醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

1、附件2廬江縣醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（100分）醫(yī)院名稱間醫(yī)院等級得分檢查者檢查時檢查項目檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查方法評分方法一、醫(yī)院組、戻時笳具高底重初豐R牛管理丁作一格芳11 查閱醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)人員名單，院感管理委員會成員來自相關(guān)職能科織領(lǐng)導(dǎo)（15展手衛(wèi)生活動提高手衛(wèi)生依從性作為今年的室和臨床院感重點部門。（2分）1 無資料，該分）院感管理重點工程。2.查閱院領(lǐng)導(dǎo)主持及參加院感管理委員會的記錄。（1分）項彳、得分；2.2、制定切實可行的工作方案，明確目標(biāo)任務(wù)、3.杳閱醫(yī)院感染管理科、臨床科室兩級院感工作計劃，其中必須含有手衛(wèi)生管資料不符合要進(jìn)度安排和保障措施。理的內(nèi)容。（2分）求，1項扣1

2、 3、院領(lǐng)導(dǎo)主持召開院感管理委員會，研究解決4.杳閱院、科兩級手衛(wèi)生管理的規(guī)章制度。（2分）手衛(wèi)生工作中存在的相關(guān)冋題。4、建立完善的院感管理=級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。5、根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，制 定 并完善院、科兩級手衛(wèi)生管理制度、規(guī)范及 標(biāo)準(zhǔn)。5. 查閱醫(yī)院感染管理科及臨床重點部門手表面培養(yǎng)監(jiān)測記錄，符合要求。（2分）6. 杳閱臨床科室關(guān)于手衛(wèi)生知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。（2分）7. 杳閱血透室、供應(yīng)室、ICU、檢驗科、口腔門診手衛(wèi)生耗材:洗手液、速干手消毒液、干手紙及各類手套清單，領(lǐng)用量與業(yè)務(wù)量配比基本相當(dāng)。（2分）o ZXiL 入盤壬 4：丄 dr+件 1 口7目11/1工11/4-血曲走41_

3、1：欠出1/cZX、二、手卩牛宣傳與培訓(xùn)（20分）1醫(yī)院感染管理科有針對全院的手衛(wèi)生宜傳的計劃 與活動記錄。2、有全員手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃與考核材料。3、臨床部門有針對不同層次人員進(jìn)行的手衛(wèi)生培 訓(xùn)與考核活動。手衛(wèi)生培訓(xùn)有成效，手衛(wèi)生意識和 手衛(wèi)生知識掌握良好。1 杳閱醫(yī)院開展手衛(wèi)生肓傳記錄、圖片、標(biāo)語、視頻等資料。（2分）2. 杳閱院、科兩級手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃。（2分）3. 院、科兩級手衛(wèi)生培訓(xùn)材料與記錄齊全，院級培訓(xùn)包括培訓(xùn)通知、簽名冊、培訓(xùn)課件與講義、理論考試卷或操作評分表、考核成績表與培訓(xùn)成效分析?？剖遗嘤?xùn)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有時間、地點、參加人員及內(nèi)容。（5分）4. 隨機提問不冋層級、不冋專業(yè) 5名醫(yī)務(wù)

4、人員手衛(wèi)生相關(guān)知識及職責(zé)。（5分）5詢問實習(xí)、進(jìn)修和工勤保潔人員接受手衛(wèi)生培訓(xùn)情況及培訓(xùn)效果。（3分）6詢冋隔離病人及豕屬手衛(wèi)生相關(guān)要求。（2分）1.無記錄資料 不得分，資料不 符合要求扣1分。 2.1人回答不出 扣1分，回答不 全扣0.5分。3. 處無洗手圖扣 0.5 分。=、手卩牛 制度落實與 管理監(jiān)控（45分）1醫(yī)院感染管理科有近2年的全院各類人員手衛(wèi) 生依從性和正確率數(shù)據(jù)資料，有常態(tài)的督查、總 結(jié)、反饋和整改指導(dǎo)活動，并與科室質(zhì)控績效考核 分值及個人考核掛鉤。2、臨床院感管理小組成員每季度有常態(tài)的手衛(wèi)生依從性實際落實情況的隨機檢杳、總結(jié)分 析與反饋，以及整改與成效活動與記錄， 監(jiān)控 結(jié)

5、果與個人績效掛鉤。3、手衛(wèi)生意識較強，現(xiàn)場檢杳實際手衛(wèi)生依1 以陪護(hù)身份暗訪燒傷科、血液科病房，觀察并記錄至少2名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 和正確率，可用手機拍照或攝像。2. 以患者身份掛號到口腔科門診、皮膚科門診，觀察并記錄至少2名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率。3. 以陪護(hù)身份到血透室、抽血室，杳看記錄至少2名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率。4. 計算以上1.2.3被杳者手衛(wèi)生依從性/執(zhí)行率和正確率。（15分）5. 到呼吸內(nèi)科、產(chǎn)科、檢驗科杳看手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求，含洗手圖、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙。（4分）1 一人不做手 衛(wèi)生扣1分，手 衛(wèi)生方法步驟不 正確扣0.5分。2. 手衛(wèi)生依從性

6、及 正確率 50%69 各扣0.5分,30%49% 各 扣1分，V30%從性70%正確率70%6. 實地查看手術(shù)室（含門診及其他?？菩∈中g(shù)室）洗手設(shè)施是否符合要求。（3分）7. 實地查看速干手消毒劑安放位置是否符合要求，包括：治療/藥療車、護(hù)理車、查房/病歷車、搶救車、走廊、病房辦公室，速干手消毒劑有無開瓶時間，是否在有效 期內(nèi)。（3分）8. 理論考試，從人事科檔案中抽取血透室護(hù)士2人，ICU醫(yī)生及護(hù)士各2名，感染性疾病科醫(yī)護(hù)各1人，兒科醫(yī)護(hù)各1人，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)各1人，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1人，神 經(jīng)外科護(hù)士 1人，燒傷科醫(yī)生1人，呼吸科護(hù)士 1人，檢驗科1人，骨科實習(xí)醫(yī)生1 人，麻醉師1人，護(hù)工1人，其

7、中有科主任至少3人，護(hù)士長 至少3人，共20人，集 中理論考試，試卷由檢查專家提供和閱卷打分。（5分）9. 操作考試，從以上20人中抽1位科主任、1名護(hù)士長、1名醫(yī)生、1名護(hù)士和1名 護(hù)工共5人，抽簽進(jìn)行清潔洗手或衛(wèi)生手消毒操作，按手衛(wèi)生操作評分標(biāo)準(zhǔn)打分。（5分）10. 到手術(shù)室（含門診及其他小手術(shù)室）實地杳看2名外科醫(yī)生和1名手術(shù)護(hù)士外科洗 手正確率情況。（6分）11訪談病人，到神經(jīng)內(nèi)科和產(chǎn)科病房，詢冋2位病人或家屬關(guān)于病房醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi) 生執(zhí)行情況。（4分）各扣2分。3.洗 手設(shè)施1處不符 合要求扣2分， 洗手池前裝監(jiān)控 攝像頭的加3 分。4.1處未放 速干手消劑扣1 分，無開瓶時間或 過

8、期扣0.5分。5.理論及操作考 試90分合格,1人V 90分扣0.5分。6.外科 洗手1人不合格 扌口 1分。7.1位 病人/陪護(hù)講醫(yī)護(hù) 人員不做手衛(wèi)生 扣1分。四、支持保障系統(tǒng)（10分）1、醫(yī)院后勤科保障手衛(wèi)生設(shè)施功能正常，主動 巡杳，維修及時，維修及巡杳記錄完整；2、藥劑科保障手消毒用品配備充足，儲存符1 到后勤管理科或相關(guān)維修部門杳閱水龍頭等維修與巡杳記錄。（2分）2.在某臨床科室打電話通知后勤科或相關(guān)維修部門：水龍頭損壞緊急報修，等候。15分鐘內(nèi)維修人員攜帶維修工具到位。（2分）1 無維修巡杳記 錄不得分，記錄 不全扣1分。合要求，下送到位。發(fā)放與統(tǒng)計記錄清晰，資料 可隨時調(diào)閱。速干手

9、消毒劑索證資料齊全。3、物資耗材供應(yīng)部門（醫(yī)工部、庫房、物流中 心）保障手衛(wèi)生耗材（洗手液、干手紙、各類手 套）配備充足，下送到位，發(fā)放與統(tǒng)計記錄清晰， 資料可隨時調(diào)閱。3. 到藥劑科庫房檢杳速干手消毒劑存放情況，杳閱速干手消毒劑發(fā)放記錄符合要求。（2分）4. 手消毒劑索證符合要求。（2分）5. 到物資耗材供應(yīng)部門檢杳速干手衛(wèi)生耗材存放情況，尤其是無菌手套存放，杳閱手衛(wèi) 生耗材發(fā)放記錄。（2分）2韶討5分鐘維 修人員不到位扣 1分，超過10分 鐘不得分3. 手衛(wèi)生用品存 放一處不符合要 求扣1分。4. 無發(fā)放記錄不 得分，記錄不扣 1分。5.索證不 全扣2分。五、手卩牛 管理年度考 核動態(tài)評價：持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)（10 分）1、院感管理科對臨床科室有手衛(wèi)生管理考核動態(tài) 評價以及按PDCAS行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的資 料。2、臨床部門有手衛(wèi)生管理自杳評價以及落實 PDCA寺續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的資料。1 到院感管理科杳看全院年度手衛(wèi)生依從性和正確率數(shù)據(jù)，全院手衛(wèi)生設(shè)施配備完好率，全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識考試成績，手衛(wèi)生操作考核成績，物資設(shè)備供應(yīng)及 后勤保障檢查結(jié)果等資料，以及落實整改及成效的記錄資料。（4分）2.到ICU、血透室杳看科室手衛(wèi)生管理自杳及整改的資料，包括手衛(wèi)生依從性 和正確率，手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核的原始資料。（6分）1 無