骨髓增殖性腫瘤

1、疾病名稱（英文）primary thrombocythemia拚音YUANFAXINGXUEXIAOBANZENGDUOZHENG別名原發(fā)性血栓性岀血性血小板增多癥，真性血小板增多癥，岀血性血小板增多 癥。中醫(yī)：血證，積聚，脈痹。西醫(yī)疾病分類代碼血液和造血系統(tǒng)疾病中醫(yī)疾病分類代碼西醫(yī)病名定義原發(fā)性血小板增多癥是一種少見的病因不明的岀血血栓性疾病。其臨床特點(diǎn)為血小板持續(xù)顯著的增多，骨髓中巨核細(xì)胞異常增生，可有反覆岀血及血栓 形成的傾向。中醫(yī)釋名西醫(yī)病因目前認(rèn)為本病是一種多能干細(xì)胞的克隆性疾病。血小板增多的原因可能與：骨髓干細(xì)胞的異常導(dǎo)致巨核細(xì)胞系持續(xù)性過度增殖致使產(chǎn)板率顯著增多， 并釋放血小板數(shù)

2、量增多。血小板壽命大致正常。岀血原因與血小板的數(shù)量、 質(zhì)量異常關(guān)系密切：血小板過度增加阻礙了凝血活酶形成。血小板質(zhì)的 異常使血小板功能有改變。血栓部位組織壞死引起血管壁的破壞。血栓 形成過程中凝血因子的消耗以及纖溶亢進(jìn)等。血栓形成的機(jī)理： 血小板過度增加可合并血管壁退行性改變乃至血栓形成。血栓素的存在可引起血小 板強(qiáng)烈聚積和釋放反應(yīng)，形成微血管栓塞，進(jìn)一步發(fā)展為血栓。脾臟腫大為 脾臟充血所致。中醫(yī)病因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)或年老臟腑虛損皆可導(dǎo)致氣陰虧虛，血行不暢而致 血瘀。內(nèi)傷七情、外感六淫、勞倦過度皆可誘發(fā)本病。季節(jié)地區(qū)人群本病主要見于中年人，患者無性別差異。強(qiáng)度與傳播發(fā)病率發(fā)病率低。發(fā)病機(jī)

3、理中醫(yī)病機(jī)脈絡(luò)瘀阻而致血瘀為本病主要病機(jī)，由于外感六淫、七情所傷、勞倦過度等 原因皆可致血瘀。由于腎虛，陰液虧損以致血行不暢；或氣虛，氣不帥血， 血行不暢而致血瘀，積久成塊岀現(xiàn)脅下痞塊。脈絡(luò)瘀阻血不循經(jīng)或陰虛火旺， 迫血妄行而致岀血。熱傷陽絡(luò)則血外溢，熱傷陰絡(luò)則血內(nèi)溢，因而有不同部 位的岀血如 便血、尿血、嘔血、衄血、皮膚瘀斑等。本病為本虛標(biāo)實(shí)，陰虛 為其本，血瘀為其標(biāo)，在治療中多以標(biāo)本兼治之法取效。病理1 骨髓中巨核細(xì)胞系增生、幼稚巨核細(xì)胞增多，血小板數(shù)量增加，有巨大血 小板，血小板積聚成堆。2 脾臟充血、可有廣泛栓塞，少數(shù)病例有脾纖維化和脾萎縮。3骨髓外浸潤、髓外組織主要肝脾等組織內(nèi)岀現(xiàn)髓

4、外巨核細(xì)胞系為主的增生灶。病理生理中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷(1)氣滯血瘀型：證候：脅下痞塊、脹多于痛、痛有定處或拒按，舌質(zhì)暗，脈沉澀。證候分析：氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不和，氣血郁滯，積而成塊，故脅下痞塊，固定 不移，氣滯血阻，血行不暢，故脹多于痛。脈沉主病在里、脈澀，舌質(zhì)紫暗 主血瘀。(2)陰虛血瘀型：證候：五心煩熱，口干咽燥，多夢或不寐，心悸健忘，腰酸膝軟，脅下痞塊固定不移，隱隱作痛，面色紫暗，舌質(zhì)紅紫，脈弦細(xì)數(shù)。證候分析：腎水虧則陰血不足，虛火上炎故五心煩熱，口干咽燥；心腎不交則多夢不寐，心悸健忘；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟；舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)、 為陰虛內(nèi)熱之征。陰液虧損，血行不暢而瘀滯，故面色紫暗，舌質(zhì)

5、紅紫，血 瘀于脅下，脈絡(luò)不通，故脅下痞塊，隱隱作痛。(3)血熱妄行型：證候：五心煩熱，口干咽燥，腰膝酸軟，少寐多夢，心悸，便血，尿血或皮下瘀斑，或齒齦岀血、 咳血等，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。證候分析：腎陰不足，內(nèi)熱由生故腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥。水不濟(jì) 火，心火亢盛則不寐多夢，心悸。熱迫血妄行，血不循經(jīng)故岀血，熱傷陽絡(luò) 血外溢，故皮下瘀斑等。熱傷陰絡(luò)血內(nèi)溢，故便血、尿血等。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì) 紅，為陰虛內(nèi)熱之癥。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.起病緩慢，輕者僅感乏力，重者有出血或血栓癥狀。2.多數(shù)患者脾臟和/或肝臟腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 血小板數(shù)持續(xù) 800X 109/L( 80萬/mm3)，常聚集成堆，形態(tài)呈大小

6、不一 及畸形。(2)白細(xì)胞常在(1030) X109/L (13萬/mm3)，偶見幼稚白細(xì)胞。(3)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性可增高或正常。(4) 紅細(xì)胞數(shù)正?；驕p低，可岀現(xiàn)Howell-Jolly小體、嗜堿性點(diǎn)彩、多染性紅 細(xì)胞。(5)骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞增多，大多為成熟型，并有大量成堆之血小板。(6) 約半數(shù)患者血小板粘附及聚集功能減低，血小板第3因子有效性減低， 少數(shù)患者有血小板自發(fā)性聚集。4.除外其他骨髓增生性疾病及繼發(fā)性血小板增多癥。西醫(yī)診斷依據(jù)原因不明的血小板持續(xù)性增多1000X109/L即可診斷本病。對原因不明的白細(xì)胞增高、脾大、岀血、血栓形成者，應(yīng)檢查骨髓象以除外本病。發(fā)病起病

7、緩慢。病史癥狀臨床癥狀輕重表現(xiàn)不一，有的往往無癥狀，輕者僅有頭暈、之力，重者可有 反復(fù)自發(fā)性岀血， 血栓形成，其癥狀視岀血及血栓形成的部位、程度而不同。岀血發(fā)生率大于血栓，可見皮膚瘀斑、鼻、牙齦、消化道、泌尿系、呼吸道 等岀血，以皮膚岀血為多見，腦岀血可引起死亡。以脾靜脈、腸系膜靜脈及下肢深靜脈為好發(fā)部位。根據(jù)血栓形成的部位而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如下肢血 栓形成可引起間歇性跛行；腸系膜血管血栓形成可引起嘔血、便血、腹痛、腹部壓痛；肺、腦、腎、腎上腺血栓形成可成為致死原因。體征脾臟腫大為常見，80%的病人有輕、中度的腫大。部分病人因反復(fù)脾梗塞而 導(dǎo)致脾萎縮。肝臟腫大約占40%。體檢電診斷影像診斷實(shí)驗(yàn)

8、室診斷骨髓增生活躍或明顯活躍，三系細(xì)胞增殖的巨核細(xì)胞系明顯增多，原始和幼 稚巨核細(xì)胞均可增加，以后者為明顯，血小板聚積成堆。血液（一 ）血象 血小板計(jì)數(shù)1000X109 / L,血小板大小不等，可見巨大血小板， 血小板聚集成堆，白細(xì)胞增高1050X109 / L,分類中以中性分葉核粒細(xì)胞為主，可岀現(xiàn)核左移，中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶積分增高，紅細(xì)胞數(shù)可正?；?輕度增高，反復(fù)出血者，可出現(xiàn)低色素性貧血。（二）凝血象 出血時(shí)間延長，血塊凝縮不佳或過度收縮，血小板粘附性減低，聚集功能降低（除膠原聚集 反應(yīng)一般正常外對腎上腺 ADP誘導(dǎo)的聚集功能降低），毛細(xì)血管脆性增加。（三 ）其他 血清酸性磷酸酶，血鉀、

9、鈣、磷也均可增咼或正常。尿酸含量增 加。尿糞便腦脊液其他診斷免疫學(xué)組織學(xué)檢驗(yàn)西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與反應(yīng)性血小板增多癥區(qū)別。不典型的早期原發(fā)性血小板增多癥還應(yīng) 與真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞 白血病等骨髓增生性疾病區(qū)別。中醫(yī)類證鑒別療效評定標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查及骨髓象恢復(fù)正常。2. 部分緩解：無岀血及血栓形成癥狀，血小板降至700 X109/L （70萬/mm3）以下。預(yù)后本病起病隱襲，病程較長，對于無岀血及血栓形成的病人預(yù)后較好，大多數(shù)病人生存期可在 5年以上，有的可達(dá)20年以上，重要臟器的岀血、 血栓形成 可成為致死的重要原因，部分病例可轉(zhuǎn)化為其他骨髓增殖性疾病，如真性紅細(xì)胞

10、增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病等。轉(zhuǎn)化為 骨髓纖維化的約占1/4。并發(fā)癥缺鐵性貧血：反復(fù)岀血者可岀現(xiàn)面色蒼白、乏力、心悸、氣短等貧血癥狀。 在治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。西醫(yī)治療1 抑制血小板數(shù)量的藥物(1) 急癥處理：每日氮芥 0. 3mg/ kg，靜脈滴注58天，1012天后大多 數(shù)病例血小板降至適當(dāng)水平然后施血小板分離術(shù)。病情緩解口服苯丁酸氮芥， 每日0 . 10 . 15卩g/kd或放射治療。(2)骨髓抑制性藥物：1)馬利蘭46mg/日分次口服。2)瘤可寧0. 10. 15mg/kg/日分次口服。3)環(huán)磷酰胺5015mg/日分次口服 。以上三種藥物開始時(shí)劑量不必 過大，長期服用至病情好轉(zhuǎn)，血小板下降逐

11、漸減量，緩解停用或用維持量后 再停用，復(fù)發(fā)時(shí)再用，使用時(shí)注意白細(xì)胞數(shù)，下降并可相應(yīng)減少藥量岀現(xiàn)白 細(xì)胞減少時(shí)必須停用。4)羥基脲15mg/kg/日分次口服。5) 32P 35mCi/次，口服或靜脈，58周時(shí)血小板達(dá)最低值，必要時(shí)可3個(gè)月重復(fù)使用。3)血小板分離術(shù)：可迅速降低血小板數(shù)量，改善癥狀，但需與骨髓抑制性藥 物聯(lián)合應(yīng)用使血小板維持在相對低水平。2.血小板功能抑制藥物：1)阿司匹林0 . 3g/次，34次/日，口服。潘生丁 200300卩g日，分三次 服。二者合用更有效2) 氟聯(lián)苯丙酸50mg/次，2次/日 用于阿司匹林無效的自然凝集陽性者。3) 氯芐塞哌啶300mg/日，分次服 ADP凝

12、集反應(yīng)亢進(jìn)者。4) 克冠卓50卩g次，3次/日，口服。適應(yīng)證：血小板數(shù)量 1000X109 / L,血小板功能亢進(jìn)。血栓癥狀： 尤其是微動脈性閉塞癥狀。伴動脈硬化高脂血癥及長期臥床病人。另外對有岀血無血栓形成、血小板功能低下和凝血因子顯著低下者不宜使用。3 其它 干擾素100300萬U/日，或隔日一次肌注。中醫(yī)治療(1)氣滯血瘀型：治法：行氣消積、活血化瘀。方藥：大七氣湯加減：方中 青皮、陳皮、桔梗、藿香行氣散結(jié)；桂枝、 三棱、 莪術(shù)、香附溫通血絡(luò)；痛甚加 元胡、郁金；痞塊加三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、丹參。(2)陰虛血瘀型：治法：滋陰活血化瘀。方藥：大秦艽散加減：方中秦艽、麥冬、生地、地骨皮養(yǎng)陰

13、清熱；當(dāng)歸、蘇木、郁金活血化瘀。血瘀加水蛭。丹參，川芎；陰虛加枸杞、玄參、沙參等。(3)血熱妄行型：治法：滋陰清熱，涼血止血。方藥：二至丸合犀角地黃湯 加減。方中以生地、白芍、女真子、枸杞子滋補(bǔ)陰液，加白茅根，丹皮、旱 蓮草、水牛角涼血止血，便血加 大黃、白芨粉， 尿血加二薊等。中藥(1) 牛黃解毒片4片/次，23次/日，口服，副作用：主要 胃部不適， 食欲減退，腹瀉。(2)靛玉紅50mg/日，3次/日，口服 ，直至血小板明顯下降后可改維持量50mg /日，持續(xù)治療至血小板恢復(fù)正常。(3) 青黃散1. 53. 0g/次，3次/日，口服(雄黃：青黛二1： 9配制， 為粉劑，裝入膠囊備用),用于肝

14、脾腫大者 副作用胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、 腹瀉、腹痛或便血，食欲減退)、皮膚角化、色素沉著等。副作用明顯者停用(4) 大黃蟄蟲丸1丸/次，3次/日，口服，孕婦禁用(5) 當(dāng)歸龍薈丸4. 59g/次，2次/日，口服針灸推拿按摩中西醫(yī)結(jié)合治療本病即使無癥狀也應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期積極治療，以防止岀血、血栓形成，使 病情加重，并應(yīng)定期復(fù)查血象， 特別是在應(yīng)用藥物治療時(shí)更應(yīng)密切觀察血象， 根據(jù)血象增加、減少或停用藥物的量，必要時(shí)作骨髓檢查。脾切除為本病的 禁忌。對無岀血傾向及血栓形成者可單用中藥治療。治療本病應(yīng)辨病、辨證、與化驗(yàn)檢查三者相結(jié)合。1 早期無癥狀者應(yīng)根據(jù)西醫(yī)的診斷、化驗(yàn)結(jié)果可選用中成藥治療。2. 急癥處置后，血小板降至一定水平可選用中藥維持治療。為減少副作用可 中西藥并用但要注意要適當(dāng)減少藥物劑量，防止出現(xiàn)骨髓抑制。3. 應(yīng)用化療藥物岀現(xiàn)骨髓抑制時(shí)可停用化療藥物，應(yīng)用補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血，或活 血補(bǔ)腎，或健脾補(bǔ)腎等法治療。4. 反復(fù)出血者出現(xiàn)低色素性貧血時(shí)，可選用中藥如絳磯丸等治療，也可用健 脾益氣補(bǔ)血之法治之。5 臨床證狀明顯者可中西藥