彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤WHO分型

1、彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤 WHO 分型發(fā)表者：方炳木_ 訪問人次：2231 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤2021年WHO分類新變化麗水市人民醫(yī)院血液科？方炳木供參考學(xué)習(xí)分類被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)語言： 診斷、治療和研究疾病前需要對其進(jìn)行描述、定義和命名。對于臨床實(shí)踐和調(diào)查研究來說疾病定義和診斷術(shù)語上的共識是至關(guān)重要的。分類包含的疾病應(yīng)該定義明確、臨床獨(dú)特、無重疊相互排他性，并且囊括所有 疾病實(shí)體。2001年WHO淋巴瘤分類1中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤雖是一獨(dú)立疾病，但明顯存在異質(zhì)性，被認(rèn)為是診斷大B細(xì)胞淋巴瘤的 垃圾簍 2021年WHO淋巴瘤分類2根據(jù)新的臨床、免疫及遺傳學(xué)研究成果，對彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤重新分類，

2、首次提出彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤非特殊型，更新了彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤亞型，新確立八種獨(dú)立的大B細(xì)胞淋巴瘤，以及新增兩種交界性B細(xì)胞淋巴瘤。一、首次提岀彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤非特殊型2021年新版WHO淋巴瘤分類依據(jù)形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和臨床研究將大B細(xì)胞淋巴瘤劃分為形態(tài)學(xué)變異型、免疫組化和分子生物學(xué)亞組以及獨(dú)立的疾病實(shí)體。但仍有很多病例存在生物學(xué)異質(zhì)性，缺少明確的可接受的劃分標(biāo)準(zhǔn)，為此2021年分類中首次提出彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非特殊型，包括了不能歸入附表中任一特殊亞型或獨(dú)立疾病實(shí)體的所有其它彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤非特殊型占西方國家成人非霍奇金淋巴瘤25-30%，開展中國家還要更高

3、。 好發(fā)于老年人，中位年齡在70歲左右，但兒童、成人也可發(fā)生。男性發(fā)病略高于女性。病因仍然未知，通常為原發(fā)，也可由慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLL、濾泡性淋巴瘤、邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤或結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤NLPHL等低侵襲性淋巴瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)化而來。潛在的免疫缺陷是一重要的危險(xiǎn)因素，免疫缺陷者較散發(fā)者EBV陽性概率高，無明顯免疫缺陷者EBV感染率約為10%。結(jié)內(nèi)結(jié)外均可受累，其中至少 40%最初發(fā)生于結(jié)外部位，胃腸道胃和回盲部為結(jié)外最常受累部 位。患者往往在單個或多個結(jié)內(nèi)、結(jié)外部位岀現(xiàn)快速增大的腫物，約半數(shù)患者為I或II期。大局部患者無病癥，岀現(xiàn)病癥時(shí)多取決于受累部位。新

4、版分類中除提及彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤三種常見形態(tài)學(xué)變異型外還提到了少見的變異型如岀現(xiàn)粘液樣或纖維樣基質(zhì)、 假菊形團(tuán)，腫瘤細(xì)胞偶爾呈梭形或印戒樣，還可見到胞質(zhì)顆粒、微絨毛突起和細(xì)胞間連接。CD10、BCL6 和 IRF4/MUM1 抗體對新版分類在描述彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤非特殊型一般免疫表型特征的根底上提岀聯(lián)合其進(jìn)行免疫組化分組，分為生發(fā)中心樣GCB和非生發(fā)中心樣non-GCB兩個亞組。30%細(xì)胞表達(dá)CD10或CD10-、BCL6+和IRF4/MUM1-的病例為GC型，其它病例都是非 GC型。但是彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤免疫組化分組與遺傳學(xué)分組并不完全 對等，像BCL2和cyclin D2等其它

5、標(biāo)志物可能有助于其免疫組化分組的改良。免疫組化分組目前不能決定治療。2021 年較之 2001 年分類增添了大量新的遺傳學(xué)知識。研究發(fā)現(xiàn) 50% 以上的彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤可出現(xiàn)包括 PIMI 、 M YC、 RhoH/TTFARHH 和 PAX5 等多個遺傳位點(diǎn)的異常體細(xì)胞高頻突變。約 20%MYC 基因斷裂病例同時(shí)存在 IGH-BCL2 易位 和/或BCL6基因斷裂，此類病例往往增殖指數(shù)高90%Ki67+ ，可能歸入 介于大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之間未能分類的B細(xì)胞淋巴瘤比擬適宜。Alizadeh將彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤劃分為兩個亞組，一個亞組名為 GCB樣具有生發(fā)中心 B細(xì)

6、胞基因表型特征45-50%病例，另一亞組名為 ABC樣具有活化的外周 B細(xì)胞基因表型特征，最初還劃定了第三個 亞組名為第3型，后被證實(shí)其囊括了不能歸入GCB-和ABC-亞組的病例，不代表一個獨(dú)立亞組。GCB-和 ABC-這兩個被確立的亞組與不同的染色體異常有關(guān)。ABC-亞組通常在3q、18q21-q22出現(xiàn)基因插入以及在 6q21-q22出現(xiàn)基因喪失，而 GCB-亞組那么常在12q12出現(xiàn)基因喪失。許多 GCB-樣病例存在BCL2基因重排。免疫母細(xì)胞性變異型和具有多形性中心母細(xì)胞樣細(xì) 胞和/或豐富的免疫母細(xì)胞的中心母細(xì)胞性變異型常見于ABC-亞組，但在GCB-亞組中也有觀察到，意味著GCB-樣

7、和ABC-樣亞組不能依賴形態(tài)學(xué)來識別。依據(jù)基因表型所做的分組與根據(jù)免疫組化所做的GC-和非GC-分組之間的關(guān)聯(lián)性還未確定。2021年分類從形態(tài)學(xué)、免疫表型、免疫組化標(biāo)記組群、增殖、遺傳學(xué)、微環(huán)境以及治療等多個方面分析了彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后。Hans根據(jù)CD10、BCL-6及IRF4/MUM1三者表達(dá)情況將彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤病人劃分為長期和短期生存 者，即所謂“Hans分類，該結(jié)果得到多數(shù)研究證實(shí)，也有被其他一些研究否認(rèn)。利妥昔單抗+CHOP方案是否會消除三者聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值還需要進(jìn)一步研究， 包括 cyclinD2 、 BCL-2 和 LMO2 在內(nèi)的其他免疫組化標(biāo)記組群的相關(guān)研究或許

8、能提高預(yù)測效果， 但是目前通過免疫組化標(biāo)記組群設(shè)置的預(yù)后組還不能應(yīng)用至常規(guī)臨床實(shí)踐中，其中最大的障礙之一就是免疫組化染色程序和結(jié)果判讀的重復(fù)性問題。近幾十年來，CHOP方案已成為彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤主流治療方案，試圖改善預(yù)后的強(qiáng)力化療并不能 帶來額外收益，CHOP方案中增加CD20單克隆抗體利妥昔可使生存狀況顯著改善。二、更新彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤亞型新版分類撤換了 2001年分類中縱膈胸腺大 B細(xì)胞淋巴瘤、血管內(nèi)大 B細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)性滲出性淋巴瘤三個亞型， 將2001版中富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞淋巴瘤這一形態(tài)學(xué)變異型作為新亞型，并新增原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL、原發(fā)皮膚DLBCL,腿型、老

9、年EBV陽性DLBCL三個亞型。T 細(xì)胞 / 組織細(xì)胞豐富的大 B 細(xì)胞淋巴瘤 T-cell/histiocyte-richlarge B-cell lymphoma ICD-0 : 9688/3，細(xì)胞起源：生發(fā)中心 B細(xì)胞該亞型定義為少量非典型大 B細(xì)胞散在分布于豐富的 T細(xì)胞和組織細(xì)胞背景中。THRLBC好發(fā)于中年男性，主要累及淋巴 結(jié)， 64% 病人處于 III-IV 期，常抵抗現(xiàn)有化療方案。彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤變異型都可混有多量 T 細(xì)胞和 /或組織細(xì)胞，如未 到達(dá)其全部診斷標(biāo)準(zhǔn)那么不能歸入這一亞型。假設(shè)在淋巴瘤中見到B細(xì)胞大小、形態(tài)學(xué)和分布簇狀或片狀中等至大B細(xì)胞的開展譜系，那么

10、要考慮歸入彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤非特殊型。THRLBC中非典型大細(xì)胞表達(dá)全 B標(biāo)記和BCL6, CD15陰性，BCL2、EMA、CD30、CD138均可陽性。缺少殘存的IgD陽 性套細(xì)胞和FDC網(wǎng)有助于鑒別THRLBC和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL。采用比擬基因組雜交技術(shù)分析微 切割腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn) NLPHL較THRLBCL更具不穩(wěn)定性，常見 4q和19p異常。有一類侵襲性 B細(xì)胞淋巴瘤富于反響性 T細(xì)胞， 瘤細(xì)胞類似Hodgkin樣細(xì)胞，散在分布，EBV陽性，應(yīng)歸入EBV陽性DLBCL。THRLBC是一類臨床異質(zhì)性的侵襲性淋巴瘤， 但伴組織細(xì)胞的病例被認(rèn)為是一類更具侵襲性的同質(zhì)

11、性淋巴瘤，現(xiàn)有治療方案常常無效，國際預(yù)后指數(shù)IPI 是其唯一預(yù)后參數(shù)。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCLPrimary DLBCL of the CNSICD-0：9680/3 ，細(xì)胞起源：活化生發(fā)中心晚期 B 細(xì)胞原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCL包括除硬腦膜淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤、伴系統(tǒng)性疾病的淋巴瘤或繼發(fā)淋巴瘤以及與免疫缺陷有關(guān)淋巴瘤之外的所有腦內(nèi)或眼內(nèi)淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的1%, 腦腫瘤的 2-3% 。發(fā)病中位年齡約為 60 歲，男性高發(fā)。免疫正常的病人一般無EBV感染。該亞型的特殊定位可能與細(xì)胞因子或趨化因子及趨化因子受體表達(dá)或喪失有關(guān)。腫瘤細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞通過激活 IL4交互作用從而創(chuàng)

12、造腫瘤生長的適宜微環(huán)境。中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL常進(jìn)入免疫屏障器官腦、眼和睪丸，表現(xiàn)為限局性歸巢現(xiàn)象。約 60% 中樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCL 發(fā)生在幕上， 20-40% 為多發(fā)病灶， MRI 顯示病灶為均一 性的，中央有壞死，軟腦膜受累占5%，約20%的病人開展為眼內(nèi)損害，80-90%眼內(nèi)DLBCL開展為對側(cè)腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 實(shí)質(zhì)損害，神經(jīng)外的播散包括骨髓播散很少見。多數(shù)實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為彌漫生長模式， 瘤細(xì)胞存在于血管周隙。 瘤細(xì)胞類似中心母細(xì)胞， 但收縮假象可能阻礙核大小的 準(zhǔn)確評估。 瘤細(xì)胞中可能夾雜著反響性小淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、 活化的小膠質(zhì)細(xì)胞和反響性星形細(xì)胞。 可能出現(xiàn)大片壞死或泡

13、沫樣組織細(xì)胞，特別是大劑量使用類固醇治療的病人，這可能導(dǎo)致所謂的“腫瘤消退 。 所有腫瘤 B 細(xì)胞標(biāo)記 CD20、 CD22 或CD79a 陽性， CD10 約 10-20% 陽性， BCL-6 60-80% 陽性， IRF4/MUMI 約 90% 強(qiáng)陽性，與 t14；18 q32;q21 無關(guān)的 BC L2表達(dá)常見。約 30-40%的中樞神經(jīng)系統(tǒng) DLBCL具有BCL6易位，但是t 14； 18 q32 ； q21 和t 8； 14 q24 ； q3 2少見。傳統(tǒng)比擬基因組雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)不了的6p21.3 HLA 區(qū)小片段喪失可能與經(jīng)典型 HLA II 和 I 表達(dá)喪失有關(guān)。包含甲氨蝶呤的新化

14、療方案顯著改善預(yù)后。 大局部病例仍于中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)， 全身散在性復(fù)發(fā)可累及任一器官， 但睪丸和乳腺相 對常見。原發(fā)皮膚 DLBCL, 腿型 Primary cutaneous DLBCL,leg typeICD-0：9680/3 ，細(xì)胞起源：生發(fā)中心后外周 B 細(xì)胞原發(fā)皮膚DLBCL由一致的轉(zhuǎn)化大B細(xì)胞構(gòu)成，多數(shù)發(fā)生于小腿，10%-15%的病例發(fā)生于其它部位，占原發(fā)皮膚淋巴瘤的4% ，占原發(fā)皮膚 B 細(xì)胞淋巴瘤的 20% 。好發(fā)于中老年人，尤其是女性。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)小腿皮膚紅色或藍(lán)紅色腫塊， 常播散至皮膚以外的部位。組織學(xué)表現(xiàn)為形態(tài)一致的中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞融合成片，彌漫浸潤，常侵入

15、到皮下組織。核分裂易見。缺少小 B 細(xì) 胞，反響性T細(xì)胞較少，并常在血管周圍。瘤細(xì)胞表達(dá)CD20和CD79a，相比原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤PCFCL, PCLBCL腿型往往強(qiáng)表達(dá) BCL2，IRF4/MUN1和FOX-P1。約10%的病例即不表達(dá) BCL2也不表達(dá)IRF4/MUN1。多數(shù)病例表達(dá) BCL6而 不表達(dá)CD10o PCLBCL腿型與其他部位的 DLBCL有類似的遺傳學(xué)表型，但與PCFCL顯著不同。PCLBCL腿型中B細(xì)胞基因表型 與活化的B細(xì)胞樣DLBCL 一樣。該淋巴瘤5年生存率為50%，多處皮損是一個顯著不利的危險(xiǎn)因素，BCL2陰性病例預(yù)后類似。染色體缺失或啟動子高甲基化導(dǎo)致的C

16、DKN2A滅活被認(rèn)為是不良預(yù)后因素。老年 EBV 陽性 DLBCLEBV positive DLBCL of the elderlyICD-0 : 9680/3，細(xì)胞起源：EBV轉(zhuǎn)化的成熟B淋巴細(xì)胞老年EBV陽性DLBCL是一種EBV陽性的克隆性B細(xì)胞淋巴增殖性疾病，常見于無免疫缺陷或先前未患過淋巴瘤的50歲以上人群，僅少數(shù)病例發(fā)生于年輕人，要考慮到潛在免疫缺陷可能。淋巴瘤樣肉芽腫、傳染性單核細(xì)胞增多癥或其他明確疾病如漿母細(xì)胞性淋巴瘤、原發(fā)滲出性淋巴瘤和慢性炎癥相關(guān)DLBCL這類EBV陽性病例都不在此亞型之列。亞洲國家老年EBV陽性DLBCL占DLBCL的8-10%，西方國家僅有極少數(shù)。DLB

17、CL中EBV陽性率隨年齡增長而增大，大于90歲者達(dá)20-25%，可能與免疫功能下降或沉默有關(guān)?；颊咧形荒挲g為71歲，無性別差異。70%患者出現(xiàn)結(jié)外疾病多為皮膚、肺、扁桃體和胃同時(shí)伴或不伴淋巴結(jié)受累，30%的患者僅累及淋巴結(jié)。與傳染性單核細(xì)胞增多癥不同，受累組織結(jié)構(gòu)消失。此類病例根據(jù)形態(tài)學(xué)被分為多形性和大細(xì)胞淋巴瘤兩型無臨床意義，兩者均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞/淋巴母細(xì)胞、Hodgkin和R-S樣巨細(xì)胞。多形性亞型可見 B細(xì)胞成熟譜系和多量反響性細(xì)胞如小 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞。大細(xì)胞亞型多為轉(zhuǎn)化細(xì)胞。兩型均出現(xiàn)地圖樣壞死及組織學(xué)變異性，說明兩型譜 系有延續(xù)性。瘤細(xì)胞常表達(dá) CD20和

18、或CD79a，CD10和BCL6常陰性，而IRF4/MUM1通常陽性。大異形細(xì)胞 LMP1和E BNA-2陽性率分別為94%和28%,CD30陽性不同程度陽性，但 CD15陰性。免疫球蛋白基因克隆性和EBV檢測有助于與老年傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別。該亞型中位生存期為2年。國際預(yù)后指數(shù)和組織病理學(xué)亞型都與預(yù)后無關(guān)。B病癥和70歲以上是兩個可靠的預(yù)后因素。存在0、1或2個預(yù)后因素者中位完全生存期為56, 25和9個月。三、新確立八種獨(dú)立的大 B 細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)縱隔胸腺大 B 細(xì)胞淋巴瘤 Primary mediastinal thymic large B-cell lymphomaICD-0 :

19、9679/3，細(xì)胞起源：胸腺髓質(zhì)星形細(xì)胞樣 AID+ B細(xì)胞原發(fā)縱隔胸腺大 B細(xì)胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的2-4%,多見于年輕女性。主要發(fā)生于胸腺，表現(xiàn)為縱隔腫塊，腫塊體積通常很大， 且常侵犯臨近器官如肺、 胸膜和心包，也可能侵犯鎖骨上淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)， 沒有侵犯其他淋巴結(jié)和骨髓 是排除系統(tǒng)性DLBCL縱隔繼發(fā)受累的先決條件。臨床表現(xiàn)主要由縱隔腫塊引起的，表現(xiàn)為上腔靜脈綜合癥，B病癥也可能出現(xiàn)。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括腎臟、腎上腺、肝臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但通常無骨髓累及。PMBL形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多種多樣，常有纖維組織束帶穿插分割。瘤細(xì)胞中等偏大，胞質(zhì)豐富，胞核呈圓形、卵圓形。局部病例瘤細(xì)胞表現(xiàn)為 R-S 樣

20、多形性和或多葉核，要考慮霍奇金淋巴瘤可能。少數(shù)情況存在兼具 PMBL 和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 CHL 特征的 灰區(qū)交界病變。PMBL表達(dá)B細(xì)胞抗原如CD19、CD20、CD22，通常缺乏免疫球蛋白lg 。80%病例出現(xiàn)CD30陽 性，但比霍奇金淋巴瘤陽性弱，CD15偶爾表達(dá)。瘤細(xì)胞 IRF4/MUM1 75% 、CD23 70% 、BCL6 45-100% 和BCL255-80% 陽性，CD10常低表達(dá)8-32% 。瘤細(xì)胞 MAL抗原、CD54和CD95也常陽性，共表達(dá) TRAF和核REL。大局部 病例HLA I和II分子表達(dá)缺失。比擬基因組雜交技術(shù)顯示染色體9p24高達(dá)75%、2p15約50%

21、、xp11.4-2133%和xp24-2633% 存在插入現(xiàn)象。 PMBL 有其獨(dú)特轉(zhuǎn)錄信號，和 CHL 有一些共性。鏡下差異不能預(yù)測生存率不同。伴或不伴放療的強(qiáng) 力化療效果佳。擴(kuò)散到鄰近的胸腔、胸膜或心包積液身體狀態(tài)差與預(yù)后差相關(guān)。PMBL患者結(jié)局等同或好于 DLBCL患者。相比GCB和ABC型DLBCL， PMBL的分子生物學(xué)特性與預(yù)后良好相關(guān)，支持PMBL獨(dú)特本質(zhì)。血管內(nèi)大 B 細(xì)胞淋巴瘤 Intravascular large B-cell lymphomaICD-0 : 9712/3，細(xì)胞起源：轉(zhuǎn)化的外周 B細(xì)胞血管內(nèi)大 B 細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見的結(jié)外大 B 細(xì)胞淋巴瘤，其特點(diǎn)是瘤細(xì)

22、胞選擇性生長于小血管內(nèi)，特別是毛細(xì)血管腔 內(nèi)，而非大的動靜脈。 好發(fā)于成人， 西方人和遠(yuǎn)東人的發(fā)病率和臨床表現(xiàn)存在差異。 腫瘤常廣泛地播散到骨髓等任一結(jié)外部位。 臨床表現(xiàn)主要有兩種類型，西方人的病癥多與受累器官有關(guān)，以神經(jīng)系統(tǒng)病癥和皮損最常見，亞洲病人往往出現(xiàn)多器官衰竭、 肝脾腫大、全血細(xì)胞減少及嗜血細(xì)胞綜合癥，西方和亞洲人均可出現(xiàn) B病癥55-76%。局部西方女性患者表現(xiàn)為孤立性皮損，腫瘤局限于皮膚，預(yù)后良好。腫瘤細(xì)胞主要位于多種器官小至中等大小血管腔內(nèi)，局部病例可見纖維素性血栓、出血和壞死。瘤細(xì)胞大、核仁明顯、核 分裂常見。極少數(shù)病例瘤細(xì)胞小或間變。小灶腫瘤細(xì)胞偶見于血管外，肝、脾和骨髓可

23、見竇內(nèi)受累。有時(shí)外周血可檢測到惡性 細(xì)胞。瘤細(xì)胞通常表達(dá) B細(xì)胞相關(guān)抗原，38%CD5陽性，13%CD10陽性，幾乎所有 CD10陰性病例IRF4/MUM1均陽性。血 管內(nèi)生長模式據(jù)說與腫瘤細(xì)胞歸巢受體繼發(fā)性缺失有關(guān)，如缺少CD29和CD54。免疫球蛋白基因克隆性重排，核型異常亦有報(bào)道，但研究的病例數(shù)很少。血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤是一個高度侵襲性的淋巴瘤，化療反響差。由于患者臨床表現(xiàn)多樣性，造成局部患者診斷延誤，預(yù)后不良。不過發(fā)生在皮膚血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后相對較好。慢性炎癥相關(guān)性 DLBCLDLBCL associated with chronic inflammationICD-0 : 96

24、80/3，細(xì)胞起源：EBV轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心晚期/生發(fā)中心后B細(xì)胞慢性炎癥相關(guān)性 DLBCL是一種在長期慢性炎癥背景下發(fā)生的淋巴瘤，與EBV有關(guān)，多數(shù)病例累及體腔或狹小部位。膿胸相關(guān)淋巴瘤PAL就是其中一種，在長期膿胸病人胸腔中生長。從慢性炎癥開展成淋巴瘤通常要10年以上，由肺結(jié)核治療或結(jié)核性胸膜炎造成的人工氣胸病人開展成PAL需經(jīng)過20-64年，發(fā)病年齡50到80歲，男性高發(fā)。多數(shù)膿胸相關(guān)淋巴瘤報(bào)導(dǎo)在日本，但西方也有該淋巴瘤相關(guān)描述。PAL和EBV感染高度相關(guān)，表達(dá)EBNA-2和/或LMP-1以及EBNA-1。60%為山型EBV潛伏感染。EBV轉(zhuǎn)化B細(xì)胞通過分泌IL - 10逃脫宿主免疫監(jiān)視。其

25、他長期慢性炎癥背景如慢性骨髓炎、金屬植入或慢性 皮膚潰瘍發(fā)生的DLBCL EBV陽性。該淋巴瘤好發(fā)于胸腔、骨尤其是股骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織。膿胸相關(guān)淋巴瘤一半以上病例腫瘤直徑超過10cm，直接浸潤?quán)徑M織，但確診時(shí)往往局限于胸腔，約70%患者臨床分期為I / H期。膿胸相關(guān)淋巴瘤有別于原發(fā)滲出性淋巴瘤，后者只有腫瘤性漿液性滲出而不沒有腫塊形成。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎周圍可發(fā)生大B 細(xì)胞淋巴瘤，EBV陰性因而不屬于這類淋巴瘤。PAL患者臨床表現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯血或呼吸困難。慢性炎癥相關(guān)性 DLBCL 形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不同于 DLBCL 非特殊型，多數(shù)病例顯示中心母細(xì)胞 /免疫母細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，核圓

26、形， 單個或多個核仁，大片壞死，圍繞血管生長。大局部病例表達(dá)CD20 和 CD79a ，局部出現(xiàn)漿細(xì)胞分化者缺失 CD20 和/或 CD79a，表達(dá)IRF4/MUM1、CD138和CD30。偶而表達(dá)一個或多個 T細(xì)胞標(biāo)記CD2、CD3、CD4和/或CD7。多數(shù)情況為 L MP1陽性/EBNA-2陽性的III型潛伏感染，EBV原位分子雜交可檢測到 EBER表達(dá)。免疫球蛋白基因克隆性重排和突變。TP53突變見于70%病例。PAL基因表達(dá)譜有別于結(jié)節(jié)性 DLBCLo HLA I型分子表達(dá)下調(diào)、毒性 T細(xì)胞表位EBNA-3B突變可能有助 于PAL細(xì)胞逃脫宿主毒性 T細(xì)胞殺傷作用。慢性炎癥相關(guān)性 DLB

27、CL是一種侵襲性的淋巴瘤，PAL5年生存率為20-35%，完全緩解后5年生存率為50%。腫瘤完全切除預(yù)后良好，全身狀況差、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶或尿素血清濃度高以及臨床晚期 是不利的預(yù)后因素。淋巴瘤樣肉芽腫 Lymphomatoid granulomatosisICD-0 : 9766/3，細(xì)胞起源：EBV轉(zhuǎn)化的成熟B淋巴細(xì)胞淋巴瘤樣肉芽腫是一種血管中心性破壞血管的淋巴增殖性疾病，由EBV陽性B細(xì)胞和多量反響性 T細(xì)胞構(gòu)成。該疾病存在組織學(xué)級別和臨床進(jìn)展譜系，取決于大B細(xì)胞的比例。淋巴瘤樣肉芽腫病比擬罕見，多見于成人，但也可見于免疫缺陷兒童。男性多于女性，西方國家人群發(fā)病率高于亞洲國家。此病好

28、發(fā)于異體器官移植、Wiskott-Aldrich綜合征、HIV感染及X連鎖淋巴增殖性疾病病人。臨床上即使沒有出現(xiàn)免疫低下病癥的病人經(jīng)嚴(yán)密地臨床與實(shí)驗(yàn)室分析也證實(shí)有免疫功能的減退。90%以上的病人發(fā)生在肺組織，而且常為首發(fā)病癥，還可侵犯腦26%八腎32%八肝29% 和皮膚25-50% 。上呼吸道和胃腸道也可受累，但相當(dāng)罕見。淋巴結(jié)和脾臟的侵犯也很少報(bào)道。最常見的主訴為下呼吸道病癥，如咳嗽、呼吸困難及胸 痛。淋巴瘤樣肉芽腫最常表現(xiàn)為大小不等的肺部結(jié)節(jié)，常呈雙側(cè)分布，主要侵及中、下肺野。較大的結(jié)節(jié)常見中心壞死及空洞。結(jié)節(jié)性損害也可出現(xiàn)在腎臟和腦組織， 通常與中心壞死相關(guān)。皮膚損害表現(xiàn)那么多種多樣，結(jié)

29、節(jié)損害既可出現(xiàn)在皮下組織，也可 侵及真皮層，有時(shí)可見壞死和潰瘍。皮膚紅斑及斑丘疹相對少見。淋巴瘤樣肉芽腫鏡下典型的特征為血管中心性和壞死性血管炎改變，可見多形性淋巴樣細(xì)胞浸潤。鏡下以淋巴細(xì)胞為主，也可見一些漿細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和組織細(xì)胞，未見中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。小淋巴細(xì)胞可出現(xiàn)非典型性，但無明顯腫瘤樣改變。淋巴瘤樣肉芽腫血管改變顯著，浸潤血管壁的淋巴細(xì)胞性脈管炎最多見，血管浸潤可使血管壁失去完整性，引起梗死樣灶組織壞死。血管壁纖維素樣壞死常見，由EBV誘導(dǎo)產(chǎn)生的趨化因子介導(dǎo)引起。淋巴瘤樣肉芽腫病必須和結(jié)外NK/T-cell淋巴瘤鼻型相鑒別，后者具有血管破壞性生長方式，也與EBV感染有關(guān)。淋

30、巴瘤樣肉芽腫病的分級與 EBV陽性B細(xì)胞的比例有關(guān)， 最重要的是區(qū)分山級與I、H級。由一致性非典型EBV陽性大B細(xì)胞構(gòu)成而無多形性背景者歸為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，不屬于淋巴瘤樣肉芽腫范疇。EBV感染細(xì)胞通常表達(dá) CD20 o有時(shí)CD30表達(dá)也呈陽性，但CD15表達(dá)陰性。LMP1在大的非典型性及多形性細(xì)胞中表達(dá)可能為陽性。 多數(shù) II 級和 III 級病例中， 免疫球蛋白基因單克隆性可以用分子遺傳學(xué)技術(shù)顯示。 少數(shù)病 人在未經(jīng)治療情況下自發(fā)緩解。多數(shù)病人中位生存期不到兩年。近期研究說明包括利妥昔的強(qiáng)力化療對 III 級有效。 I 級和 III 級對a干擾素2b有反響。淋巴瘤樣肉芽腫病可開展為EB

31、V陽性彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤，對山級病人應(yīng)按DLBCL治療。ALK 陽性大 B 細(xì)胞淋巴瘤 ALK-positive LBCLICD-0 : 9737/3，細(xì)胞起源：伴漿細(xì)胞分化的生發(fā)中心后B細(xì)胞ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤由ALK陽性的單形性免疫母細(xì)胞樣大B細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)伴漿母細(xì)胞分化。占彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的 1%以下，目前報(bào)道缺乏 40 例。常見于成年男性，涵蓋所有年齡組。主要累及淋巴結(jié)，或出現(xiàn)縱隔腫物。已報(bào)道的結(jié) 外受累部位包括鼻咽、 舌、胃、骨骼和軟組織。大局部病人表現(xiàn)為進(jìn)展期III或IV期。該淋巴瘤表現(xiàn)為淋巴竇內(nèi)生長模式， 由單形性免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成， 核圓形， 核仁大而居中， 胞質(zhì)

32、豐富。 局部病例出現(xiàn)漿母細(xì)胞分化。 偶見非典型多核瘤巨細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞中ALK蛋白強(qiáng)陽性，呈胞質(zhì)內(nèi)局限性顆粒狀染色模式，提示為CLTC-ALK蛋白表達(dá)。少數(shù)病例顯示 NPM-ALK蛋白相關(guān)的胞質(zhì)、胞核及核仁著色模式。另外還可出現(xiàn) CD138、 VS38 等漿細(xì)胞標(biāo)志物和 EMA 特征性強(qiáng)表達(dá)，但細(xì)胞系相關(guān)的 淋巴細(xì)胞抗原CD3、CD20、CD79a陰性。CD45弱陽性或陰性。CD30陰性，局部病例局灶弱陽性。大局部腫瘤細(xì)胞表達(dá) 伴輕鏈限制性的胞質(zhì)型lg 通常為IgA，IgG罕見。如同局部漿細(xì)胞腫瘤所描述的，局部CK、EMA陽性及CD45弱陽性/陰性病例可能誤診為癌。CD4、CD57和IRF4/M

33、UM1也可能陽性，CD43和穿孔素局灶陽性。此類腫瘤需與 CD30陽性-ALK陽性 T/裸細(xì)胞間變性大細(xì)胞淋巴瘤、竇內(nèi)生長的其他大B細(xì)胞淋巴瘤以及HIV+病人累及口腔的ALK陰性免疫母細(xì)胞性/漿母細(xì)胞性淋巴瘤鑒別。免疫球蛋白基因克隆性重排。該腫瘤可能表達(dá)全長ALK，但關(guān)鍵致瘤因子是 2號染色體ALK位點(diǎn)遺傳學(xué)改變所致的ALK融合蛋白。最常見的是產(chǎn)生 Clathrin-ALK CLTC-ALK融合蛋白的2 ； 17 p23 ； q23 異位。少數(shù)病例與 AL K陽性T/裸細(xì)胞間變性大細(xì)胞淋巴瘤中所描述的2 ； 5 p23 ； 25異位有關(guān)。ALK基因序列3端隱性插入染色體 4q22-24也有報(bào)道

34、。III/IV期病人整個中位生存期為11個月。更長生存期156個月的報(bào)道見于兒童。CD20抗原通常陰性，因此對利妥昔單抗不敏感。漿母細(xì)胞性淋巴瘤 Plasmablastic lymphomaICD-0 : 9735/3，細(xì)胞起源：漿母細(xì)胞，處于增殖狀態(tài)的母細(xì)胞性B細(xì)胞，其表型進(jìn)入漿細(xì)胞基因表達(dá)程序。漿母細(xì)胞性淋巴瘤由彌漫增生的類似B免疫母細(xì)胞的腫瘤性大細(xì)胞構(gòu)成，局部瘤細(xì)胞具有漿細(xì)胞的免疫表型。最初描述時(shí)發(fā)生在口腔，也可見于其它部位，尤其是結(jié)外。 HIV 陽性病人發(fā)生率高，尤其是男性，還可能與年老等其他一些免疫缺陷狀 態(tài)有關(guān)。發(fā)病中位年齡為 50歲左右，年齡分布廣，但主要累及成人。罕見病例見于免

35、疫缺陷的兒童。免疫缺陷是促進(jìn)漿母細(xì) 胞性淋巴瘤發(fā)生開展的因素之一，大局部病例為 HIV 感染所致，也有像自身免疫性疾病或防止移植治療后異體移植物排斥反 應(yīng)時(shí)的醫(yī)源性免疫抑制導(dǎo)致的免疫缺陷。局部病例無免疫缺陷史，但這局部病人往往年齡偏大。大局部病人腫瘤細(xì)胞有EBV感染。漿母細(xì)胞性淋巴瘤最常以口腔腫物出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在其它結(jié)外部位-尤其是粘膜 -包括鼻竇腔、眼眶、皮膚、骨骼、軟組織和胃腸道。淋巴結(jié)受累少見。 HIV 感染無關(guān)的漿母細(xì)胞性淋巴瘤那么更多見于淋巴結(jié)。大局部病人發(fā)病時(shí)即為進(jìn)展期III 或IV期。國際預(yù)后指數(shù)IPI得分為中等或高危。CT和PET可顯示播散性骨骼受累。伴漿母細(xì)胞性淋巴瘤特征的腫

36、瘤可發(fā)生于先前有漿細(xì)胞腫瘤的病人， 如漿細(xì)胞骨髓瘤。 此類病例應(yīng)該看做是漿母細(xì)胞轉(zhuǎn)化性骨髓瘤， 有別于原發(fā)性漿母細(xì)胞性淋巴瘤。漿母細(xì)胞性淋巴瘤的形態(tài)學(xué)譜可以看到免疫母細(xì)胞樣具有粘附性的彌漫增生的細(xì)胞，也可見類似漿母細(xì)胞性漿細(xì)胞骨髓瘤的伴明顯漿細(xì)胞分化的細(xì)胞。核分裂易見。還可出現(xiàn)凋亡細(xì)胞和易染體巨噬細(xì)胞，但不如彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤明顯。具有單形性漿母細(xì)胞性細(xì)胞學(xué)特征的病例最多見于 HIV 感染背景下，口、鼻及鼻旁區(qū)口腔粘膜型。相反，伴漿細(xì)胞分化病例 多發(fā)生于其他結(jié)外部位或淋巴結(jié)。 伴漿細(xì)胞分化病例的鑒別診斷包括間變性或漿母細(xì)胞性漿細(xì)胞骨髓瘤。高增殖指數(shù)、 結(jié)外受累、免疫缺陷史和 EBER原位分

37、子雜交檢測 EBV陽性有助于確立漿母細(xì)胞性淋巴瘤的診斷。瘤細(xì)胞顯示漿細(xì)胞表型，CD138、CD38、 Vs38c 和 IRF4/MUM1 陽性， CD45、 CD20 和 PAX5 陰性或僅僅是弱陽性。約50-85% 病例 CD79a 陽性。 50-70% 病例表達(dá)胞質(zhì)型免疫球蛋白，以 IgG或者k入輕鏈最多見?？谇徽衬ば蜐{母細(xì)胞性淋巴瘤通常CD56陰性，但伴漿細(xì)胞分化病例可能見CD56表達(dá)。表達(dá)CD56時(shí)應(yīng)高度疑心潛在的漿細(xì)胞骨髓瘤。EMA和CD30也常有表達(dá)。Ki-67指數(shù)通常較高90% 。60-75%病例EBER原位分子雜交檢測 EBV陽性，但LMP1極少表達(dá)。HIV感染相關(guān)的口腔粘膜型

38、漿母細(xì)胞性淋巴瘤EBV幾乎100% 陽性。 HHV8 根本為陰性。遺傳學(xué)即使檢測不到免疫球蛋白的表達(dá)也可出現(xiàn)克隆性IgH 基因重排。 IgH 基因可能存在體細(xì)胞高突變，或處于非突變構(gòu)型。該淋巴瘤為侵襲性臨床經(jīng)過，雖然近期有力的控制HIV 感染可能改善預(yù)后，但病人多死于診斷后第一年。原發(fā)滲出性淋巴瘤 Primary effusion lymphomaICD-0 : 9678/3，細(xì)胞起源：生發(fā)中心 B細(xì)胞原發(fā)滲出性淋巴瘤通常表現(xiàn)為無腫塊的漿液性滲出。幾乎所有病例都與皰疹病毒8 HHV8 /卡波西皰疹病毒 KSHV感染有關(guān)，最常見于免疫缺陷患者。局部病人在胸膜等臨近部位出現(xiàn)繼發(fā)腫塊。少見的HHV8

39、陽性淋巴瘤不同于 PEL，出現(xiàn)實(shí)性腫塊，被稱為腔外 PEL。多數(shù)病例發(fā)生在 HIV感染的男同性或雙性戀患者，同時(shí)伴單克隆性EBV感染，還有報(bào)道發(fā)生于實(shí)體器官移植患者。也可以發(fā)生于非免疫缺陷患者， 特別是地中海等 HHV8/HSHV感染高發(fā)區(qū)的老年人HHV8陽性，EBV陰性 最常累及的部位是胸腔、心包腔、腹腔，典型病例常常是只有一個體腔受累，其他受累的部位還可以有胃腸道、皮膚、肺、中 樞神經(jīng)系統(tǒng)和淋巴結(jié)。典型的臨床表現(xiàn)是滲出而不伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，局部患者伴有卡波西肉瘤，有些病例與多中心性Castleman病有關(guān)。有報(bào)道HHV8陰性滲出性淋巴瘤見于肝病患者腹水中，EBV相關(guān)HHV8陰性大B細(xì)

40、胞淋巴瘤出現(xiàn)于慢性化膿性炎癥背景，如膿胸相關(guān)淋巴瘤。腫瘤細(xì)胞離心后形態(tài)多樣，表現(xiàn)為大免疫母細(xì)胞樣、漿母細(xì)胞樣或者多形間變。胞核大、圓形，或不規(guī)那么形，核仁明顯， 胞質(zhì)豐富、強(qiáng)嗜堿性，偶見空泡及漿細(xì)胞分化特征核旁空暈。局部細(xì)胞類似R-S 細(xì)胞。組織學(xué)切片常比離心涂片中細(xì)胞更具有一致性。瘤細(xì)胞常表達(dá) CD45，缺乏外表型和胞質(zhì)型免疫球蛋白以及全B標(biāo)志CD19、CD20和CD79a。HHV8相關(guān)潛伏蛋白LANAQRF73瘤細(xì)胞核陽性。盡管原位分子雜交檢測到EBER，但EBV潛伏膜蛋白LMP1陰性。PEL腔外變異型與PEL表形相似，但更多的表達(dá) B 細(xì)胞相關(guān)抗原和免疫球蛋白。該淋巴瘤可檢測到免疫球蛋白

41、基因克隆性重排和高突變。局部病例出現(xiàn)T細(xì)胞受體基因重排。有極少數(shù)T-PEL病例被報(bào)道。所有病例都檢測到HHV8基因組。AIDS相關(guān)PEL基因表達(dá)譜獨(dú)特，兼具漿細(xì)胞和EBV轉(zhuǎn)化的淋巴母細(xì)胞基因譜的特征。PEL預(yù)后極差，中位生存期少于6個月。少數(shù)病例化療和/或免疫調(diào)節(jié)有效。起源于 HHV8 相關(guān)多中心性 Castleman 病的大 B 細(xì)胞淋巴瘤 Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman diseaseICD-0 : 9738/3，細(xì)胞起源：幼稚 B細(xì)胞起源于HHV 8相關(guān)多中心性castlema

42、n病的大B細(xì)胞淋巴瘤由HHV 8病毒感染的淋巴樣細(xì)胞單克隆增生構(gòu)成，這種 淋巴樣細(xì)胞出現(xiàn)于 HHV 8相關(guān)多中心性castleman病背景，類似表達(dá)IgM的漿母細(xì)胞。瘤細(xì)胞類似漿細(xì)胞，具有豐富的胞 質(zhì)性免疫球蛋白，常使用漿母細(xì)胞來描述，對應(yīng)的是無 IG 體細(xì)胞性高突變的分泌 IgM 的幼稚漿細(xì)胞。該淋巴瘤必須要和出現(xiàn) 在口腔和其它結(jié)外漿母細(xì)胞性淋巴瘤區(qū)別。 HHV8 陽性漿母細(xì)胞性淋巴瘤在世界范圍內(nèi)常發(fā)生在 HIV 陽性病人， 很少發(fā)生在 H IV 陰性病人，主要見于 HHV8 流行區(qū)非洲和地中海國家。幾乎所有病例瘤細(xì)胞都表達(dá) HHV 8， HHV 8 編碼十幾種細(xì)胞 同源性基因產(chǎn)生增殖和抗凋

43、亡信號。該淋巴瘤好發(fā)于淋巴結(jié)和脾臟，可通過血流擴(kuò)散到內(nèi)臟，病人常有免疫缺陷，淋巴結(jié)腫大和Kaposi肉瘤。HHV8陽性漿母細(xì)胞性淋巴瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小片融合的HHV - 8潛伏核抗原LANA-1陽性漿母細(xì)胞膨脹性生長完全破環(huán)淋巴結(jié)和脾臟結(jié)構(gòu)，同時(shí)有脾腫大，并可侵潤至肝臟、肺、胃腸道，局部表現(xiàn)為白血病累及外周血。腫瘤性漿母細(xì)胞細(xì)胞核LANA-1、病毒入白介素6陽性， 胞質(zhì)性IgM和限制性輕鏈 入強(qiáng)表達(dá)。CD20陽性/陰性,CD79a陰性,CD138陰性，CD38陰性/陽性，CD27陰性， EBER陰性。濾泡間區(qū)漿細(xì)胞胞質(zhì)性IgM陰性，IgA陽性，LANA核陰性。盡管 HHV-8MCD中漿母細(xì)胞持續(xù)

44、表達(dá)單克隆IgM，詳盡的分子研究發(fā)現(xiàn)它們?yōu)槎嗫寺⌒?。隨著疾病的進(jìn)展，微小淋巴瘤可能是單克隆或多克隆，HHV-8 PL是單克隆的，兩者均沒有IG基因突變。有人提出IL 6受體信號通路的激活在 HHV - 8感染的幼稚B淋巴增殖性疾病中扮演重要角色。沒有資 料顯示腫瘤中有細(xì)胞遺傳學(xué)改變。HHV 8 MCD和HHV 8PL都具有高侵襲性，中位生存期為數(shù)個月。四、新增兩種交界性 B 細(xì)胞淋巴瘤介于 DLBCL 和伯基特淋巴瘤特征之間不能分類的 B 細(xì)胞淋巴瘤 B-cell lymphoma， unclassifiable，with features inte rmediate between diff

45、use large B-cell lymphoma and Burkitt lymphomaICD-0 : 9680/3，細(xì)胞起源：B細(xì)胞，大局部與生發(fā)中心分化階段相關(guān)介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤特征之間不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤是一類兼具 DLBCL和BL形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)特征的侵襲性淋巴瘤，但生物學(xué)行為和臨床病因的不同致使它不能歸入以上兩類淋巴瘤中。其中有些病例以前被劃做 Burkitt 樣淋巴瘤 BLL。該分類中大局部病例的形態(tài)學(xué)特征介于 DLBCL和BL之間，有些比典型的 DLBCL細(xì)胞小類似BL，有些比典型的BL大類似DL BCL，高增殖指數(shù)、星空現(xiàn)象及免疫表型與BL 一致。局部病例

46、具有典型的 BL形態(tài)學(xué)特征，但非典型免疫表型或遺傳學(xué)特征除外了 BL診斷。伴MYC重排形態(tài)學(xué)典型的 DLBCL或不伴MYC重排形態(tài)學(xué)典型的 BL不能被診斷為該型不能分類的B細(xì)胞淋巴 瘤。有些轉(zhuǎn)化的濾泡性淋巴瘤可能歸入這一類型。該類型是一異質(zhì)性類目，不能作為獨(dú)立的疾病實(shí)體，但對于達(dá)不到經(jīng)典 BL 或 DLBCL 診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例分類有幫助。 該型淋巴瘤相對少見， 主要見于成人。 半數(shù)以上病人出現(xiàn)廣泛的結(jié)外病變。 與 BL 不同， 它并不好發(fā)于回盲部或下頜。骨髓和外周血也可受累。臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)病或結(jié)外腫物，也可出現(xiàn)白血病病癥。該型淋巴瘤典型時(shí)由彌漫增生的中等偏大的轉(zhuǎn)化細(xì)胞構(gòu)成， 混有少量小淋巴細(xì)胞

47、， 無纖維化的間質(zhì)反響。 呈星空狀的巨噬 細(xì)胞、大量核分裂象和顯著的凋亡都可見到，類似BL。細(xì)胞形態(tài)學(xué)各異。局部病例類似BL的腫瘤細(xì)胞，但核大小和形態(tài)變化程度超過BL的范圍；部位病例形態(tài)學(xué)與BL 一致，但具有非典型免疫表型和 /或遺傳學(xué)特征。其他一些病例免疫表型與BL 一致，但核大小介于 BL 和 DLBCL 之間，常伴不規(guī)那么核形或者出現(xiàn)大核仁。極少數(shù)病例核小、染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，類似淋巴母細(xì)胞 性淋巴瘤。后者有局部被歸為 “母細(xì)胞性 或“母細(xì)胞樣 。 TdT 免疫組化染色有助于除外淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。伴高增殖指數(shù)的 形態(tài)學(xué)典型的 DLBCL不能歸入該型淋巴瘤。該型淋巴瘤表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)志物CD19

48、、CD20、CD22、CD79a和sig，但所謂二次打擊病例 sIg 可能陰性。通常免疫表型提示為BLCD10+,BCL6+,BCL2-,IRF4/MUM1 陰性或極弱陽性的病例可歸入該型淋巴瘤。形態(tài)學(xué)類似 BL的病例如果BCL2中等至強(qiáng)陽性也可歸入該型淋巴瘤?？赡軇潪锽L的病例出現(xiàn)BCL2陽性提示其可能是伴MYC和BCL2同時(shí)易位的二次打擊性淋巴瘤。Ki67標(biāo)記指數(shù)通常很高，需與 BL鑒別，但已報(bào)道的病例中 Ki67標(biāo)記指數(shù)從50-100%不等。伴MYC重排伴或不伴BCL2重排的腫瘤中TdT陽性罕見。這類病例的劃分存在爭議，但更傾向診斷為淋巴母 細(xì)胞性淋巴瘤。其它有用的標(biāo)志物還在探索中。IG

49、基因克隆性重排。約 35-50%病例有8q24/MYC易位。雖然BL中MYC是與免疫球蛋白基因融合IG-MYC，但許多病 例存在其他類型易位非IG-MYC。約15%病例出現(xiàn)BCL2易位，有時(shí)伴 MYC易位二次打擊性淋巴瘤。先前被歸入 B urkitt樣淋巴瘤的病例 MYC和BCL2易位及二次打擊出現(xiàn)的頻率很高。少數(shù)情況可見 BCL6易位，偶伴MYC和/或BCL2易位。 二次和三次打擊性淋巴瘤相對發(fā)生率隨年齡增長而增加，在年長病人中達(dá)30%以上。相比經(jīng)典型 Burkitt 淋巴瘤，細(xì)胞遺傳學(xué)分析顯示非 IG-MYC 重排和二次打擊病例核型復(fù)雜伴多種遺傳學(xué)異常。 基因表達(dá)譜研究顯示一些二次打擊性淋

50、巴瘤病例的基因 譜介于BL和DLBCL之間或更類似BL。伴MYC易位的典型DLBCL不應(yīng)歸入該型淋巴瘤。 相反，僅伴IG-MYC重排的淋巴瘤可 能是BL，即使形態(tài)學(xué)不典型。該型淋巴瘤具有侵襲性，最正確治療方案還未確定。二次打擊性淋巴瘤常累及骨髓、夕碉血和中 樞神經(jīng)系統(tǒng)，大局部病例不耐受目前的治療方案，其原因似乎并不在于其他復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。介于 DLBCL 和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤特征之間不能分類的 B 細(xì)胞淋巴瘤 B-cell lymphoma，unclassifiable，with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphomaICD-0 : 9596/3，細(xì)胞起源：胸腺 B細(xì)胞發(fā)生于縱隔者介于 DLBCL 和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤特征之間不能分類的 B 細(xì)胞淋巴瘤是一類臨床、形態(tài)學(xué)和 /或免疫表型特征介于 CHL 和DLBCL尤其是原發(fā)縱隔大 B細(xì)胞淋巴瘤之間B系淋巴瘤。青年男性最常見，通常見于20-40歲，西方國家報(bào)道多見，黑人與亞洲人中少見。病因不明，EBV序列見于20%或以下病例中。前縱隔大腫塊最常見，伴或不伴有鎖骨