濱海新區(qū)科技小巨人項目申報書-科技創(chuàng)業(yè)項目

1、受理編號：天津市濱海新區(qū)科技小巨人成長計劃科技創(chuàng)業(yè)項目申請書（注：此申請書適用于處于創(chuàng)立期的企業(yè)填報）項目名稱：萬元萬元，其中：申請財政資助：經(jīng)費總額：項目負責人: 電話:主承擔單位： 項目聯(lián)系人: 電子郵箱:通訊地址： 郵政編碼： 局級主管部門： 申請日期： 天津市濱海新區(qū)科學技術(shù)委員會二一年制12填 寫 說 明1. 本申請書及其附件是項目評審、評估、論證的唯一依據(jù)。項目申請單位和申請人必須實事求是填寫本申請書，確保項目信息表與資金預算、實施方案中的內(nèi)容和數(shù)據(jù)完全一致，并提供真實而必要的證明材料。一旦發(fā)現(xiàn)申報材料中有弄虛作假行為，濱海新區(qū)科委將取消其立項資格。2. 本申請書適用于天津市濱海新

2、區(qū)科技小巨人成長計劃科技創(chuàng)業(yè)項目。申請人必須按照“年度項目指南”填寫科技計劃、項目類別及其專項的具體名稱。3.天津市濱海新區(qū)科技小巨人成長計劃科技創(chuàng)業(yè)項目申請書統(tǒng)一用A4紙打印和復印。表中的各欄目不得空缺，無相關(guān)內(nèi)容時填“無”，不得超過規(guī)定字數(shù)，不得改動表格的格式和內(nèi)容，數(shù)字一律取整數(shù)，單位名稱要寫全稱。4. 申請書電子文檔一份，以申請人姓名為文件名。5. 項目申請者必須嚴格按照表格格式和要求填寫和打印，不得自行改變版式、取消和增加條目。一、項目信息表項目基本信息項 目 名 稱所屬項目類別科技創(chuàng)業(yè)起止時間現(xiàn)處階段技術(shù)領(lǐng)域項目主要優(yōu)勢技術(shù)來源前期資助情況項目負責人及項目組情況項目負責人姓名性別年

3、齡職務職稱學位專業(yè)畢業(yè)院校留學國別回國日期人才種類身份證號電話傳真手機電子郵箱其他主要成員姓名性別年齡所在單位身份證號學位職稱總?cè)藬?shù)留學回國人數(shù)其中（按職稱）培養(yǎng)人才正高級副高級中級初級其它博士后博士生碩士生項目承擔單位情況主承擔單位開戶銀行賬 號法定代表人組織機構(gòu)代碼證注冊地址注冊時間銷售收入情況2008年銷售收入近兩年銷售收入增長率2009年銷售收入注冊資金2010年銷售收入本年（19月）銷售收入高新技術(shù)企業(yè)認定情況（填寫通過認定時間、是通過國家還是濱海新區(qū)認定）是否參與國家863計劃成果轉(zhuǎn)化、中科院成果對接項目科技型中小企業(yè)認定編號其他承擔單位情況單位名稱主要承擔開發(fā)（研究）任務第二承擔

4、單位 第三承擔單位項目簡介立項目的意義與必要性(限250字以內(nèi))工作基礎及已具備條件(限200字以內(nèi))總體目標(限200字以內(nèi))主要研發(fā)內(nèi)容(限250字以內(nèi))主要創(chuàng)新點（限200字以內(nèi)）工作進度安排(限200字以內(nèi))（按半年填寫）主要考核指標（限400字以內(nèi)）1 可獲得的成果（項目完成時可達到的階段，具體技術(shù)成果等）：2技術(shù)指標（技術(shù)、工藝或產(chǎn)品等的具體性能指標）：3效益指標（項目完成時達到的銷售收入、利稅、出口創(chuàng)匯指標或應用的具體效果）：4工作指標（提交樣品樣機數(shù)量、國內(nèi)外發(fā)明專利或版權(quán)數(shù)、發(fā)表論文數(shù)等）：成果應用后可取得的成效展望(限150字以內(nèi))其它需要說明的情況(限150字以內(nèi)) （主

5、要就知識產(chǎn)權(quán)來源、合作方式等情況進行說明）主承擔單位近三年獲得國家及天津市、濱海新區(qū)級項目情況序號項目名稱項目類別資助金額（單位：萬元） 資 金 預 算（單位：萬元）資金來源預算金額其 中年年年來源合計其中濱海新區(qū)財政撥款主管部門配套單位自籌銀行貸款其它資金支出預算金額其中：申請濱海新區(qū)財政撥款計算依據(jù)資金總額其中人員費設備費能源材料費試驗外協(xié)費租賃費差旅費信息費會議費國際科技合作經(jīng)費貸款貼息費管理費其它費用特別說明：項目負責人及其項目組承諾：1.本申請書提供的材料真實可靠，不存在知識產(chǎn)權(quán)爭議；2.項目信息表中所填內(nèi)容與項目實施方案、資金預算書等材料完全一致；3.我們將認真履行項目合同，采取一

6、切措施確保項目進度和達到預期目標和技術(shù)經(jīng)濟指標；4.按照科技資金開支范圍使用政府資助資金；5.遇重大變動，一定及時向濱海新區(qū)科委報告并履行程序;6.其它（請敘述）：項目負責人簽名（親筆）： 年 月 日主承擔單位承諾：1.優(yōu)先提供本項目實施所必須的工作條件、人力資源和物質(zhì)保障；2.嚴格按照項目資金預算管理項目資金，確保自籌資金和銀行貸款按時到位；3.嚴格管理項目組成員，任何情況下均不因人員出國、調(diào)動等原因而影響項目指標和目標的完成；4.認真協(xié)調(diào)合作單位關(guān)系，督促項目組及時報送項目進度報告和按期結(jié)項驗收；5.申請政府補貼資金額度不能得到完全批準時，差額部分自籌，項目指標不下降；6.同意濱海新區(qū)科委

7、在政務公告和對外宣傳中使用本項目的基本信息；7.其它（請敘述）： （單位公章） 單位負責人（簽字）： 財務負責人（簽字）： 年 月 日第二承擔單位承諾：我們將認真履行合作單位職責，確保項目按合同完成。負責人（簽字）： （單位公章） 年 月 日第三承擔單位承諾：我們將認真履行合作單位職責，確保項目按合同完成。負責人（簽字）： （單位公章） 年 月 日局級主管部門審查意見（無上級主管的單位由注冊地管委會科技主管部門審查）：同意申報。我們將認真履行管理職責，督促項目承擔單位和項目負責人按合同完成項目，實現(xiàn)預期目標，及時結(jié)項驗收。（單位公章）負責人（簽字）： 年 月 日 二、可行性論證報告1、項目意義

8、和必要性（包括項目提出的背景和必要性，國內(nèi)外現(xiàn)狀和技術(shù)發(fā)展趨勢）2、項目產(chǎn)品市場與競爭分析（項目產(chǎn)品市場概況及市場需求分析，產(chǎn)品目標市場分析，競爭優(yōu)勢分析）3、研究目標、主要研究開發(fā)內(nèi)容（必須清晰地敘述研究開發(fā)的具體內(nèi)容及其要點）4、項目創(chuàng)新點及研究方法和工藝技術(shù)路線（包括主要技術(shù)特點、創(chuàng)新點，需要解決的技術(shù)問題、具體方法和技術(shù)路線及可行性分析）5、經(jīng)費預算、資金籌措方式及來源（包括項目總投資概算、新增資金籌措及來源、資金使用計劃等）6、項目進度安排（包括實施年限、每半年的進度安排）7、預期的經(jīng)濟、社會效益分析、成果應用、產(chǎn)業(yè)化銜接情況（包括產(chǎn)品成本分析、產(chǎn)品單位售價與盈利預測、項目投資評價、

9、經(jīng)濟效益指標、社會效益或應用效果、成果轉(zhuǎn)化和產(chǎn)業(yè)化安排等）8、研究工作基礎及條件（包括現(xiàn)有技術(shù)和工作基礎、以具備的實施條件、專利情況、研發(fā)隊伍和產(chǎn)學研情況、是否取得前期成果）9、承擔單位簡介及合作方式（包括承擔單位的實力，生產(chǎn)經(jīng)營狀況，財務狀況以及企業(yè)經(jīng)營、研發(fā)、管理等團隊情況，部門設置及負責人情況，合作的具體形式）10、項目負責人及主要成員簡介（姓名、性別、年齡、學位、技術(shù)職稱與職務以及與本項目相關(guān)的主要工作業(yè)績、獲獎、入選國家和市級人才計劃等情況）11、企業(yè)發(fā)展規(guī)劃（包括分析企業(yè)未來1-5年的定位及發(fā)展規(guī)劃，分析該項目的發(fā)展對企業(yè)成長的重要性）12、風險分析（從政策、技術(shù)、人員、市場和承擔

10、單位等方面） 三、項目申報附件1、年審合格的營業(yè)執(zhí)照副本復印件、稅務登記證副本復印件；2、會計師事務所（或稅務師事務所）審計的企業(yè)2008、2009、2010年度的會計報表和相應的審計報告（含會計師事務所營業(yè)執(zhí)照、注冊會計師證書的復印件）。會計報表必須包括資產(chǎn)負債表、損益表、現(xiàn)金流量表及報表附注等，經(jīng)過審計的財務報表每頁需加蓋審計單位印章（或蓋騎縫章）；3、可以說明項目情況的證明文件（如技術(shù)報告、查新報告、鑒定證書、檢測報告、用戶使用報告等）； 4、國家或濱海新區(qū)高新技術(shù)企業(yè)認定證書（限高新技術(shù)企業(yè)提供）；5、國家專賣、?？丶疤厥庑袠I(yè)的產(chǎn)品，須附相關(guān)主管機構(gòu)出具的批準證明；6、國家和我市認定的科技領(lǐng)軍人才、海外高層次人才相關(guān)證明材料、本人有效身份證明、投資資金證明或股權(quán)證明；7、能說明項目知識產(chǎn)權(quán)歸屬及授權(quán)使用的具有法律效力的證明文件（如：專利證書，軟件著作權(quán)登記證書、獨占許可協(xié)議、技術(shù)合同等）；8、與項目和企業(yè)有關(guān)的其它參考材料（如環(huán)保證明、獎勵證明、用戶定單、產(chǎn)品照片等）；9、企業(yè)有關(guān)管理制度、科技