病案室個人總結2021.doc

1、病案室個人總結20212021年病案室工作計劃2021年病案室工作計劃在醫(yī)療體制改革的浪潮中為適應廣大患者的需求我國醫(yī)院的發(fā)展突飛猛進。病案信息統(tǒng)計管理工作越來越受到各大醫(yī)院領導的重視。尤其是我國社會保險的新形勢DRGs付費更是與病案信息管理密不可分因此我們病案室今后將面臨更加嚴峻的考驗。2021年我們雖然取得了一點成績但存在的不足還很多與上級醫(yī)院相比還存在著很大的差距主要體現在以下幾方面（1）醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)落后。(2）病案首頁系統(tǒng)陳舊使病案管理工作處于被動局面。(3）病案專業(yè)管理人才缺乏。(4）病案信息統(tǒng)計技術及疾病分類技術水平相對不高。(5）電子病歷的推廣還需進一步研究機打病歷的管理

2、有待于進一步提高。(6）病歷書寫質量及臨床路徑管理應注重十四項核心制度的落實及病歷內涵的檢查糾錯反饋及整改。以確保醫(yī)療質量的不斷提高。(7）在大數據時代我科的病案信息管理理念及技能跟不上時代的步伐。根據上述不足之處為更好完成2021年工作特制定工作計劃如下：1、在病案質量管理中需進一步加強工作責任心繼續(xù)把好住院病案質量關在不斷提高病案書寫質量上下工夫做好以下幾點：（1）認真學習執(zhí)行最新病歷書寫規(guī)范2021版。在日常工作中把好病案書寫關做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2）按二級醫(yī)院的相關要求。今年在執(zhí)行新病歷書寫規(guī)范的基礎上。配合醫(yī)院將新病案首頁的更改工作妥善完成。(2）明確病案室各

3、崗位職責協(xié)助醫(yī)務處及臨床科室保障歸檔病歷質量。2、業(yè)務學習及培訓：（1）2021根據以往外出學習醫(yī)院管理及新的病案信息統(tǒng)計管理理念組織本科工作人員培訓學習更新業(yè)務知識提高專業(yè)技術能力緊跟時代步伐并逐漸滲透給臨床科室相關人員。(2）本年度我科將協(xié)助醫(yī)務處對臨床科室相關人員進行培訓。主要內容為：“2021年版病歷書寫規(guī)范、臨床路徑管理、十七項核心制度的落實、國際疾病分類及手術分類“ICD10及ICD9CM-3”以及DRGs付費的相關知識”。重點是培訓臨床醫(yī)生病歷書寫的內涵。提高病歷質量保證醫(yī)療安全。(3）為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設步伐適應醫(yī)院建設發(fā)展和管理的需求望醫(yī)院能組織相關科室學習“有紙化電子病歷

4、”的書寫規(guī)范及質量管理要求臨床路徑病種的規(guī)范化管理并逐漸滲透“無紙化電子病歷”的相關知識為今后的病案管理打下堅實的基礎。(4）依據二甲醫(yī)院評審要求完善“病案示蹤系統(tǒng)”及病案借閱制度從而保證病案的歸還率和可獲得性。3、提高服務質量。嚴格遵守病歷復印復制制度對待前來復印病歷資料的各類人員要做到語言文明態(tài)度和藹服務熱情。對其所提出的問題要耐心解答主動幫助要切實把我院醫(yī)療質量服務年的精神落到實處。4、改變觀念順應形勢。我國目前醫(yī)療保險的形勢是DRGs付費和PPS系統(tǒng)應用DRGs是把患者病情和醫(yī)療消耗統(tǒng)一的病歷分類系統(tǒng)。PPS又叫預付費系統(tǒng)是真實客觀的評價采用先評價預付費改變國家后付費制為預付費制度。我

5、科將帶頭組織學習DRGs付費的相關知識以適應將來新醫(yī)改的形勢。綜上所述作為病案信息管理人員我們將竭盡所能保持成績彌補不足切實提高我院的病案管理水平為我院的發(fā)展增磚填瓦。病案室：宋向軍2021年12月25日醫(yī)院病案室、質控管理2021年下半年工作計劃郴州市骨科醫(yī)院病案室、質控管理2021年下半年工作計劃團隊架構與分工一、團隊成員組建：專職3人、科控16人、專家委員11人（一）病案室、質控科設立：科主任1人負責本科室全面工作、服從醫(yī)院、醫(yī)務部領導。與其他職能科室協(xié)調?？剖页蓡T：助理、護理質控員1人病案管理員1人。(二）臨床科室質控員配備如下：創(chuàng)傷骨科質控醫(yī)師：羅軍輝、手外骨科質控醫(yī)師：張慶雷脊柱微

6、創(chuàng)科質控醫(yī)師：張熒婷脊柱外科質控醫(yī)師：鄧恒松關節(jié)外科質控醫(yī)師：白培鴻康復醫(yī)學科質控醫(yī)師：譚玉沙重癥醫(yī)學科質控醫(yī)師：黃醒如手麻中心質控醫(yī)師：蘇文質控護士：周細蓮質控護士：張雯吉質控護士：李淑娟質控護士：李紅軍質控護士：何雨蕾質控護士：周鳳質控護士：陳慢質控護士：彭娟下半年關節(jié)外科、重癥醫(yī)學科的開科我院的功能科室得到進一步完善我們的質控團隊日臻完備。(三）醫(yī)院病案管理評審專家委員會成員：組長：劉社庭（業(yè)務院長）、馬彪（業(yè)務院長兼醫(yī)務部主任）專家成員：黃醒如、馬西耀、萬鳴、張健、黃體星、李江俊、蘇文、白培鴻、張慶雷等人。專家人員由醫(yī)務部核定和調整。二、團隊工作分工：（一）、質控科主任職責：1、團結科

7、室成員做好本科室全面工作安排。2、協(xié)調醫(yī)院各科室間的相關事務與對接。3、參與醫(yī)院中層管理、接受醫(yī)務、護理部工作的指導和建議。4、帶領助理質控員到臨床科室檢查、督促環(huán)節(jié)質量。5、直接主持病案質量的考核評估工作并提出整改措施。6、承接上級布置的各項臨時性任務。7、做好各階段小結、總結、制定計劃及質控制度。8、每天上報科室工作完成匯報。9、參與評比對醫(yī)生的培訓、考核。10、召集科室質控員會議。與醫(yī)務、護理部一起每月組織一次科質控員會議。指出上個月質控工作中存在的問題和討論解決方法。11、對醫(yī)生的疑問進行解答。(二）病案管理員崗位職責：1、負責全院住院病人出院病歷的收集、整理、裝訂、登記、編目、錄入電

8、腦建檔。保證出院病歷的回收率達100%。2、負責病歷的借閱、返還登記病人復印病歷的接待工作。3、負責出院病歷首頁的網絡上報。4、負責全院出院病歷的相關信息統(tǒng)計、上報、檢索查詢維護和保管保密工作。5、在規(guī)定時間內負責催還外借病歷歸檔率要求達100%。6、完成醫(yī)院交給的其它臨時性任務。(三）專職護理質控員職責：1、配合質控科主任工作對每一份出院病歷進行認真審查每天將前一天收集來的全部出院病歷進行考核并將評級登記在冊。不合格的病歷及時返回科室要求醫(yī)生定期修改完善。返回的病歷要當天回收病案室。2、每周至少下臨床科室檢查一次主要抽查運行在架病歷的有、無是否按時書寫和打印紙質病歷醫(yī)生是否按照規(guī)定進行有效簽

9、名患者和病人家屬是否按要求簽名（各種告知、知情同意書等）。將不規(guī)范的缺陷內容及時反饋醫(yī)生并匯總登記。作為月度總結分析的依據。3、及時收集出院病人信息查對出院病歷數量、上交日期是否合規(guī)將未按時上交的信息及時公布、登記到科室催交。4、收集返修的病歷后認真核對前面的缺陷內容是否修改完整。合格后再轉給病案管理員建檔保管。5、每月5日前將上一個月的出院病歷終末評審登記資料和未按規(guī)定時間回收的病歷信息交給本科室主任以便統(tǒng)計上報。6、兩名專職質控員各自分工明確相互協(xié)作完成以上考核內容。7、科室主任負責完成質控資料的收集、整理、每月統(tǒng)計上報以及資料歸檔負責年度計劃的制定出院病歷歸檔制度2021年出院病歷歸檔制

10、度一、出院病歷的科室管理1、住院醫(yī)生應在患者出院后及時將出院病歷整理完整交給病區(qū)質控負責人進行出科質控再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、病人出院（死亡）24小時內必須完整、準確、規(guī)范填寫好病歷首頁及附頁并將病歷中所有資料整理齊全打印出病歷首頁。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師簽字完畢交護士長或存放于規(guī)定地點不得私藏或私自外借。3、病人正常出院72小時內科主任、主治醫(yī)師、護士長應對病歷進行簽審查后交于病案室。4、死亡病人的病歷應于7個工作日內完成全部審查合格并簽名送交病案室簽收存檔。二、出院病歷的移交1、每日各科護士長應負責將出院病歷及時作好整理、登記工作并將整理好的病歷

11、交于病案室。在每個月7日前將上一個月的出院病歷全部送出（節(jié)假日可順延）。2、病歷收取實行病歷簽收制度病案室工作人員接收各科室出院病歷時要逐份核對登記當面簽收。3、對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單病房應每天到病案室將各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。三、出院病歷的病案室管理1、病案室質控人員對每次送交的出院病歷進行質量檢查對所查問題及時反饋至科室主任做到持續(xù)改進。2、上架時要認真細致思想集中看準號碼堅持核對制。病歷上架時要認真核對架上前后病歷的病歷號實行留尾核對制防止病歷錯位歸檔（病歷號印跡較淡發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄出現夾帶）。3、保持

12、病歷排放整齊和美觀歸檔時應隨手將架上的病歷拍齊。病歷排放過緊應及時移動、調整保持松緊適度。4、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架不得丟失和破損要保持清潔妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架以便于病歷的查找和供應。四、歸檔病案管理制度1、病案科病案庫由病案室管理人員專人管理非本科室人員不得擅自進入庫房。2、庫房內設置必要的設備記錄溫、濕度根據季節(jié)變化及時調節(jié)保持適宜的溫、濕度。3、必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防

13、蟲、防霉等工作及時更換防蟲、防霉藥物。4、嚴格遵守防火、防盜安全制度嚴禁用火嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房嚴禁在庫房內吸煙。研究在病案庫房內使用違禁電器嚴禁在庫房內手機、蓄電池充電燈。病案庫房應備有滅火器材自動消防系統(tǒng)每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法并能維護保養(yǎng)。電器設備和供電線路須經常檢查破損設備和電線須及時維修和更換。5、定時做好庫房內唯獨記錄配備專業(yè)的除濕器和溫度計控制庫房溫度在14C-24C之間相對濕度在45%-60%之間。白癡病案室?guī)旆孔匀煌L和自然光線充足絕對不設置成“死庫”。當照射病案光線太強時窗簾關閉而光線不足時照明系統(tǒng)開始工作。6、兵安徽的排水管路須經常查看維修確保存

14、放病案的庫房干燥。7、病案室密集架不直接落地以防病案跟地面直接接觸。8、定期用殺蟲劑和滅鼠藥進行殺蟲滅鼠處理(殺蟲劑、滅鼠藥長期存放在病案架上如有過期及時更換。)9、庫房內不得存放食品和和堆放雜物應經常進行清掃保持庫房內清潔。利用病案盒、密集架存放病案。定時進行衛(wèi)生打掃(每天清掃地面每2各月徹底清掃地面、密集架、窗戶、病案盒)。保持庫房清潔衛(wèi)生。10、經常檢查庫房內各種安全措施及時排除隱患。檔案人員離開庫房時要關好門窗和關滅電需進行防火、防盜等安全檢查確保庫房安全。11、庫房內病案資料應分類存放排列整齊標號有序。12、對庫房內檔案應進行定期檢查發(fā)現問題及時匯報及時解決。?將前一天出院病人登記入出院患者登記表中簽收由住院處轉來的新出院病歷。進行病歷的整理、排序和裝訂工作。檢查病人的姓名、病歷號以及各種檢查化驗回報的排列順序與粘貼質量糾正存在問題。按國際疾病及手術、操作分類標準