彌漫性泛細(xì)支氣管炎

1、彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎杜湘琳diffuse panbrochilitis定義定義l彌漫性泛細(xì)支氣管（diffusepanbronchiolitis，dpb）是一種彌漫彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾病。受累部位主要是呼吸性支氣管以遠(yuǎn)的終末氣道。是一種新認(rèn)識到的、特發(fā)的慢性進(jìn)展的化膿性和阻塞性氣道疾病。歷史歷史1963年其臨床及x線的表現(xiàn)首先被日本takizawa教授所描述，1969年中山、本間最先依據(jù)病理組織學(xué)的特點(diǎn)提出dpb的概念，并將其區(qū)別于其它氣道阻塞性疾病。歷史歷史日本曾在80年代進(jìn)行兩次大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，臨床診斷648例，組織學(xué)確診82例

2、4。東亞地區(qū)的韓國及我國的臺灣省也陸續(xù)有個案報(bào)告。直至1981年我國對本病做了詳細(xì)介紹病因病因感染 本病多有慢性副鼻竇炎病史（80%以上）遺傳 有一定的人種特異性及家族發(fā)病傾向，是 一種涉及多種因素的復(fù)合基因疾病，日本dbp患者h(yuǎn)la-b54 多陽性（ 63.2%）免疫 balf中性粒細(xì)胞比例增高，cd4/cd8下降， cd4，cd8 淋巴細(xì)胞總數(shù)增多。流行病學(xué)流行病學(xué)l日本、韓國、中國為代表的東亞地區(qū)l多發(fā)于男子(男女之比為1.4:1)，l發(fā)病年齡一般在2050歲l與吸入刺激氣體及吸煙無關(guān)l84.8%患者合并鼻竇炎l最初被誤診為其他疾病的為90%。 病理病理l大體標(biāo)本： 表面彌漫細(xì)小灰白色結(jié)

3、節(jié) 切面見廣泛細(xì)支氣管為中心結(jié)節(jié) 支氣管擴(kuò)張病理病理 雙肺彌漫性分布，以呼吸性細(xì)支氣管為中心的慢性細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎病理病理l細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管炎 管壁增厚，管腔狹窄 管壁全層見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞l其他肺組織區(qū)域可以完全正常l支氣管腔及周圍肺泡腔伴有大量中性粒細(xì)胞l病程晚期，細(xì)支氣管周可見間質(zhì)纖維組織增多 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l癥狀 慢性咳嗽、咳痰（膿痰）、呼吸困難 常伴發(fā)鼻竇炎 與其他疾病伴發(fā)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺癌、 支氣管哮喘臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l體征 兩肺可聞及干濕啰音，以兩下肺為著，可有發(fā) 紺和杵狀指。 晚期患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭或肺心病的體征。肺功能肺功能多為以阻塞性通氣

4、功能障礙為主，一秒量，一秒率降低，殘氣量、殘氣率增加。早期出現(xiàn)低氧血癥，肺彌散功能和肺順應(yīng)性通常在正常范圍。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞穩(wěn)定期多正常，急性加重期增高。dpb是一種慢性炎癥因而-球蛋白增高，血沉增快、類風(fēng)濕因子陽性，但不特異。本病特征性檢查是冷凝集試驗(yàn)（cha）效價增高，多在64倍以上，iga升高，但與疾病的進(jìn)展程度均無明顯關(guān)聯(lián)，因?yàn)槁愿北歉]炎也可呈同樣的改變，它可能只是反映某種體質(zhì)的因素。末梢血cd4+/cd8+比值升高表明免疫狀態(tài)亢進(jìn)，支氣管肺泡灌洗液（balf）中細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞比率降低。與末梢血相反，balf中cd4+/cd8+降低。hla-

5、bw54與健康人相比陽性率明顯增高。ct征象分析征象分析 樹芽征彌漫性細(xì)粟粒樣影伴“樹芽征”是dpb的典型ct表現(xiàn)。一般分布廣泛, 但不均勻, 常以某一段、葉或兩中下肺為主, 與該病形態(tài)學(xué)改變一致。粟粒結(jié)節(jié)影伴“樹芽征”呈小葉中心性分布, 結(jié)節(jié)大小一般為2-5mm, 無融合趨勢。病變范圍廣是本病的一大特點(diǎn), 其他肺部感染性疾病即使出現(xiàn)“樹芽征”, 其范圍也不如本病廣。 dpbct征象分析征象分析 小支氣管擴(kuò)張 多為細(xì)支氣管壁增厚, 無囊狀支氣管擴(kuò)張。此特點(diǎn)區(qū)別于其他原因引起的支氣管擴(kuò)張, 可能與dpb的細(xì)支氣管全壁炎所致的細(xì)支氣管壁增厚有關(guān)。1ct征象分析征象分析 l小斑片樣磨玻璃影、斑片狀和

6、大片實(shí)變影、小空洞, 均為感染性病變不同階段的共同征象, 無特異性。其范圍、形態(tài)、密度等與感染性病變的嚴(yán)重程度和病程有關(guān)。但在dpb病例中, 上述感染性病變多以彌漫性細(xì)粟粒樣小結(jié)節(jié)影為背景伴隨出現(xiàn)。 ct征象分析征象分析l空氣潴留征 小氣道狹窄或阻塞可引起肺內(nèi)含氣量增多，氣體潴留。ct征象分析征象分析l肺間質(zhì)纖維化 胸膜下網(wǎng)狀影及蜂窩影ct征象分析征象分析 鼻旁竇炎 是dpb主要合并癥, 最常累及上頜竇, 文獻(xiàn)報(bào)道有80.5%和84.7%的dpb患者伴有或既往有鼻旁竇 診診 斷斷1998日本厚生省第二次診斷標(biāo)準(zhǔn)日本厚生省第二次診斷標(biāo)準(zhǔn)必須項(xiàng)目：1 持續(xù)性咳嗽、咳痰、呼吸困難2 慢性副鼻竇炎或既

7、往有副鼻竇炎病史3 雙肺彌漫分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，ct呈小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影參考項(xiàng)目 1 斷續(xù)性濕羅音；2 1秒率降低（70%）以及低氧(pao:80mmhg); 3 冷凝集試驗(yàn)1：64以上l確診: 符合必須項(xiàng)目 、 和, 加上參考項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上; l一般診斷: 符合必須項(xiàng)目 、 和;l 可疑診斷: 符合必須項(xiàng)目和 。病理活檢有利于本病的確診。但典型病例經(jīng)x線和高分辨率ct(hrct)即可診斷, 而臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不典型者, 須取肺組織活檢確診。肺活檢取材以開胸或胸腔鏡為好。鑒鑒 別別 診診 斷斷慢性支氣管炎慢性支氣管炎l慢性支氣管炎是彌淤性泛細(xì)支氣管炎誤診率極高 的疾病，慢性支氣管

8、炎僅從癥狀體征方面不易與彌漫性泛細(xì)支氣管炎鑒別。慢性支氣管炎的x線胸片示肺紋理增強(qiáng)，而彌漫性泛細(xì)支氣管炎為雙肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，hrct能更清晰地區(qū)分二者。支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張(be) 臨床也有咳嗽、咳痰, 長期反復(fù)發(fā)作的呼吸系統(tǒng)病史。但胸部ct影像學(xué)表現(xiàn)為某一葉段多級支氣管的囊環(huán)狀薄壁透光影和“雙軌征”, 多累及較大支氣管, 管壁一般不增厚, 嚴(yán)重者常可見支氣管黏液嵌塞和/或液平。病變累及范圍遠(yuǎn)不如dpb廣, 支氣管擴(kuò)張一般無肺功能改變，pao2多正常。 肺結(jié)核肺結(jié)核l病灶有多態(tài)性的背景特點(diǎn), 其肺內(nèi)病變除“樹芽征”外, 還伴有斑片影、空洞等多種形態(tài)。而急性粟粒性肺結(jié)核則表現(xiàn)為細(xì)粟粒樣結(jié)節(jié)

9、影, 其密度更淡, 分布更密集, 有大小、密度、分布三均勻的特點(diǎn), 塵肺塵肺l肺的早期影像學(xué)表現(xiàn)是雙肺彌漫性分布的粟粒樣小結(jié)節(jié)影, 但不呈小葉中心性分布。只有當(dāng)氣道損傷延伸至小氣道時, ci上可出現(xiàn)細(xì)支氣管擴(kuò)張及小葉中心結(jié)節(jié)影(即tib) 9。塵肺早期一般不伴發(fā)支氣管擴(kuò)張,亦無樹芽征和支氣管壁增厚。但縱隔、肺門淋巴結(jié)增大伴鈣化是其特征, 且有生產(chǎn)性粉塵接觸史。而dpb患者無粉塵相關(guān)職業(yè)史, 常無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大、鈣化。hrct對肺內(nèi)病變的鑒別診斷有重要意義。治治 療療紅霉素紅霉素 歷史歷史1982年工藤翔二等開始嘗試長期、小劑量使用紅霉素治療dpb取得了較為滿意的效果，并被1990年日本厚

10、生省彌漫性肺疾病研究班的雙盲研究所肯定 。紅霉素紅霉素 機(jī)制機(jī)制機(jī)制尚不清楚，但可以肯定，紅霉素改善dpb的癥狀是依賴于它的抗炎作用，而不是它的抗菌作用。研究表明紅霉素可抑制氣道上皮分泌粘蛋白及通過阻斷cl-通道抑制水分的分泌，使氣道粘膜的分泌減少。紅霉素還能抑制氣道上皮分泌的il-8及中性粒細(xì)胞釋放的lt-b4，減少中性粒細(xì)胞在氣道粘膜的集聚。另外紅霉素還可抑制末梢血淋巴細(xì)胞的增殖和活化，促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的成熟、分化。紅霉素紅霉素 dpb的治療不論細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如何紅霉素均應(yīng)為首選用藥。用量為每日 400-600mg病人原則上需用藥6個月以上，有效至少1年進(jìn)展期病人則需持續(xù)用藥2年以上。

11、停藥后復(fù)發(fā)的病例，再用紅霉素仍然有效紅霉素治療4周癥狀仍不改善者可試用14環(huán)的大環(huán)內(nèi)脂類藥物如克拉仙（cam）或羅紅霉素（rxm）。紅霉素紅霉素 反應(yīng)反應(yīng)除有明顯支氣管擴(kuò)張，多數(shù)病人在用藥4周后臨床癥狀可有不同程度改善，包括顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影的減少或消失，1秒量的增加，紅霉素紅霉素 預(yù)后預(yù)后l病人的5年生存率已從70年代的58.6%上升至1985年后的93.4%。年病死率亦從1985年前的10%急速下降至1988年后的2%。其他治療其他治療l糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松 1-2mg/kg/d, 癥狀緩解后減量，療程 6 個月以上l抗生素治療 針對銅綠假單胞菌l氧療機(jī)械通氣l對癥治療 祛痰劑，支氣管擴(kuò)張藥，鼻竇炎治療，免疫增強(qiáng)劑病例病例l患者女性，49歲，因咳嗽咳痰伴氣緊30余年，加重1年于2007年1月27日入院 l10多歲時有“副鼻竇炎”，并手術(shù)治療 l入院體格檢查：體溫36.6，呼吸20次/分，脈搏110次/分，血壓120/80mmhg（1 mmhg=0.133kpa