便秘診治現狀(1)

1、.1便秘診治現狀便秘診治現狀.2前言前言l隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘已經嚴重影響了現代人生活質量；影響，便秘已經嚴重影響了現代人生活質量；且在結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡且在結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗呆等疾病的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗死、腦血管疾病等時，便秘可導致生命意外；死、腦血管疾病等時，便秘可導致生命意外；部分便秘和某些肛腸疾病關系密切，如肛裂、部分便秘和某些肛腸疾病關系密切，如肛裂、痔瘡等。痔瘡等。 .3l便秘便秘“三難三難”：排便解剖生理、病因、發(fā)病機：排便

2、解剖生理、病因、發(fā)病機理不完全清楚，診斷手段少且不能達成共識，理不完全清楚，診斷手段少且不能達成共識，難治性便秘療效不理想。難治性便秘療效不理想。l目前尚未有任何一種藥物能夠從根本上解決繼目前尚未有任何一種藥物能夠從根本上解決繼發(fā)性便秘或依賴性便秘等問題，治療便秘還需發(fā)性便秘或依賴性便秘等問題，治療便秘還需要飲食、鍛煉等相互配合。要飲食、鍛煉等相互配合。l部分重度患者伴有明顯心理障礙（可試用抗抑部分重度患者伴有明顯心理障礙（可試用抗抑郁藥）。郁藥）。.4大便正常的定義大便正常的定義l正常時正常時,大便為每日大便為每日3次至每周次至每周3次次,呈軟條呈軟條狀狀,平均每日糞量約平均每日糞量約50-

3、200克。且大便的克。且大便的次數和重量常因不同個體、不同食物種類次數和重量常因不同個體、不同食物種類和進食量而有較大差異。和進食量而有較大差異。.5便秘的定義便秘的定義 l簡單的定義：每周排便少于簡單的定義：每周排便少于3次。次。l更完整的定義：更完整的定義： （1）排便次數減少）排便次數減少 （2）糞質干燥堅硬）糞質干燥堅硬 （3）排便困難（包括排便費力、肛門阻塞感）排便困難（包括排便費力、肛門阻塞感或肛門直腸梗阻、排便需要外力幫助、排便不或肛門直腸梗阻、排便需要外力幫助、排便不盡感。盡感。l便秘是多種疾病的一個癥狀。便秘是多種疾病的一個癥狀。l如有稀便則不屬便秘。如有稀便則不屬便秘。 .

4、6在人的一生中，幾乎每個人都患過便秘在人的一生中，幾乎每個人都患過便秘飲食不當和缺乏運動是最常見的原因飲食不當和缺乏運動是最常見的原因在許多情況下，便秘是暫時的和不嚴重的在許多情況下，便秘是暫時的和不嚴重的 以婦女、兒童、以婦女、兒童、65歲以上的老年人和妊娠婦女多見歲以上的老年人和妊娠婦女多見 也是分娩和手術后的一個常見問題也是分娩和手術后的一個常見問題.7便秘的病因便秘的病因 l1一般病因一般病因(1)不合理的飲食習慣，如：食物纖維含量太不合理的飲食習慣，如：食物纖維含量太少、食物或者水分攝入量不足；少、食物或者水分攝入量不足；(2)不良排便習慣，如：不按時排便、長期抑不良排便習慣，如：不

5、按時排便、長期抑制便意；制便意；(3)濫用瀉劑；濫用瀉劑；(4)環(huán)境或排便體位改變；環(huán)境或排便體位改變；(5)妊娠；妊娠；(6)老年、營養(yǎng)障礙。老年、營養(yǎng)障礙。 .8l2結腸、直腸、盆底器質性病變及功能性結腸、直腸、盆底器質性病變及功能性障礙障礙（1）結腸機械性梗阻：結腸盤曲）結腸機械性梗阻：結腸盤曲(降結腸、降結腸、乙狀結腸多見乙狀結腸多見)；橫結腸冗長、下垂；乙狀結；橫結腸冗長、下垂；乙狀結腸冗長；全結腸或部分結腸功能不全或喪失；腸冗長；全結腸或部分結腸功能不全或喪失；左、右半結腸重復畸形；良、惡性腫瘤；慢左、右半結腸重復畸形；良、惡性腫瘤；慢性扭轉；特異性和非特異性炎癥；吻性扭轉；特異性

6、和非特異性炎癥；吻 合口狹合口狹窄；慢性套疊；子宮內膜異位癥等；窄；慢性套疊；子宮內膜異位癥等；.9 (2)直腸、肛管出口處梗阻：直腸瓣膜過直腸、肛管出口處梗阻：直腸瓣膜過寬、肥厚；囊袋形成；直腸扭曲、折曲；寬、肥厚；囊袋形成；直腸扭曲、折曲； 骶直分離；肛裂；肛管、直腸狹窄；內骶直分離；肛裂；肛管、直腸狹窄；內括約肌失弛緩，直腸前膨出，直腸內脫括約肌失弛緩，直腸前膨出，直腸內脫垂，盆底痙攣綜合征，恥骨直腸肌肥厚，垂，盆底痙攣綜合征，恥骨直腸肌肥厚，盆底疝等；盆底疝等；(3)結、直腸神經病變及肌肉異常：假性結、直腸神經病變及肌肉異常：假性腸梗阻，先天性巨結腸，特發(fā)性巨結腸，腸梗阻，先天性巨結腸

7、，特發(fā)性巨結腸，巨直腸，慢通過型即傳輸巨直腸，慢通過型即傳輸 性結腸運動緩慢，腸易激綜合征性結腸運動緩慢，腸易激綜合征(便秘型便秘型)等。等。 .10l3結、直腸外神經異常結、直腸外神經異常(1)中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、中樞性：各種腦部疾患、腫物壓迫、脊髓病變、多發(fā)性硬化等；脊髓病變、多發(fā)性硬化等；(2)神經支配異常。神經支配異常。l4精神或心理障礙精神或心理障礙(1)精神??；精神??；(2)抑郁癥；抑郁癥；(3)神經性厭食。神經性厭食。.11l5醫(yī)源性醫(yī)源性(1)藥物，如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗藥物，如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑、鐵劑、鈣離子通道拮抗劑等；膽堿能制劑、鐵劑、

8、鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動。制動。 .12l6內分泌異常及代謝性疾?。簝确置诋惓＜按x性疾病：甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進、低甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進、低血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細血鉀癥、糖尿病、垂體功能低下、嗜鉻細胞瘤、鉛中毒等。胞瘤、鉛中毒等。l7結締組織性疾病結締組織性疾病 硬皮病等。硬皮病等。 .13病因學分類病因學分類l器質性器質性 胃腸道疾病胃腸道疾病 神經性疾病神經性疾病 代謝性疾病代謝性疾病 內分泌性疾病內分泌性疾病 藥物藥物l功能性功能性 功能性便秘功能性便秘 IBS伴便秘伴便秘 功能性排便失調功能性排便失調 （羅馬（羅馬盆底失調綜合癥）盆底失調綜合

9、癥）.14便秘的發(fā)生機制便秘的發(fā)生機制l動力性動力性l梗阻性梗阻性l容積性容積性.151、動力性便秘、動力性便秘l蠕動、多袋推進及集團運動明顯減弱蠕動、多袋推進及集團運動明顯減弱l肌源性、神經體液因素失調和某些藥物肌源性、神經體液因素失調和某些藥物.162、梗阻性便秘、梗阻性便秘l腔外壓迫：包括鄰近器官腫瘤壓迫、腸扭轉、腔外壓迫：包括鄰近器官腫瘤壓迫、腸扭轉、 疝、直腸脫垂等。疝、直腸脫垂等。l腔內阻塞：腸道本身的腫瘤、炎癥或手術引起腔內阻塞：腸道本身的腫瘤、炎癥或手術引起 的腸腔狹窄。的腸腔狹窄。l結腸痙攣：結腸尤其遠端結腸的環(huán)形肌痙攣，結腸痙攣：結腸尤其遠端結腸的環(huán)形肌痙攣， 而阻礙糞團通

10、過。而阻礙糞團通過。 .173、容積性便秘、容積性便秘l進食少尤其是攝入植物纖維素太少，或由于機進食少尤其是攝入植物纖維素太少，或由于機體失水等，使腸腔內容物水份過度吸收，因而體失水等，使腸腔內容物水份過度吸收，因而食糜殘渣容積過小，不能刺激結腸運動時，亦食糜殘渣容積過小，不能刺激結腸運動時，亦可導致便秘?？蓪е卤忝?。.18便秘的檢查便秘的檢查l1、體格檢查、體格檢查 l2、肛門直腸檢查、肛門直腸檢查 視診視診 直腸指診直腸指診 肛門鏡檢查肛門鏡檢查l3、糞便檢查、糞便檢查l4、血生化檢查、血生化檢查 .19l5、鋇灌腸：、鋇灌腸： 是診斷結腸器質性病變的主要方法之一。是診斷結腸器質性病變的主

11、要方法之一。可發(fā)現冗長結腸、結腸增寬。如在側位片可發(fā)現冗長結腸、結腸增寬。如在側位片上，骨盆入口處乙直腸寬度超過上，骨盆入口處乙直腸寬度超過6.5cm，可認為異常?？烧J為異常。 .20l6、內窺鏡檢查：、內窺鏡檢查： 主要目的是排除腫瘤性病變。長期灌腸，尤其主要目的是排除腫瘤性病變。長期灌腸，尤其是用肥皂水灌腸者，可見結腸粘膜水腫、血管是用肥皂水灌腸者，可見結腸粘膜水腫、血管紋理不清。長期服用蒽醌類瀉劑者，可見粘膜紋理不清。長期服用蒽醌類瀉劑者，可見粘膜黑變，其顏色從淺褐色至黑色不等。黑變，其顏色從淺褐色至黑色不等。 .21l7、組織學檢查：、組織學檢查： 疑為先天性巨結腸時，應進行活檢。過去

12、常疑為先天性巨結腸時，應進行活檢。過去常在齒上方在齒上方23cm取材，但有人認為取材以在取材，但有人認為取材以在齒線以上齒線以上11.5cm為好，因過高部位的取材為好，因過高部位的取材可能遺漏可能遺漏“超短段巨結腸超短段巨結腸”。 .22l8、胃腸通過試驗、胃腸通過試驗(gastrointestinal transit test, GITT): 常用不透線標志物，早餐時隨試驗餐吞服常用不透線標志物，早餐時隨試驗餐吞服含有含有20個標志物，相隔一定時間后個標志物，相隔一定時間后(服標志物服標志物后后24h、48h、72h)拍攝腹片一張，計算排出拍攝腹片一張，計算排出率。正常情況下服標志物后率。正

13、常情況下服標志物后48-72h時，大部分時，大部分標志物已排出。根據腹片上標志物的分布，有標志物已排出。根據腹片上標志物的分布，有助于評估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，為助于評估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，為一簡易、可行的方法。一簡易、可行的方法。 .23l9、肛門直腸測壓、肛門直腸測壓(anorectal manometry ARM）：）： 常用灌注式測壓（同食管測壓法），分別檢測常用灌注式測壓（同食管測壓法），分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時的松弛壓、直腸內注氣后有無肛門直腸力排時的松弛壓、直腸內注氣后有無肛門直腸抑制反射出現

14、，還可以測定直腸的感知功能和抑制反射出現，還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應性等。有助于評估肛門括約肌和直腸壁的順應性等。有助于評估肛門括約肌和直腸有無動力和感覺功能障礙。直腸有無動力和感覺功能障礙。 .24l10、結腸壓力監(jiān)測：、結腸壓力監(jiān)測： 將傳感器放置到結腸內，在相對生理的情況將傳感器放置到結腸內，在相對生理的情況下連續(xù)下連續(xù)24-48h監(jiān)測結腸壓力變化。對確定有無監(jiān)測結腸壓力變化。對確定有無結腸無力，對治療有指導意義。結腸無力，對治療有指導意義。 .25l11、氣囊排出試驗（、氣囊排出試驗（balloon expulsion test BET）：）： 在直腸內放置氣囊，充氣或充水

15、，并令受試在直腸內放置氣囊，充氣或充水，并令受試者將其排出。可作為有無排出障礙的篩選試驗，者將其排出?？勺鳛橛袩o排出障礙的篩選試驗，對陽性的患者，需要作進一步檢查。對陽性的患者，需要作進一步檢查。 .26l12、排糞造影（、排糞造影（barium defecography， BD）：）： 將模擬的糞便灌入直腸內，在放射線下動態(tài)將模擬的糞便灌入直腸內，在放射線下動態(tài)觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化，可了觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化，可了解患者有無伴隨的解剖異常，如直腸前膨出、解患者有無伴隨的解剖異常，如直腸前膨出、腸套疊等。腸套疊等。 .27l13、盆底肌電圖檢查：、盆底肌電圖檢查： 應

16、用電生理技術，檢查盆底肌，恥骨直腸肌、應用電生理技術，檢查盆底肌，恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài)，及其支配神經外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài)，及其支配神經的功能狀態(tài)。由于該項技術對檢查者的要求較的功能狀態(tài)。由于該項技術對檢查者的要求較高，檢查結果亦較難判斷，所以目前僅用于觀高，檢查結果亦較難判斷，所以目前僅用于觀察模擬排便時盆底的橫紋肌有無反常放電的情察模擬排便時盆底的橫紋肌有無反常放電的情況。使用針電極者，因系創(chuàng)傷性檢查，易誘發(fā)況。使用針電極者，因系創(chuàng)傷性檢查，易誘發(fā)保護性放射而造成假陽性，尤在同時使用多根保護性放射而造成假陽性，尤在同時使用多根針電極時，經驗不足者常判斷失誤，應引起注針

17、電極時，經驗不足者常判斷失誤，應引起注意。意。 .28l14、其它檢查：、其它檢查： 陰部神經潛伏期測定能顯示有無神經傳導異陰部神經潛伏期測定能顯示有無神經傳導異常。常。 肛門超聲內鏡檢查可以了解肛門括約肌有無肛門超聲內鏡檢查可以了解肛門括約肌有無缺損。缺損。 .29便秘的診斷便秘的診斷 羅馬羅馬診斷標準診斷標準 功能性便秘功能性便秘*l1. 必須滿足以下必須滿足以下2條或多條條或多條:la .排便費力排便費力(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。lb .排便為塊狀或硬便排便為塊狀或硬便(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。lc .有排便不盡感有排便不盡感(至少每至少每4次排便

18、中有次排便中有1次次)。ld .有肛門直腸梗阻和有肛門直腸梗阻和(或或)阻塞感阻塞感(至少每至少每4次排便中有次排便中有1次次)。le .需要用手操作需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便以促進排便(至至少每少每4次排便中有次排便中有1次次)。lf .排便少于每周排便少于每周3次。次。l2. 不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。l3. 診斷診斷IBS的條件不充分。的條件不充分。l*診斷前癥狀出現至少診斷前癥狀出現至少6個月個月,近近3個月滿足以上標準。個月滿足以上標準。.30IBS伴便秘伴便秘*l反復發(fā)作的腹痛或不適反復發(fā)作的腹痛

19、或不適*,最近最近3個月內每個月至少有個月內每個月至少有3天出現癥狀天出現癥狀,合并以下合并以下2條或多條條或多條:l1. 排便后癥狀緩解。排便后癥狀緩解。l2. 發(fā)作時伴有排便頻率改變。發(fā)作時伴有排便頻率改變。l3. 發(fā)作時伴有大便性狀發(fā)作時伴有大便性狀(外觀外觀)改變。改變。l*診斷前癥狀出現至少診斷前癥狀出現至少6個月個月,近近3個月滿足以上標準。個月滿足以上標準。l*不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學研不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學研究和臨床試驗中究和臨床試驗中,篩選可評估的患者時篩選可評估的患者時,疼痛和疼痛和(或或)不適不適出現的頻率至少為每周出現的頻率至少為每

20、周2天。天。l支持支持IBS-C診斷需符合：大于診斷需符合：大于1/4時間糞便呈團塊狀或時間糞便呈團塊狀或堅硬或者小于堅硬或者小于1/4時間糞便呈松散或水樣。時間糞便呈松散或水樣。 .31功能性排便障礙功能性排便障礙l1. 患者必須滿足功能性便秘的診斷標準?；颊弑仨殱M足功能性便秘的診斷標準。l2. 在反復嘗試排便的過程中在反復嘗試排便的過程中,至少滿足以下至少滿足以下2條條:la. 球囊逼出實驗或影像學檢查存在排出障球囊逼出實驗或影像學檢查存在排出障礙的證據。礙的證據。lb. 測壓法、影像學檢查或肌電圖顯示盆底測壓法、影像學檢查或肌電圖顯示盆底肌肉不協調收縮肌肉不協調收縮(如肛門括約肌或恥骨直

21、腸如肛門括約肌或恥骨直腸肌肌),或基礎靜息狀態(tài)下括約肌壓力松弛小于或基礎靜息狀態(tài)下括約肌壓力松弛小于20%。lc. 測壓法或影像學檢查發(fā)現推進力不足。測壓法或影像學檢查發(fā)現推進力不足。.32便秘的診斷便秘的診斷 羅馬羅馬II診斷標準診斷標準 慢性便秘慢性便秘(chronic constipation)：l具備在過去具備在過去12個月中至少個月中至少12周連續(xù)或間斷出現以下周連續(xù)或間斷出現以下2個個或或2個以上癥狀：個以上癥狀：l(1) 1/4的時間有排便費力，的時間有排便費力， l(2) 1/4的時間有糞便呈團快或硬結，的時間有糞便呈團快或硬結，l(3) 1/4的時間有排便不盡感，的時間有排便

22、不盡感，l(4) 1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻，的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻，l(5) 1/4的時間有排便需用手法協助，的時間有排便需用手法協助，l(6) 1/4的時間有每周排便的時間有每周排便3次。不存在稀便，也不符次。不存在稀便，也不符合合IBS的診斷標準。的診斷標準。 .33 功能性便秘功能性便秘 （functional constipation）：）：l除符合慢性便秘診斷標準外，同時需除外除符合慢性便秘診斷標準外，同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘。的便秘。 .34盆底排便障礙盆底排便障礙（pelvic f

23、loor dyssynergia）：）：l除了符合功能性便秘的診斷標準外，還需符合除了符合功能性便秘的診斷標準外，還需符合以下幾點，即：以下幾點，即：l（1）、必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或）、必須要有肛門直腸測壓、肌電圖或X線檢查的證據，表明在反復作排便動作時，盆線檢查的證據，表明在反復作排便動作時，盆底肌群不合適的收縮或不能放松，底肌群不合適的收縮或不能放松，l（2）、力排時直腸能出現足夠的推進性收縮，）、力排時直腸能出現足夠的推進性收縮，l（3）、并有糞便排出不暢的證據。）、并有糞便排出不暢的證據。 .35便秘型便秘型IBS：l是指首先符合是指首先符合IBS標準的基本點，即在過去標準的基

24、本點，即在過去12個月內個月內至少存在至少存在12周（不一定連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，周（不一定連續(xù)）有腹痛或腹部不適癥狀，伴以下伴以下3條中條中2條者：（條者：（1）、便后上述癥狀消失，）、便后上述癥狀消失，（2）、上述癥狀出現時伴有大便次數的改變，或）、上述癥狀出現時伴有大便次數的改變，或（3）、伴有大便性狀改變。）、伴有大便性狀改變。l并有以下表現的支持，即有（并有以下表現的支持，即有（1）、便次少于）、便次少于3次次/周、周、（2）大便性狀呈塊狀或硬結、（）大便性狀呈塊狀或硬結、（3）、排便時費力、）、排便時費力、排便不盡感排便不盡感3項中的至少項中的至少1項，項，l同時不具備（同時

25、不具備（1）、便次大于）、便次大于3/日，（日，（2）、稀便，）、稀便，（3）、排便緊迫感中的任何一項；或者必須符合這）、排便緊迫感中的任何一項；或者必須符合這3項中至少項中至少2項，同時可具備（項，同時可具備（1）、便次大于）、便次大于3/日，日，（2）、稀便（）、稀便（3）、排便緊迫感中的一項。）、排便緊迫感中的一項。 .36對慢性便秘患者的診斷應包括：對慢性便秘患者的診斷應包括：l便秘的病因（和誘因）、程度、及便秘類型。便秘的病因（和誘因）、程度、及便秘類型。如能了解和便秘有關的累及范圍（結腸、肛門如能了解和便秘有關的累及范圍（結腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神直腸、或伴

26、上胃腸道）、受累組織（肌病或神經病變）、有無局部結構異常及其和便秘的因經病變）、有無局部結構異常及其和便秘的因果關系。則對制定治療和預測療效均非常有用。果關系。則對制定治療和預測療效均非常有用。 .37慢性便秘的嚴重程度：慢性便秘的嚴重程度：l輕度指癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能輕度指癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥。好轉，無需用藥或少用藥。l重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。響生活，不能停藥或治療無效。l中度則鑒于兩者之間。中度則鑒于兩者之間。l難治性便秘常常是重度便秘，可見于出口梗阻難治性

27、便秘常常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（征（IBS）等。）等。 .38便秘的臨床分型便秘的臨床分型1、傳輸障礙：、傳輸障礙：l先天性巨結腸先天性巨結腸l繼發(fā)性巨結腸（成人巨結腸）繼發(fā)性巨結腸（成人巨結腸）l結腸無力？痙攣性結腸？結腸無力？痙攣性結腸？l節(jié)段性結腸冗長（部分結腸冗長）？節(jié)段性結腸冗長（部分結腸冗長）？ 全結腸通過緩慢（多見）全結腸通過緩慢（多見） 升結腸通過緩慢升結腸通過緩慢 左側結腸通過緩慢左側結腸通過緩慢.392、出口梗阻、出口梗阻l盆底痙攣盆底痙攣l內括約肌失弛緩內括約肌失弛緩l巨結腸巨結腸l直腸

28、前膨出直腸前膨出l直腸內脫垂直腸內脫垂l直腸粘膜松弛直腸粘膜松弛l會陰下降會陰下降l盆底疝盆底疝l恥骨直腸肌肥厚恥骨直腸肌肥厚l子宮內膜異位子宮內膜異位橫紋肌功能不良？橫紋肌功能不良？平滑肌動力障礙？平滑肌動力障礙？陰部神經病變？陰部神經病變？平滑肌動力障礙？直腸感覺功能障礙？平滑肌動力障礙？直腸感覺功能障礙？暫時性解剖梗阻？暫時性解剖梗阻？器質性？器質性？.403、混合性、混合性l以傳輸障礙為主以傳輸障礙為主l以出口障礙為主以出口障礙為主.41便秘的治療便秘的治療l原則：針對病因和發(fā)病機理進行治療原則：針對病因和發(fā)病機理進行治療l注意治療措施的個體化及綜合治療注意治療措施的個體化及綜合治療.

29、42便秘原發(fā)病的治療便秘原發(fā)病的治療 l對已查出的原發(fā)病，明確診斷后，采用相應的措施進行積極的治療。如肛裂可局麻擴肛或行內括約肌側切術治療；結腸腫瘤則行根治或姑息切除；如系藥物所致便秘，則應停服該種藥物或改用他種不致便秘的藥物；精神病、內分泌代謝病所致便秘應進行相應治療以盡快消除原發(fā)病對腸道功能的影響等。 .43便秘的一般治療便秘的一般治療 l1.飲食療法飲食療法養(yǎng)成多飲水的習慣。養(yǎng)成多飲水的習慣。膳食纖維。膳食纖維。 .44l2.糾正不良排便習慣糾正不良排便習慣忽視便意是女性便秘患者中常見的現象，統(tǒng)計忽視便意是女性便秘患者中常見的現象，統(tǒng)計顯示，高達顯示，高達33%。坐在便器上看書看報是另一

30、種不良排便習慣，坐在便器上看書看報是另一種不良排便習慣，不利于排便反射的連續(xù)進行。不利于排便反射的連續(xù)進行。對于排便環(huán)境不習慣對于排便環(huán)境不習慣 (坐便器、旁邊有人坐便器、旁邊有人)。對于習慣長期服用瀉劑排便者，應立即停止使對于習慣長期服用瀉劑排便者，應立即停止使用瀉劑，在醫(yī)生指導下恢復正常排便習慣。用瀉劑，在醫(yī)生指導下恢復正常排便習慣。 .45l3.養(yǎng)成良好的生活習慣養(yǎng)成良好的生活習慣生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動，保生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動，保持樂觀的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的持樂觀的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的功能。功能。 .46便秘的藥物治療便秘的藥物治療

31、l1.刺激性瀉劑：刺激性瀉劑：系通過刺激結腸粘膜、肌間神經叢、平滑肌，系通過刺激結腸粘膜、肌間神經叢、平滑肌，增加腸道蠕動和粘液分泌而發(fā)生作用，常見的增加腸道蠕動和粘液分泌而發(fā)生作用，常見的有大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油等。有大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油等。蒽醌類瀉劑與結腸黑變?。悍瑸a葉、大黃、決蒽醌類瀉劑與結腸黑變病：番瀉葉、大黃、決明子、蘆薈、果導片明子、蘆薈、果導片屬蒽醌類瀉劑，對蒽醌屬蒽醌類瀉劑，對蒽醌類瀉劑所致的類瀉劑所致的“結腸黑變病結腸黑變病”比較一致的意見比較一致的意見是是“癌前病變癌前病變”，除非有適應癥外，一般不用，除非有適應癥外，一般不用此類瀉劑，實在要用應該此類瀉劑，實在要

32、用應該“短期、間斷短期、間斷”給藥。給藥。 .47常用刺激性瀉劑常用刺激性瀉劑藥物名稱藥物名稱作用機理作用機理起效時間起效時間副作用副作用番瀉葉番瀉葉結腸細菌水解成活性結腸細菌水解成活性成分作用于結腸成分作用于結腸/回腸回腸末端末端810h瀉下瀉下結腸黑變??；盆腔結腸黑變?。慌枨怀溲?，月經、妊娠充血，月經、妊娠期禁用期禁用大黃大黃同上同上68h排軟排軟便便同上同上酚酞酚酞與腸液相遇形成可溶與腸液相遇形成可溶性鈉鹽，刺激結腸性鈉鹽，刺激結腸48h排軟便排軟便 肝腸肝腸循環(huán)作用可維持循環(huán)作用可維持34D蓖麻油蓖麻油小腸水解出蓖麻油酸小腸水解出蓖麻油酸鈉刺激小腸鈉刺激小腸 35h排稀排稀便便.48l

33、刺激性瀉劑可引起嚴重絞痛，長期服用可致水刺激性瀉劑可引起嚴重絞痛，長期服用可致水電解質紊亂及酸堿平衡失調。當有規(guī)律地使用電解質紊亂及酸堿平衡失調。當有規(guī)律地使用多年后，可引起多年后，可引起“瀉性結腸瀉性結腸”，因難以識別，因難以識別，常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑，甚常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑，甚至施以其他不當的治療。至施以其他不當的治療。 .49l2.機械性瀉劑：機械性瀉劑：系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結腸系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結腸推進運動，又可分為下幾類：推進運動，又可分為下幾類：鹽類瀉劑鹽類瀉劑如硫酸鎂、硫酸鈉如硫酸鎂、硫酸鈉作用機理：因

34、口服后不易吸收，使腸腔內滲透壓升高，作用機理：因口服后不易吸收，使腸腔內滲透壓升高，阻止了水分的吸收，致使腸內容物積增大，腸道擴張阻止了水分的吸收，致使腸內容物積增大，腸道擴張而刺激腸蠕動。而刺激腸蠕動。作用特點：作用較快，口服后作用特點：作用較快，口服后0.53小時、直腸給藥小時、直腸給藥后后515分鐘發(fā)生作用。分鐘發(fā)生作用。適應癥：可用于急性便秘，灌腸則常用于糞便嵌塞。適應癥：可用于急性便秘，灌腸則常用于糞便嵌塞。注意事項：不能長期使用，腹瀉劇烈者可致脫水。注意事項：不能長期使用，腹瀉劇烈者可致脫水。 .50l膨脹性瀉劑（充腸劑）膨脹性瀉劑（充腸劑）小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基

35、纖維素、小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等均屬此類。車前子制劑等均屬此類。作用機理：制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠，作用機理：制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠，使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動。使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動。作用特點：服后作用特點：服后1至數天發(fā)生作用，無全身作用，可至數天發(fā)生作用，無全身作用，可以長期使用。以長期使用。適應癥：尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑適應癥：尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時為宜。時為宜。注意事項：服用這類制劑時須注意多飲水；有腸狹窄注意事項：服用這類制劑時須注意多飲水；有腸狹窄者，因可引致腸堵塞，應慎用。者

36、，因可引致腸堵塞，應慎用。 .51l軟化劑軟化劑如辛丁酯酸鈉（鈣）如辛丁酯酸鈉（鈣）作用機理：為表面活化劑，能使糞便中的脂肪作用機理：為表面活化劑，能使糞便中的脂肪與水容易混合，并增加腸道分泌。與水容易混合，并增加腸道分泌。作用特點：通過口服，本身不吸收。作用特點：通過口服，本身不吸收。適應癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患適應癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患者或術后病人。者或術后病人。注意事項：可增加其他物質注意事項：可增加其他物質(礦物油礦物油)的吸收，的吸收，可能與瀉劑的肝毒性有關。只宜于短期（可能與瀉劑的肝毒性有關。只宜于短期（12周）使用，故不適合用于慢性便秘周）使用，故不適合

37、用于慢性便秘 .52l潤滑劑潤滑劑如石蠟油。如石蠟油。作用機理：在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使作用機理：在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使之容易排出；同時又妨礙結腸對水的吸收，故能潤滑之容易排出；同時又妨礙結腸對水的吸收，故能潤滑腸腔、軟化大便。腸腔、軟化大便。作用特點：口服后作用特點：口服后68小時發(fā)生作用。小時發(fā)生作用。 適應癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患者或術適應癥：適用于排便無力如肛門、直腸疾病患者或術后病人。后病人。注意事項：長期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不注意事項：長期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不應與表面活性劑同時使用，以免增加礦物油的吸收。應與表面活性劑同時

38、使用，以免增加礦物油的吸收。本品若是從肛門漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不本品若是從肛門漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不適于慢性便秘。適于慢性便秘。 .53l高滲性瀉劑高滲性瀉劑因高滲性作用，增加腸腔內壓，刺激腸蠕動。因高滲性作用，增加腸腔內壓，刺激腸蠕動。甘油直接注入直腸后，由于高滲透壓刺激直腸甘油直接注入直腸后，由于高滲透壓刺激直腸壁引起排便反射，兼有潤滑作用，幾分鐘內可壁引起排便反射，兼有潤滑作用，幾分鐘內可引起排便。乳果糖經結腸細菌代謝為低分子時引起排便。乳果糖經結腸細菌代謝為低分子時的酸，降低結腸的酸，降低結腸pH值，增加腸蠕動。值，增加腸蠕動。 .54l其他瀉劑其他瀉劑曾使用過的一

39、些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、曾使用過的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等，現已不用。巴豆、硫磺等，現已不用。 .55l慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時再使慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等，但不要超鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等，但不要超過過1周；如超過周；如超過1周仍不能糾正便秘，應仔細尋周仍不能糾正便秘，應仔細尋找病因。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐找病因。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐漸停用，并加服膨脹性瀉劑。處理長期濫用各漸停用，并加服膨脹性瀉劑。處理長期

40、濫用各種瀉劑者，停藥后服麩皮制劑，同時多飲水，種瀉劑者，停藥后服麩皮制劑，同時多飲水，逐漸恢復規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加逐漸恢復規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。 .56瀉藥的危害瀉藥的危害l經常服用強瀉劑或洗腸，在長期刺激下，腸道經常服用強瀉劑或洗腸，在長期刺激下，腸道的交感神經系統(tǒng)的敏感性減弱，均可造成腸道的交感神經系統(tǒng)的敏感性減弱，均可造成腸道反射敏感性減弱。雖有糞塊進入，而不足以引反射敏感性減弱。雖有糞塊進入，而不足以引起有效的神經沖動，故排便反射無從產生，結起有效的神經沖動，故排便反射無從產生，結果造成便秘。果造

41、成便秘?！?.57l大黃與芒硝是排毒養(yǎng)顏膠囊的主要成份。芒硝大黃與芒硝是排毒養(yǎng)顏膠囊的主要成份。芒硝也是一種瀉藥，神醫(yī)也是一種瀉藥，神醫(yī)“胡萬林胡萬林”的的“神藥神藥”就就是芒硝。長期服用排毒顏膠囊，導致便秘的可是芒硝。長期服用排毒顏膠囊，導致便秘的可能性應當是肯定的能性應當是肯定的 .58l美國醫(yī)學教授美國醫(yī)學教授A.C.蓋頓所著的蓋頓所著的人體生理學基人體生理學基礎礎也指出：也指出：“過多使用瀉藥來引起排便，經過多使用瀉藥來引起排便，經過一段時間，反射本身就會逐漸變得很弱，以過一段時間，反射本身就會逐漸變得很弱，以致結腸無力。致結腸無力?！?.59l胃腸病學胃腸病學：經常服用強瀉劑或洗腸，

42、均可：經常服用強瀉劑或洗腸，均可造成直腸反射敏感性減弱，結果造成便秘造成直腸反射敏感性減弱，結果造成便秘l藥源性消化系統(tǒng)疾病藥源性消化系統(tǒng)疾?。洪L期應用刺激性瀉：長期應用刺激性瀉劑，如蓖麻油、大黃、瀉葉或直腸栓劑，可因劑，如蓖麻油、大黃、瀉葉或直腸栓劑，可因減速直腸的排便反射引起馳緩性便秘。減速直腸的排便反射引起馳緩性便秘。.60l德國藥品管理機構德國藥品管理機構聯邦藥物和醫(yī)療用品研聯邦藥物和醫(yī)療用品研究所年作出規(guī)定：大黃的生藥、生藥究所年作出規(guī)定：大黃的生藥、生藥配制品及提取物，只能短期用于便秘，而不能配制品及提取物，只能短期用于便秘，而不能用來助消化、凈血、減輕體重等，連續(xù)服用也用來助消化、凈血、減輕體重等，連續(xù)服用也不得超過一至兩周。不得超過一至兩周。 l長期從事天然藥物研究的中國科學院藥物研究長期從事天然藥物研究的中國科學院藥物研究所馬林副研究員告訴記者，長期服用大黃類藥所馬林副研究員告訴記者