醫(yī)院感染管理部門組成與職責SOP

1、醫(yī)院感染控制SOP上海新起點康復醫(yī)院一醫(yī)院感染管理文件名稱：醫(yī)院感染管理部門組成與職責文件編號：SOP-002制訂日期：2018年5月執(zhí)行日期：2018年6月文件頁數(shù)：共4頁I .目的：通過建立和完善醫(yī)院感染管理組織體系，明確職責，相互配合，為落實醫(yī)院感染管理工作做 好基礎。n .范圍：適用于院內(nèi)醫(yī)院感染管理川.醫(yī)院感染管理部門組成：由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)務部院內(nèi)感染管理、臨床科室感染管理小組的三級網(wǎng)絡。醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院感染管理委員會（院長任主任委員）V醫(yī)院感染管理部門（常設機構(gòu)）7臨床科室感染管理小組（主任、醫(yī)生、護士、檢驗、藥齊V、后勤）IV .醫(yī)院感染管理委員會職責：見 SO

2、P-01V.醫(yī)院感染管理部門組成與職責：一、醫(yī)院感染管理專職人員職責：1. 對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；2. 對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施；3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、分析，并向院感管理委員會或醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；4. 對臨床科室的清潔、消毒與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進行指導和督查;5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；6. 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；7. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并組織實施，組織有關部門進行處理；8. 對醫(yī)務人員進行預防和控

3、制醫(yī)院感染的培訓工作；9. 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核；W 臨床醫(yī)院感染管理小組組成與職責：一、組成：臨床科室醫(yī)院感染管理小組科主任、護士長為正負組長。二、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長（科主任、護士長）職責：1. 負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查指導；2. 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查。3. 監(jiān)管本科室抗感染藥物使用情況。4. 組織本科室每季度預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5. 督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與標準隔

4、離技術(shù)應用。6. 每月有質(zhì)量檢查、反饋和改進措施，與個人考核掛鉤。三、感染監(jiān)控醫(yī)師職責：1. 在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的實施，對感染原因、 感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任及醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查。2. 監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應用和執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3. 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。督促本科室醫(yī)師執(zhí)行院抗菌藥物臨床應用實施細則。4. 確診醫(yī)院感染病例應 48小時內(nèi)申報、督促科內(nèi)經(jīng)管醫(yī)師及時送檢標本，做到有樣必采、正確采 樣。建

5、立“感染病例登記本”，并登記感染病人的信息。5. 督促本科室人員落實醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度6. 組織本科室每季預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、臨床感染監(jiān)控護士職責：1. 在護理部、護士長及醫(yī)院感染科專職人員指導下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。2. 在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑留取標本及時送 微生物學檢查及藥敏試驗。3. 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌菌感染病人的隔離消毒管 理情況。4. 做好免疫力低下病人的保護性隔離工作。5. 做好對保潔員、配餐員、陪護、探視者的衛(wèi)生學管理。

6、6. 組織本科護理人員每季進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。W .相關職能科室的職責：一、醫(yī)務部職責：1. 支持、協(xié)助、組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2. 監(jiān)督指導醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品 的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。3. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持醫(yī)院感染管理人員，組織相關科室、部門人 員開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配：組織對病人的治療與善后處理。4. 負責醫(yī)院抗感染藥物的應用管理，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。5. 每月組織相關管理人員進行全院院感質(zhì)量質(zhì)控考評考核。二、護理部

7、職責：1. 協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。2. 監(jiān)督指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的 管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)控制感染需要，進行護士人力調(diào)配，實施分組隔離、分 組護理。4. 落實醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的處置管理。5. 負責病區(qū)保潔人員的消毒隔離督查及護工家屬的監(jiān)管。三、后勤保障部門職責：1. 負責組織醫(yī)療廢棄物的分類收集、轉(zhuǎn)運、暫存、交接，保證醫(yī)療廢物處置按規(guī)范實施。2. 負責組織醫(yī)院污水的處理、排放工作，符合國家“醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準”要求。3. 監(jiān)督醫(yī)院職工食堂和營養(yǎng)食堂的衛(wèi)生管理

8、工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。4. 對醫(yī)院被服收發(fā)工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5. 負責對社會服務人員的相關培訓與考核。四、藥劑科職責：1. 每月對臨床抗感染藥物合理應用進行調(diào)查與評價并總結(jié)應用情況，對抗菌藥物臨床應用中存在 的問題及時反饋臨床科室主任、醫(yī)務部及院感管理部門，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥 菌的產(chǎn)生。2. 及時為臨床提供抗感染藥物信息。3. 督促臨床人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗感染藥物合理使用管理制度與原則。4. 每年二次負責全院及新入職人員抗生素藥物使用的臨床培訓。五、檢驗科職責：1. 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及臨床常見病原體的耐藥性監(jiān)測；每月 度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢 出變化情況和感染趨勢等。2臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者后，應當24小時反饋醫(yī)務部、科主任、院感管理部門。3. 加強與臨床的聯(lián)系，提高對各類常見微生物的檢驗技術(shù)與水平，為臨床院內(nèi)感染控制提供指導。4. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，主動承擔相關的檢驗檢測工作。5. 醫(yī)療廢物中含有病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物，由專人在產(chǎn)生地 點經(jīng)壓力蒸汽滅菌或用化學消毒劑處理后，按感染性廢物收集。6. 支持