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。2 2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。 一般情況下醫(yī)師不得下 達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行前護士要重 述，實施時雙人核查并簽名，并暫時保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束經(jīng) 雙人核對無誤后再棄去。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在 6 6 小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。3

25、 3、對有疑問的醫(yī)囑，護土須核實無誤后方可執(zhí)行。4 4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫(yī)囑1 1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽 名。2 2、長期備用醫(yī)囑（PRNPRN：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。（三）臨時醫(yī)囑1 1、 有效時間在 2424 小時以內(nèi)，護士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（STST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄 內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時間并簽全名。2 2、臨時備用醫(yī)囑（ SOSSOS）： 12

26、12 小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填 寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄 內(nèi)標(biāo)注“未用” ，并簽名。3 3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“ + +”標(biāo)記；陰性以蘭筆作 “”標(biāo)記，并雙簽名。消毒隔離制度嚴格執(zhí)行 醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 及傳 染病管理法等法規(guī)，并達到以下要求：（一）醫(yī)療用品管理要求：1 1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2 2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械和物品必須達到消毒水平。3 3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人 一用一滅菌”（盡量采用一次性用品） 。4 4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具

27、不得重復(fù)使用， 用后的一次性物 品按醫(yī)療廢物管理條例 處理。 可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌， 應(yīng)按以下要求處理：5 5、可重復(fù)使用的物品包括：器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精 瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等，由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。6 6、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達 100100。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包 外貼3M3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。 無菌包一經(jīng)打開不超過 2424 小時；鋪無菌盤不超過 4 4 小時；無菌干罐持 物鉗不超過 4 4 小時。7 7、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（二）醫(yī)護人員要求：1.1. 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.2. 嚴格執(zhí)行無菌

28、技術(shù)操作規(guī)程。3.3. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集處理相關(guān)規(guī)定。4.4. 加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操 作時戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損 傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。（三）病人管理要求：1.1. 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病 人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染 病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排 放的原則進行處理。2.2. 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消 毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進行終末處理。（四）環(huán)境管理要求： 治療室、配餐室、

29、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用， 標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（五）醫(yī)療廢物管理要求：醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)， 損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運送、無害 化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃 圾置黑色塑料袋內(nèi)。護理缺陷管理制度（一）護理差錯事故管理和報告制度1 1、建立預(yù)防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質(zhì)量管理 制度，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。2 2、各科室建立護理不良事件登記本， 對護理不良事件和差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細登記。護土長經(jīng)常 檢查，定期組織討論

30、和總結(jié)。，3 3、 嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé) 任人應(yīng)立即報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭 報告科主任、護理部及院級，2424小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā) 生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。4 4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果， 并指定熟悉全面情況的專人負責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5 5、 發(fā)生嚴重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥 品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人 的標(biāo)本，以備鑒定。6 6、差錯事故及不良事件發(fā)生后， 根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、 全

31、院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓(xùn)，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。7 7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。附1 1:護理糾紛或事故處理程序：發(fā)生護理糾紛或事故附2 2:緊急圭寸存病歷的程序：1 1、病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應(yīng)及時向科主任、 護士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封 存。2 2、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管， 需要啟封時， 必須有醫(yī)患雙方在場。3 3、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明 年、月、日、時、分，由雙方簽字。護理查房制度各級護理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程 序的步驟進

32、行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué) 查房。1 1、管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的 執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實等。2 2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè) 務(wù)、新技術(shù)等。3 3、教學(xué)查房主要包括臨床護理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。（二）護理查房的時間：業(yè)務(wù)查房護理部組織全院每季度 1 1 次， 護士長組織病房每月 1 1 次。管理夜查房每周抽查 1 1 次以上。（三）護理查房的要求1 1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2 2、查房時應(yīng)運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。24243 3、業(yè)務(wù)查房屬護理部、 科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動， 以提高本科護理業(yè)務(wù) 為主。（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案 中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。護理會診制度（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題， 本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研 究，提出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會 診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三）護理會診種類1 1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管