高血壓急癥的新概念與處理課件

1、高血壓急癥的新概念與處理高血壓急癥的新概念與處理內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓急癥的定義高血壓急癥的定義 高血壓急癥的誘因高血壓急癥的誘因 高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則 治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療 老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理 急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考 小結(jié)小結(jié)不同國(guó)家對(duì)高血壓急癥的限定范圍不同 1998年美國(guó)年美國(guó)jnc高血壓危象：高血壓急癥急癥高血壓危象：高血壓急癥急癥和亞急癥和亞急癥 1999年年who/ish高血壓

2、防治指南：高血壓防治指南：未涉及未涉及高血壓高血壓急癥急癥 2003年美國(guó)年美國(guó)jnc：高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥 2005年中國(guó)高血壓指南年中國(guó)高血壓指南高血壓危象：高血壓急癥高血壓危象：高血壓急癥和亞急癥和亞急癥 2007年歐洲高血壓指南：年歐洲高血壓指南：未涉及未涉及高血壓急癥高血壓急癥 2009年日本高血壓防治指南：年日本高血壓防治指南：高血壓急癥和亞急高血壓急癥和亞急癥癥 2010年中國(guó)高血壓指南（基層版）：年中國(guó)高血壓指南（基層版）：高血壓急癥高血壓急癥 目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)傾向：目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)傾向： 高血壓急癥高血壓急癥 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 高血壓急癥高血壓急癥 hyp

3、ertensive emergencieshypertensive emergencies（hehe） 原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在誘因作用原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在誘因作用下，血壓急劇顯著升高（下，血壓急劇顯著升高（常常180120mmhg），同時(shí)伴有心、腦、腎、大），同時(shí)伴有心、腦、腎、大血管等重要靶器官功能急性進(jìn)行性損害且血管等重要靶器官功能急性進(jìn)行性損害且可危及生命的臨床綜合征?？晌＜吧呐R床綜合征。 高血壓急癥的三層含義高血壓急癥的三層含義 1.血壓嚴(yán)重升高血壓嚴(yán)重升高 2. 伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害性損害 3.臨床綜合癥臨床綜合癥高

4、血壓亞急癥高血壓亞急癥 hypertensive urgencieshypertensive urgencies（huhu） 僅有血壓顯著升高（僅有血壓顯著升高（180120nmlhg）而不伴有靶器官急性進(jìn)行性功能損害。而不伴有靶器官急性進(jìn)行性功能損害。高血壓急癥高血壓急癥高血壓次急癥高血壓次急癥癥癥 狀狀有有可可沒(méi)有沒(méi)有急性血壓升高急性血壓升高是是是是急性靶器官損害急性靶器官損害有有無(wú)無(wú)住院住院需要需要不需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要需要不需要不需要治療途徑治療途徑靜脈靜脈口服口服血壓下降速率血壓下降速率控制性降壓控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓需要

5、需要需要需要高血壓急癥的發(fā)生率 國(guó)外資料（國(guó)外資料（zampaglionsb） 高血壓急癥占內(nèi)科急癥高血壓急癥占內(nèi)科急癥27.5% ns：腦梗死（：腦梗死（24.5%）、腦?。ǎ?、腦?。?6.3%）、顱內(nèi)）、顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血（或蛛網(wǎng)膜下腔出血（4.5%） cv：急性左心衰竭、肺水腫（：急性左心衰竭、肺水腫（36.8%）、急性心）、急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛（肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛（12%） la：主動(dòng)脈夾層（：主動(dòng)脈夾層（2%）高血壓急癥的靶器官損害高血壓急癥的靶器官損害 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 高血壓腦病、腦梗死高血壓腦病、腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓顱內(nèi)出血高血壓顱

6、內(nèi)出血 心血管病變心血管病變 急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水腫肺水腫 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 其他病變其他病變 子癇子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 急性腎衰竭急性腎衰竭內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓急癥的定義高血壓急癥的定義 高血壓急癥的誘因高血壓急癥的誘因 高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則 治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療 老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理 急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考 小結(jié)小

7、結(jié)高血壓急癥的誘因高血壓急癥的誘因 停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)停藥或調(diào)整用藥不當(dāng) 應(yīng)激應(yīng)激 重要臟器供血不足重要臟器供血不足 內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓急癥的定義高血壓急癥的定義 高血壓急癥的誘因高血壓急癥的誘因 高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則 治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療 老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理 急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考 小結(jié)小結(jié)高血壓急癥的治療原則 明確降血壓的必要性和緊迫性，明確降血壓的必要性和緊迫性，降壓的目的是保降

8、壓的目的是保護(hù)器官護(hù)器官器官第一器官第一 首先進(jìn)行患者危險(xiǎn)性評(píng)估首先進(jìn)行患者危險(xiǎn)性評(píng)估 生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè) 高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理( (誘因、容量等誘因、容量等) ) 個(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案( (靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等) ) 把握合理的把握合理的降壓速度和幅度降壓速度和幅度 合理選擇靜脈降壓藥，注意藥物的兩面性合理選擇靜脈降壓藥，注意藥物的兩面性高血壓急癥的藥物治療原則 使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn) 行性或不可逆性靶器官損害行性或不可逆性靶器官損害 又不使血壓下降過(guò)快或者過(guò)度，否則會(huì)引又不使血壓

9、下降過(guò)快或者過(guò)度，否則會(huì)引 起局部或全身灌注不足起局部或全身灌注不足 降低血壓的顧慮降低血壓的顧慮 臟器組織灌注不足臟器組織灌注不足 藥物的竊血作用藥物的竊血作用 擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓 心率增快，氧耗增加心率增快，氧耗增加 降壓藥物的其他副作用降壓藥物的其他副作用美國(guó)jnc高血壓急癥降壓時(shí)間與目標(biāo) 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?初始降壓目標(biāo)是在數(shù)分至初始降壓目標(biāo)是在數(shù)分至1 1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓 不超過(guò)不超過(guò)25%25%； 穩(wěn)定后，在此后的穩(wěn)定后，在此后的2-62-6小時(shí)內(nèi)降壓至小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110

10、mmhg160/100-110mmhg， 避免過(guò)度降壓；避免過(guò)度降壓； 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-4824-48 小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平； 對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓. . 溶栓治療者血壓應(yīng)低于溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmhg180/110mmhg，但不應(yīng)低于，但不應(yīng)低于160/100mmhg160/100mmhg。 主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmhg100mmhg。不同臟器受累降壓的緊急

11、度降壓時(shí)間降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值降壓幅度或目標(biāo)值 mmhg主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層15- 30分鐘分鐘sbp100正常范圍正常范圍急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性肺水腫急性肺水腫兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象1小時(shí)小時(shí)正常范圍正常范圍子癇子癇6-12小時(shí)小時(shí)正常范圍正常范圍高血壓腦病高血壓腦病2- 4小時(shí)小時(shí)dbp100-110或者降低或者降低10 -15內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓急癥的定義高血壓急癥的定義 高血壓急癥的誘因高血壓急癥的誘因 高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則 治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性腦血管病的降壓治

12、療急性腦血管病的降壓治療 老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理 急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考 小結(jié)小結(jié)理想的降壓藥 降壓作用快速而穩(wěn)定降壓作用快速而穩(wěn)定 容易調(diào)節(jié)用量容易調(diào)節(jié)用量 個(gè)體差異小個(gè)體差異小 不引起顱內(nèi)壓增高不引起顱內(nèi)壓增高 不加快心率不加快心率 不增加心臟和機(jī)體氧消耗量不增加心臟和機(jī)體氧消耗量 不抑制心臟不抑制心臟 增加重要臟器供血（至少不降低）增加重要臟器供血（至少不降低） 不引起體位性低血壓不引起體位性低血壓 容易過(guò)渡到口服降壓藥治療容易過(guò)渡到口服降壓藥治療 沒(méi)有額外的副作用沒(méi)有額外的副作用高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉硝普鈉nitropru

13、sside靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴0.5-10g/kg/min即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴5-100g /min即刻起效即刻起效烏拉地爾烏拉地爾urapidil靜脈注射靜脈注射12.5-25mg/次次2-5min起效起效靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴100-400g /min酚妥拉明酚妥拉明phentolamine靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴2-8g /kg/min1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平nicardipine靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴0.5-6g /kg/min5-15min起效起效艾司洛爾艾司洛爾esmolol 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴100-300g /kg/min1-2min起效

14、起效負(fù)荷量：負(fù)荷量：500g /kg/min 維持量：維持量：300g /kg/min硫酸鎂硫酸鎂magnesiumsulfate靜脈注射靜脈注射1.0g/次（加液體次（加液體20ml緩注緩注肌肉注射肌肉注射2.5g/次（次（25%硫酸鎂硫酸鎂10ml im）靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加硫酸鎂加5%glucose 20ml iv drop速尿速尿furosemide靜脈注射靜脈注射20-80mg/次次常用靜脈降壓藥物的特點(diǎn)藥品藥品特特 點(diǎn)點(diǎn)硝普鈉硝普鈉起效時(shí)間起效時(shí)間1-2分鐘，血漿半衰期分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，一般使用速率分鐘，一般使用速率140mmhg140mmhg硝普鈉硝普鈉 0.

15、5g/kg/min0.5g/kg/min為起始量靜脈注射，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，為起始量靜脈注射，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓， 目標(biāo)是血壓降低目標(biāo)是血壓降低10%-15%10%-15%。2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南關(guān)于急性腦卒中的血壓控制血壓控制血壓控制（入選纖溶者）（入選纖溶者）應(yīng)用前應(yīng)用前 收縮壓大于收縮壓大于185185或舒張壓大于或舒張壓大于110mmhg110mmhg拉貝洛爾拉貝洛爾10-20mg 1-210-20mg 1-2分鐘靜脈注射分鐘靜脈注射 可重復(fù)注射一次可重復(fù)注射一次應(yīng)用中或應(yīng)用后應(yīng)用中或應(yīng)用后 監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓 2h2h內(nèi)每?jī)?nèi)每1515分鐘測(cè)一次，隨后分鐘測(cè)一次，隨后6h6

16、h內(nèi)每?jī)?nèi)每3030分鐘一次，繼之的分鐘一次，繼之的16h16h每小時(shí)一次每小時(shí)一次收縮壓收縮壓180-230180-230或舒張壓或舒張壓105-120mmhg105-120mmhg拉貝洛爾拉貝洛爾 10mg1-210mg1-2分鐘靜脈注射，每分鐘靜脈注射，每1010分鐘重復(fù)或劑量加倍注射至最大劑量分鐘重復(fù)或劑量加倍注射至最大劑量300mg300mg， 或先給初始量，然后或先給初始量，然后2-8mg/min2-8mg/min靜點(diǎn)靜點(diǎn)收縮壓收縮壓230230或舒張壓或舒張壓121-140mmhg121-140mmhg拉貝洛爾拉貝洛爾 10mg1-210mg1-2分鐘靜脈注射，每分鐘靜脈注射，每1

17、010分鐘重復(fù)或劑量加倍注射至最大劑量分鐘重復(fù)或劑量加倍注射至最大劑量300mg300mg， 或先給初始量，然后或先給初始量，然后2-8mg/min2-8mg/min靜點(diǎn)靜點(diǎn)尼卡地平尼卡地平 5mg/h5mg/h作為起始量靜脈點(diǎn)滴；每作為起始量靜脈點(diǎn)滴；每5 5分鐘增加分鐘增加2.5mg/h2.5mg/h至滿意效果，至滿意效果， 最大最大15mg/h15mg/h；若血壓用拉貝洛爾控制不佳，考慮用硝普鈉；若血壓用拉貝洛爾控制不佳，考慮用硝普鈉舒張壓舒張壓140mmhg140mmhg硝普鈉硝普鈉 0.5g/kg/min0.5g/kg/min為起始量靜脈注射，調(diào)至理想血壓。為起始量靜脈注射，調(diào)至理想

18、血壓。2005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南美國(guó)缺血性腦卒中指南（2007） 動(dòng)脈血壓處理仍然矛盾，許多患者在發(fā)病動(dòng)脈血壓處理仍然矛盾，許多患者在發(fā)病2424小時(shí)小時(shí)血壓自動(dòng)降低，一般認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)血壓進(jìn)行處血壓自動(dòng)降低，一般認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)血壓進(jìn)行處理理(i(i類類c c），除非患者有其他內(nèi)科指征需要緊急降），除非患者有其他內(nèi)科指征需要緊急降壓壓 需要溶栓治療的患者在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持需要溶栓治療的患者在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持180180110mmhg(i110mmhg(i類類b)b)。在溶栓治療前。在溶栓治療前2424小時(shí)，血小時(shí)，血壓應(yīng)該低于壓應(yīng)該低于180180105mmhg

19、105mmhg 過(guò)度血壓升高應(yīng)降壓治療，一般在發(fā)病前過(guò)度血壓升高應(yīng)降壓治療，一般在發(fā)病前2424小時(shí)小時(shí)降低降低1515，需要降壓治療的血壓水平還不清楚，需要降壓治療的血壓水平還不清楚，一般認(rèn)為一般認(rèn)為sbp220mmhgsbp220mmhg或者或者dbp120mmhg(idbp120mmhg(i類類c)c)。 降壓對(duì)預(yù)后影響的研究正在進(jìn)行中。降壓對(duì)預(yù)后影響的研究正在進(jìn)行中。出血性腦卒中 降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確 降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。腦缺血。處理較腦梗塞積極處理較腦梗塞積極 目前仍無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)目前仍無(wú)

20、臨床試驗(yàn)證據(jù) 降低顱內(nèi)壓重要于降血壓降低顱內(nèi)壓重要于降血壓自發(fā)性顱內(nèi)出血 血壓升高時(shí)的治療建議血壓升高時(shí)的治療建議 如果收縮壓如果收縮壓200mmhg200mmhg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓150mmhg150mmhg，要考慮用持，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5 5分鐘一次。分鐘一次。 如果收縮壓如果收縮壓180mmhg180mmhg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓130mmhg130mmhg，并有疑似顱，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦

21、灌注壓脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmhg60-80mmhg。 如果收縮壓如果收縮壓180mmhg180mmhg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓130mmhg130mmhg，并且沒(méi)有疑，并且沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmhg110mmhg或目標(biāo)血壓為或目標(biāo)血壓為160/90mmhg160/90mmhg），每隔），每隔15min15min給患者做一次臨床復(fù)查給患者做一次臨床復(fù)查 2007年成人自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥

22、顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥 藥物藥物靜脈推注劑量靜脈推注劑量靜脈點(diǎn)滴持續(xù)劑量靜脈點(diǎn)滴持續(xù)劑量拉貝洛爾拉貝洛爾每每15min 5-20 mg15min 5-20 mg2 mg/min2 mg/min（最大（最大300mg/d300mg/d）尼卡地平尼卡地平nana5-15 mg/h5-15 mg/h艾司洛爾艾司洛爾靜推負(fù)荷量靜推負(fù)荷量250 g/kg250 g/kg25-300 g/kg/min25-300 g/kg/min依那普利依那普利靜推靜推1.25-5 mg/h1.25-5 mg/hnana肼屈嗪肼屈嗪靜推每靜推每30min 5-20 mg30min 5-20 mg1.5-5

23、g/kg/min1.5-5g/kg/min硝普鈉硝普鈉nana0.1-10 g/kg/min0.1-10 g/kg/min硝酸甘油硝酸甘油nana20-400 g/min20-400 g/min2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓急癥的定義高血壓急癥的定義 高血壓急癥的誘因高血壓急癥的誘因 高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則 治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療 老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理 急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考 小結(jié)小結(jié)老年高血壓急癥的特點(diǎn) 器官功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)更敏感，更器官功能減退，對(duì)血壓波動(dòng)更敏感，更容易出現(xiàn)靶器官損害，甚至多個(gè)靶器官容易出現(xiàn)靶器官損害，甚至多個(gè)靶器官受損受損 收縮壓升高更明顯收縮壓升高更明顯 血壓的血壓的“脆性脆性”問(wèn)題問(wèn)題 發(fā)展快，危險(xiǎn)性高發(fā)展快，危險(xiǎn)性高 常有潛在的容量不足常有潛在的容量不足老年高血壓急癥的治療問(wèn)題 注意注意“脆性脆性”與與“頑固性頑