呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范

呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范

（一）胸部X線檢查：可見肺紋理增粗，散在斑點狀陰影，支氣管壁增厚等。（二）痰液檢查：可見白細(xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)可查出病原菌?！局委熢瓌t】一、對癥處理：應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物如對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬等。支氣管舒張劑如沙丁胺醇、茶堿等可緩解支氣管痙攣。黏液溶解劑如溴己新、鹽酸阿托品等可幫助排痰。氧療可改善氣體交換。二、抗感染治療：如有細(xì)菌感染，可選用青霉素、頭孢菌素等抗生素治療。三、支持治療：保持水分平衡，維持營養(yǎng)狀態(tài)，避免過度勞累，保持室內(nèi)空氣清新，避免煙霧刺激。四、預(yù)防：加強鍛煉，增強體質(zhì)，避免接觸病原體，注意個人衛(wèi)生。（一）周圍血白細(xì)胞計數(shù)和分類通常無明顯改變，但病毒感染時血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。（二）X線胸片檢查大多數(shù)情況下正常或僅表現(xiàn)為肺紋理增粗。（三）必要時進行痰涂片染色和痰培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)致病菌?！局委煛恳?、一般治療：平時要注重鍛煉身體，預(yù)防感冒，增強體質(zhì)。二、休息，保暖，多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，避免接觸刺激性氣體。三、對癥治療：咳嗽無痰時，可使用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg或可待音15~30mg，每日3次。刺激性咳嗽可使用生理鹽水霧化吸入。祛痰可選用棕色合劑10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或強力稀化粘素0.3，每日3次。支氣管痙攣可選用茶堿類和β2—受體激動劑如氨茶堿0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg，每日3次口服。如有發(fā)熱、全身酸痛者，可使用阿司匹林0.3~0.6g，每日3次。四、不宜常規(guī)應(yīng)用抗生素。抗菌藥物治療應(yīng)根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇。五、如有細(xì)菌感染依據(jù)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)注意合理應(yīng)用抗生素。如為肺炎支原體或衣原體感染時，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。第三章慢性阻塞性肺疾病第一節(jié)慢性支氣管炎【臨床表現(xiàn)】（一）在發(fā)病前有急性呼吸道感染史。（二）常在寒冷季節(jié)發(fā)病。（三）以咳嗽、咳痰為主，尤其在晨起時更加明顯。同時出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息?！倔w格檢查】急性發(fā)作期及慢性遷延期體檢可聽到肺部干濕性羅音，以肺底為多，或可聽到哮鳴音?！据o助檢查】（一）X線檢查早期無異常?？梢妰煞渭y理增粗，紊亂，呈條索/斑點狀或網(wǎng)狀陰影，通常以兩肺下野多見。（二）肺功能檢查早期無異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可＜70％。（三）血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時，可見白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無異常。（四）痰液檢查①涂片中可見大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞，并可見革蘭氏染色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。②培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、萘瑟氏球菌等常見致病菌。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD的診斷基于臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素以及肺功能等綜合分析。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，即吸入支氣管擴張劑后第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計值之百分率（即FEV1/FVC%）＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。治療：一、臨床緩解期1.戒煙，遠(yuǎn)離污染環(huán)境。2.使用支氣管擴張劑。3.吸入糖皮質(zhì)激素。4.使用祛痰藥。5.使用中西醫(yī)結(jié)合的調(diào)理治療，包括必要時使用流感和肺炎球菌疫苗，提高機體免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。二、急性加重期1.確定原因及嚴(yán)重程度，最常見的原因是細(xì)菌或病毒感染。2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3.使用支氣管擴張劑。4.使用糖皮質(zhì)激素，僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用?？诜姷乃?0-40mg/d，10-14天，或靜脈甲潑尼龍。5.呼吸興奮劑僅用于重癥Ⅱ型呼吸衰竭/肺性腦病未能機械通氣的患者。6.使用抗生素，如β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類等。7.控制性吸氧，28-30%。三、外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。支氣管哮喘：臨床表現(xiàn)：1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)。3.部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。4.大多數(shù)患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律。體格檢查：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。輔助檢查：1.哮喘發(fā)作時外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，血清IgE可升高。2.胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。3.哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。4.血氣分析：哮喘發(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。肺功能檢查是一種診斷支氣管哮喘的方法，當(dāng)哮喘發(fā)作時，F(xiàn)EV1或PEF等指標(biāo)會下降。支氣管激發(fā)試驗可以采用抗原、組胺、乙酞甲膽堿、冷空氣、高滲鹽水等方法進行，緩解期患者的FEV1下降20%以上。支氣管舒張試驗可以通過吸入β2一受體激動劑來進行，發(fā)作期患者吸入后FEV1增加15%以上。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。排除其他可引起喘息或呼吸困難的疾病。對于癥狀不典型者，應(yīng)具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性、支氣管擴張試驗陽性（吸入β2一激動劑后FEV1增加12％以上或FEV1增加絕對值大于200ml）、PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。治療支氣管哮喘的原則包括長期抗炎治療、急性發(fā)作時的緩解癥狀治療、規(guī)律吸人激素后病情控制不理想時的處理、重癥哮喘患者的強化治療等。綜合治療包括消除病因和誘發(fā)因素、防治合并存在的疾病、免疫調(diào)節(jié)治療、經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。急性發(fā)作時的治療包括按需吸人β2-激動劑、口服β2-激動劑控釋片、口服小劑量控釋茶堿、每日定時吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug）等方法。治療支氣管擴張癥的原則是去除病因、促進痰液排出、控制感染，必要時手術(shù)切除?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括童年有呼吸道感染的病史、典型的慢性咳嗽、膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染和全身中毒癥狀等。體格檢查中可發(fā)現(xiàn)持續(xù)性固定部位的濕性羅音和杵狀指（趾）。輔助檢查中胸部X線和CT檢查均有較高的診斷價值。對于間歇至輕度的支氣管擴張癥患者，可以按需吸入β2激動劑或口服β2激動劑，口服小劑量控釋茶堿或口服白三烯調(diào)節(jié)劑。中度患者每天定量吸入糖皮質(zhì)激素，并按需吸入β2激動劑。如果癥狀無法得到控制，可以考慮口服小劑量控釋茶堿或口服β2激動劑的控釋片，夜間哮喘可吸入長效β2激動劑或加用抗膽堿藥物。對于重度患者，應(yīng)吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、β2激動劑、M-受體阻滯劑等，并規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。對于支氣管擴張癥患者，除了藥物治療外，還應(yīng)去除誘因，如慢性副鼻竇炎、慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等，保持呼吸道通暢，積極排除痰液。在治療過程中，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡，避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值低于7.20時應(yīng)適量補堿。同時，也應(yīng)注意防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等，并祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染。對于病情嚴(yán)重的患者，有時需要進行手術(shù)切除治療。二、緩解期的治療：在緩解期的治療中，可以采用以下措施：1.教育和管理，幫助患者了解疾病和管理方法。2.戒煙或避免被動吸煙，以減少呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。3.家庭氧療，提供足夠的氧氣以改善氧合功能。4.支氣管擴張劑的應(yīng)用，以擴張呼吸道，改善通氣功能。5.祛痰藥，幫助患者排出痰液，減輕呼吸道阻塞。6.抗氧化劑，減少氧自由基對肺組織的損傷。7.營養(yǎng)支持，提供足夠的營養(yǎng)以維持身體機能。8.疫苗，預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染。9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用，以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。10.中藥扶正或辨證施治，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則進行治療。第七章呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺氧和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促是主要癥狀，體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快或減慢，呼吸節(jié)律異常。②紫紺：是缺氧和高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。③精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性CO2潴留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。還可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。④血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺氧和CO2潴留出現(xiàn)皮膚溫暖、顏面紅潤和搏動性頭痛。引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征（肺心病）。嚴(yán)重缺氧和酸中毒會引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（pH<6.8）。⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等?！驹\斷依據(jù)】（一）根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史及誘因。（二）有缺氧和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。（三）動脈血氣分析能確定呼吸衰竭的性質(zhì)及程度。動脈血氣分析PaO2＜8kPa，可伴或不伴PaCO2＞6.67kPa（海平面呼吸空氣時）。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。分型Ⅰ型：缺氧而無CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2降低或正常）。Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa）?！局委煛恐委熀粑ソ叩脑瓌t包括：（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。（三）糾正缺氧和改善氧合功能。（四）保護器官功能，防治合并癥。（五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。（六）防治感染。（七）處理呼吸衰竭的病因和誘因。（八）預(yù)防并發(fā)癥。（九）提供足夠的營養(yǎng)支持。臨床診斷ARDS需要滿足以下五項條件：急性起?。浑p肺廣泛浸潤影；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg（40kPa）；排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg（2.4kPa）；符合ARDS定義的臨床表現(xiàn)。治療ARDS的方法包括治療原發(fā)病、氧療和機械通氣、重癥監(jiān)護和護理以及綜合的治療。在氧療方面，要保證機體的氧供應(yīng)，維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90％，并盡快將吸入氧濃度降至0.6以下。機械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)患者情況采用不同的通氣模式。重癥監(jiān)護和護理包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)等。綜合的治療包括嚴(yán)格控制液體量平衡、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)包括起病前常有上呼吸道感染史、咳嗽、咯痰、全身癥狀等。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)急性病容、呼吸淺速、紫紺、心動過速等異常體征。輔助檢查方面，血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高，痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部浸潤性病變，表現(xiàn)為云霧狀、片狀或斑片狀陰影，充分實變時還可見到支氣管充氣征。不同病原體所致肺炎在X線上表現(xiàn)也不同。診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)包括：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或在原有癥狀基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱大于等于38℃；體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性羅音；WBC＞10．0xl09/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移；胸片新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。滿足1、2、3，4中任意一種情況加上5可診斷為肺炎。治療肺炎的原則包括：及時經(jīng)驗性抗菌治療，先選擇可能的病原菌敏感的抗生素，2～3天后視病情必要時改換抗生素，并依病原菌選藥；重視病情評估和病原學(xué)檢查；初始治療要求覆蓋CAP最常見病原體；輕中度CAP提倡門診治療；抗菌治療療程視病原體決定；支持治療。醫(yī)院獲得性肺炎患者的臨床表現(xiàn)不典型，常見癥狀為咳嗽和咳痰。易發(fā)生的患者包括久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機、糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，以及長期使用抗菌藥物等。輔助檢查包括胸部X線、痰、胸水、血液檢查，痰涂片鏡檢和痰定量培養(yǎng)可檢測病原菌，白細(xì)胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性。診斷醫(yī)院獲得性肺炎的要點包括：新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變；發(fā)熱大于等于38℃；近期出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)農(nóng)田，伴或不伴胸痛；體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性羅音；WBC＞10．0xl09/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移。滿足1、2、3，4中任意一種情況可診斷為醫(yī)院獲得性肺炎。治療醫(yī)院獲得性肺炎的原則包括：及時開始經(jīng)驗性抗菌治療；區(qū)別早發(fā)與晚發(fā)及有無MDR危險因素正確選擇抗菌藥物；盡早將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為針對性治療；結(jié)合臨床正確評價呼吸道標(biāo)本所分離病原體的臨床意義。（二）胸膜活檢的陽性率在40%至75%之間，多次多部位活檢可以提高陽性率。建議進行多次活檢以確保準(zhǔn)確性。（三）淋巴結(jié)活檢可在鎖骨上、腋窩和前斜角肌脂肪墊進行，可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。（四）纖維支氣管鏡主要用于中央型肺癌檢查，由于胸積液多由周圍型肺癌引起，故陽性率不高。（五）胸腔鏡可以直接觀察病變部位、范圍和形態(tài)，并進行活檢取材。必要時可同時進行肺活檢，陽性率可達(dá)70％。（六）開胸活檢可作為最后確診手段，適用于疑難病例。（七）全身骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，局部可見濃集，有助于腫瘤病變的診斷。（八）X線檢查是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法。不同體位的胸片、斷層片和胸腔內(nèi)充氣造影攝片可以發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶部位，推測和判斷胸腔積液的性質(zhì)。（九）CT掃描可以根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或膿液，并且可以顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤?！局委煛浚ㄒ唬┌Y狀治療：胸痛者應(yīng)用足量止痛劑，呼吸困難者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋間插管引流。（三）化學(xué)性胸膜固定術(shù)：將順鉑溶于生理鹽水后注入胸腔內(nèi)。（四）全身化療。（五）縱隔放療。第二節(jié)結(jié)核性胸膜炎【臨床表現(xiàn)】一、干性胸膜炎：表現(xiàn)為胸痛，劇烈針刺痛，深吸氣及咳嗽明顯。少數(shù)患者可能有發(fā)熱、干咳及結(jié)核中毒癥狀。二、滲出性胸膜炎：（一）急性起病，全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、納差、盜汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。（四）呼吸困難。胸痛常于積液增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增多而加重?！倔w格檢查】早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時呈胸腔積液體征。【輔助檢查】（一）病初外周血白細(xì)胞總數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率加快。（二）積液為滲出液，蛋白質(zhì)≥30g/L，如＞50g則更支持診斷。（三）胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)壁層胸膜干酪性肉芽腫或結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢的陽性率可達(dá)80%。（四）胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活檢，陽性率更高。（五）X線僅可證實有無胸積液及肺內(nèi)有無病變?！驹\斷要點】根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查及胸液檢查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細(xì)菌性檢查可確定病因診斷?！局委煛恐委熢瓌t為合理有效的化療，積極抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（一）一般治療可臥床休息或適當(dāng)起床活動。加強營養(yǎng)。（一）胸廓對稱性異常，患側(cè)胸廓凹陷，呼吸運動減弱或消失。（二）聽診：患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，敲診呈鼓音或過清音，壓痛明顯?！局委熢瓌t】（一）小氣胸：觀察治療，限制活動，吸氧，必要時可行胸腔穿刺抽氣。（二）大氣胸：胸腔穿刺抽氣治療，抽氣量應(yīng)控制在500mL以下，每次抽氣間