ADA糖尿病醫(yī)學(xué)治療指南

1、2010 ada糖尿病醫(yī)學(xué)治療指南的學(xué)習(xí) 2010年ada糖尿病指南詳細(xì)地從糖尿病的分類、各種人群的流行病學(xué)研究及篩查、一般人群的糖尿病及其并發(fā)癥的診斷及治療以及特殊人群的糖尿病及其并發(fā)癥診斷與治療等多個(gè)方面結(jié)合目前臨床最新的研究結(jié)果進(jìn)行闡述。在指南當(dāng)中，可以了解到目前糖尿病臨床研究的最新進(jìn)展以及可用于改進(jìn)糖尿病治療的相關(guān)策略。而對(duì)于相應(yīng)的治療策略以及觀點(diǎn)均有一定程度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，具體循證醫(yī)學(xué)的可靠程度從高到低在指南當(dāng)中均以（a）、（b）、（c）以及（e）標(biāo)記。具體的指南證據(jù)等級(jí)分類如下：ada對(duì)臨床實(shí)踐建議的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)等級(jí) 具體描述a 來自可信度高的、組織良好的大型臨床隨機(jī)對(duì)照

2、試驗(yàn)的明確證據(jù)，包括：1、證據(jù)來自組織良好的多中心臨床試驗(yàn)；2、證據(jù)來自符合整體質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的薈萃分析。來自根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心的“全或無”規(guī)則開展的、公認(rèn)的非經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)。來自可信度高的、組織良好的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持性證據(jù)，包括： 1、證據(jù)來自組織良好的一個(gè)或以上研究單位的臨床試驗(yàn)；2、證據(jù)來自符合整體質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的薈萃分析。b 來自組織良好的隊(duì)列研究的支持性證據(jù)，包括：1、證據(jù)來自組織良好的前瞻性隊(duì)列研究或系統(tǒng)資料庫；2、證據(jù)來自組織良好的隊(duì)列研究的薈萃分析。來自組織良好的病例對(duì)照研究的支持性證據(jù)。c 來自對(duì)照較差或沒有設(shè)置對(duì)照的研究試驗(yàn)的支持性證據(jù)：1、證據(jù)來自隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其方法伴有

3、一個(gè)或多個(gè)主要的、或有3個(gè)以上小的缺陷可能影響結(jié)果的可信性；2、證據(jù)來自帶有高度偏倚傾向的觀察性研究（如采用歷史對(duì)照的病例匯總）； 3、證據(jù)來自病例匯總或病例報(bào)告。 有爭(zhēng)議性的證據(jù)但對(duì)于指南的建議有一定說服力。e 來自專家的共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)。主要內(nèi)容的翻譯與體會(huì)：一、糖尿病的分類和診斷(一) 分類：糖尿病的分型包括以下四種臨床類型：1、1型糖尿?。ㄓ捎诩?xì)胞的破壞，常致絕對(duì)的胰島素缺乏）；2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上的進(jìn)行性胰島素分泌不足）； 3、各種原因?qū)е碌奶厥忸愋吞悄虿。杭?xì)胞功能基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纖維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?。ㄈ缬糜谥委焌ids

4、或器官移植后的藥物）；4、妊娠期糖尿?。╣dm）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?010年ada指南關(guān)于糖尿病的分類沒有太大的變化，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了囊性纖維化糖尿病的存在。(二) 糖尿病的診斷2010年ada糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1a1c6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)ngsp認(rèn)可并符合dcct檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）* 或2空腹血糖（fpg）7.0 mmol/l(126 mg/dl)。(空腹的定義是指至少8小時(shí)未攝入熱卡)*或3 ogtt試驗(yàn)2h血糖11.1 mmol/l（200 mg/dl）。（試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（who）推薦的方法執(zhí)行，將75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。）*或4 有高血糖的癥狀或

5、高血糖危象，且隨機(jī)血糖11.1 mmol/l（200 mg/dl）。*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)中的第13項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。在2010新的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中已明確納入糖化血紅蛋白a1c含量測(cè)定。這一標(biāo)準(zhǔn)的納入，可以說是與臨床長(zhǎng)期的治療經(jīng)驗(yàn)相統(tǒng)一的結(jié)果。hba1c在臨床上已長(zhǎng)期用于患者血糖水平，包括診斷前水平以及治療后評(píng)價(jià)的指標(biāo)而使用。但由于臨床上hba1c含量的測(cè)定缺乏統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室檢查方法以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以，ada在堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)慎重的醫(yī)學(xué)態(tài)度前提下，在以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，沒有納入這一指標(biāo)。隨著實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展及不斷推廣，在檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟的前提下，hba1c的測(cè)定已經(jīng)可以像其他診斷標(biāo)準(zhǔn)般可行。關(guān)于a1c診斷標(biāo)

6、準(zhǔn)是根據(jù)多個(gè)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果而界定的。且這一標(biāo)準(zhǔn)的納入有助于發(fā)現(xiàn)更多潛在的糖尿病患者，有利于糖尿病早診斷早治療的實(shí)現(xiàn)。二、糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的分類糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的分類：(一) 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（igf）：fpg 5.66.9 mmol/l（100125 mg/dl）；(二) 糖耐量異常（igt）：ogtt試驗(yàn)中2-h pg 7.811.0 mmol/l（140199 mg/dl）；(三) a1c 5.76.4%。從以上三個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，分類當(dāng)中患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是逐層遞增的，其中上一層的診斷標(biāo)準(zhǔn)是其下一層的一個(gè)延伸。新增加了糖化血紅蛋白這一項(xiàng)，更有利于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選，對(duì)于有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生，

7、降低糖尿病的發(fā)病率起到重要作用。igf的下限標(biāo)準(zhǔn)從5.6開始，較之前降低了，有利于及早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病患者，進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)以改善預(yù)后。三、對(duì)潛在的成人患者進(jìn)行糖尿病篩查：應(yīng)對(duì)存在下列情況的潛在患者進(jìn)行糖尿病篩查：(一) 體重指數(shù)顯示超重的成年人（bmi25kg/m2）并有一個(gè)以上下列危險(xiǎn)因素：1、 長(zhǎng)期缺乏體育鍛煉者；2、 一級(jí)親屬中有糖尿病患者；3、 屬于糖尿病高發(fā)病率的種族（如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民）；4、 曾分娩過體重大于9磅嬰兒或是曾患有妊娠糖尿病的女性；5、 高血壓（血壓140/90 mmhg或者正在服用高血壓藥物者）；6、 高密度脂蛋白(

8、hdl)35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平250 mg/dl（2.82 mmol/l）；7、 患有多囊卵巢綜合癥的女性；8、 實(shí)驗(yàn)室檢查曾提示a1c5.7%，igt，或者ifg者；9、 存在各種與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現(xiàn)者（如，嚴(yán)重肥胖，黑棘皮癥患者）；10、有心腦血管疾病史。(二) 即使對(duì)于不存在以上危險(xiǎn)因素者，亦建議其在45歲以后行糖尿病篩查。(三) 對(duì)于篩查結(jié)果正常者，至少應(yīng)每3年對(duì)其進(jìn)行定期復(fù)查，亦可根據(jù)初次檢驗(yàn)的結(jié)果以及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)而縮短復(fù)查周期。四、對(duì)于潛在2型糖尿病患兒的篩查(一) 篩查的首要條件：體重超重（bmi85%同年齡同性別正常兒童體重者；于其身

9、高而言，其體重85%參考值；或者其體重120%相對(duì)于其標(biāo)準(zhǔn)身高而言的體重）；(二) 同時(shí)具有以下風(fēng)險(xiǎn)因素任何兩項(xiàng)者：1、 其一級(jí)親屬或二級(jí)親屬中有糖尿病家族史；2、 屬易患人群（如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民）；3、 出現(xiàn)胰島素抵抗的體征或存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現(xiàn)（如，黑棘皮癥、高血壓、高脂血癥、多囊卵巢綜合癥、低出生體重兒）；4、 其母親于懷孕期間曾有妊娠糖尿病病史者。(三) 初篩年齡：10歲或者從青春期開始（對(duì)于個(gè)別出現(xiàn)早熟兒童而言）。(四) 篩查頻率：應(yīng)至少每3年進(jìn)行一次。五、關(guān)于妊娠糖尿病的篩查及診斷對(duì)于妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查

10、是執(zhí)行。(一) 具有以下高風(fēng)險(xiǎn)因素的育齡期婦女一經(jīng)確診懷孕應(yīng)同時(shí)行糖尿病的篩查：1、嚴(yán)重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎齡兒分娩史者；3、尿糖陽性；4、多囊卵巢綜合癥患者；5、有2型糖尿病家族史。對(duì)處于這一階段女性所進(jìn)行的篩查及診斷應(yīng)采用專業(yè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年ada糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行。(二) 對(duì)于所有妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高的育齡期女性而言，盡管其于懷孕早期不具備以上風(fēng)險(xiǎn)因素或是糖尿病篩查陰性，都應(yīng)該在懷孕2428周后對(duì)血糖進(jìn)行復(fù)檢。當(dāng)然對(duì)于低妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的女性而已，可以不予糖尿病篩查。低風(fēng)險(xiǎn)女性需具備以下特點(diǎn)：1、年齡25歲；2、懷孕前體重標(biāo)準(zhǔn)；3、屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族人群；4、

11、一級(jí)親屬中無糖尿病患者；5、無糖代謝異常史；6、無產(chǎn)科預(yù)后不良史。(三) 以下兩種方法可用于懷孕后2428周進(jìn)行妊娠糖尿病篩查：1、兩步法： a：進(jìn)行初篩時(shí)，可以予50 g葡萄糖負(fù)荷，然后測(cè)其1 h血糖，以血糖140 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)其敏感度為80%；若以血糖130 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)，則其敏感度可擴(kuò)大至90%。 b：對(duì)上一步驟篩查結(jié)果為陰性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖為負(fù)荷的ogtt試驗(yàn)。2、一步法（更適用于臨床上對(duì)于高gdm風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查）：于懷孕后2428周的婦女，行100 g葡萄糖負(fù)荷的ogtt試驗(yàn)。以上兩種方法篩查gdm的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖測(cè)試結(jié)果出現(xiàn)以下情形（要求符合兩項(xiàng)以上）：1

12、）空腹血糖95 mg/dl；2）1 h血糖10 mmol/l（180 mg/dl）；3）2 h血糖8.6 mmol/l（155 mg/dl）；4）3 h血糖7.7 mmol/l（140 mg/dl）。六、糖尿病綜合評(píng)價(jià)的要點(diǎn)：(一) 病史：1、年齡以及糖尿病的首發(fā)癥狀（如，dka、僅實(shí)驗(yàn)室檢查血糖陽性）；2、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，營(yíng)養(yǎng)狀況，以及既往體重；兒童期以及青春期的生長(zhǎng)發(fā)育情況；3、糖尿病教育情況；4、回顧以往糖尿病的治療計(jì)劃以及治療的效果（可以通過a1c進(jìn)行評(píng)價(jià)）；目前糖尿病的治療包括了藥物治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛練、自我血糖檢測(cè)以及糖尿病教育等方面。 5、dka發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度以及誘因；

13、6、低血糖發(fā)生史：1）低血糖癥狀；2）嚴(yán)重低血糖發(fā)生的頻率以及誘因；7、糖尿病并發(fā)癥史： 1）微血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變（客觀上的證據(jù)，如足部損傷史；主觀感知上的證據(jù)，如性功能障礙以及胃輕癱史）； 2）大血管病變：chd、腦血管病變、pad； 3）其他病變：精神異常、口腔疾病等。(二) 體格檢查：1、 身高、體重以及bmi指數(shù)；2、 血壓，必要時(shí)可包括直立時(shí)血壓結(jié)果；3、 眼底檢查；4、 甲狀腺的觸診；5、 皮膚檢查（以明確黑棘皮癥以及胰島素注射部位）；6、 綜合的足部檢查：1）視診；2）觸診足背動(dòng)脈以及脛骨后動(dòng)脈搏動(dòng)情況；3）檢查膝跳反射以及跟腱反射；4）檢查本體感覺，如振動(dòng)

14、以及單尼龍絲感知試驗(yàn)。(三) 實(shí)驗(yàn)室檢查：1、 a1c，（若近期23個(gè)月內(nèi)曾檢測(cè)者可免）；2、 若近半年內(nèi)沒有行身體檢查者，應(yīng)考慮予以下檢查：1）空腹血脂檢查，包括總膽固醇、ldl、hdl以及甘油三酯等；2）肝功能檢查；3）尿蛋白檢查并估計(jì)尿蛋白與肌酐的比值；4）血肌酐的測(cè)定以及計(jì)算gfr；5）對(duì)存在高血脂以及年齡超過50歲的1型糖尿病女性患者還需行tsh檢查。(四) 其他建議：1、 每年進(jìn)行一次眼科?？茩z查；2、 為育齡期女性制定生育計(jì)劃；3、 請(qǐng)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制定醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（mnt）計(jì)劃；4、 糖尿病自我管理教育（dsme）；5、 牙科檢查；6、 若有必要，可予精神科檢查。七、a1c與平均血

15、糖值的轉(zhuǎn)換：a1c (%) 血糖均數(shù)mg/dl mmol/l6 126 7.07 154 8.68 183 10.29 212 11.810 240 13.411 269 14.912 298 16.5有相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)a1c與平均血糖水平間的相關(guān)性達(dá)0.92。因此通過a1c值估計(jì)血糖平均水平無論是用何種單位均可行。由于糖化血紅蛋白已經(jīng)批準(zhǔn)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，故其與血糖平均水平的轉(zhuǎn)換將更多地用于臨床診療當(dāng)中。八、糖尿病的治療(一) 起始評(píng)估：主要是通過各種實(shí)驗(yàn)室檢查掌握患者目前患病的基本情況，明確糖尿病的 分類，評(píng)估并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及過往治療的計(jì)劃以及效果等，為下一步制定合理有效的治療方案提供依據(jù)；(二)

16、 糖尿病的管理：首先，是要強(qiáng)調(diào)糖尿病的管理是一多學(xué)科合作的綜合管理模式，其應(yīng)涵蓋患者糖尿病的治療、營(yíng)養(yǎng)的支持、皮膚的護(hù)理以及精神心理護(hù)理等方面；其次，應(yīng)注重教育患者及其家庭相關(guān)的知識(shí)；最后，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖尿病患者自我管理（dsme）的重要性，讓患者切實(shí)參與到治療計(jì)劃當(dāng)中；(三) 血糖控制：1、血糖控制的評(píng)估：主要是通過平時(shí)患者自我監(jiān)測(cè)血糖（smbg）以及定期于醫(yī)院復(fù)查血糖和a1c。1) 血糖監(jiān)測(cè)：每日需多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應(yīng)自我檢測(cè)血糖（smbg）3次或以上。（a）對(duì)于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（mnt）的患者，自我血糖監(jiān)測(cè)（smbg）可以用于指導(dǎo)治

17、療計(jì)劃。（e）餐后smbg可有助于更好的控制餐后血糖。（e）在患者執(zhí)行smbg前，應(yīng)確保患者獲得smbg的基本使用指導(dǎo)并定期進(jìn)行隨訪評(píng)估，醫(yī)生應(yīng)利用smbg數(shù)據(jù)指導(dǎo)調(diào)整治療計(jì)劃。（e）對(duì)于年齡25歲以上1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（cgm）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，可以有效降低a1c水平。（a）雖然動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（cgm）在兒童、青少年、和年輕患者中是否能對(duì)降低a1c起重要作用缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)的支持。但也有部分研究證實(shí)cgm與該部分人群糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)具有相關(guān)性。（c）cgm還可以作為smbg的一種補(bǔ)充，用于發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和或適用于部分頻發(fā)低血糖的患者。（e）2) 糖化血紅蛋白（a1c）：建議

18、：對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者每年至少進(jìn)行兩次a1c檢測(cè)；（e）對(duì)于更改治療方案后或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者應(yīng)每季度進(jìn)行一次a1c檢測(cè)；（e）在需要決定是否改變治療方案時(shí)可予患者檢測(cè)a1c。（e）2、成人血糖控制目標(biāo)：1）有實(shí)驗(yàn)證明將a1c控制在7%左右或低于7%可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率。因此，為預(yù)防微血管并發(fā)癥建議非妊娠的成人患者a1c控制目標(biāo)為7%。（a）2）對(duì)于1型和2型糖尿病，關(guān)于強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制是否能減少患者cvd結(jié)局方面的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)未能提供有顯著性差異的結(jié)果。然而，對(duì)美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（dcct）以及英國糖尿病前瞻性研究（ukpds）等實(shí)

19、驗(yàn)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示：新診斷的糖尿病患者若能在發(fā)病初期將a1c控制在7%左右或以下，與未能早期強(qiáng)化控制血糖者相比，將來大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)病率將減少。因此在目前缺乏更多循證醫(yī)學(xué)的前提下，從考慮預(yù)防患者大血管并發(fā)癥的角度出發(fā)，對(duì)成人糖尿病患者a1c控制目標(biāo)同樣建議7%。（b）3）對(duì)dcct 和ukpds及advance等臨床試驗(yàn)的亞組分析提示，使糖尿病患者a1c值控制在接近正常的范圍可以給患者帶來減少微血管并發(fā)癥的益處，雖然實(shí)驗(yàn)中這些益處還較少，但結(jié)論是明確的。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，并且沒有明顯的cvd并發(fā)癥的患者），在不存在嚴(yán)重的低血糖或其他副作用發(fā)生的前

20、提下，將a1c的控制目標(biāo)設(shè)定在7%以下也是合理的。（b）相反，對(duì)于曾有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病、糖尿病病史較長(zhǎng)的患者，以及盡管采取了糖尿病自我管理教育、正確的血糖檢測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效降糖藥物，血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其a1c的控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格。（c）(四) 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（mnt）1、整體建議：1）對(duì)于所有處于糖尿病及糖尿病前期的患者而言，其都需要接受個(gè)體化的mnt以更好地達(dá)到治療目標(biāo)。這一治療最好能在熟悉糖尿病相關(guān)知識(shí)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下完成。（a）2）由于這一治療較經(jīng)濟(jì)，并有助于改善患者的預(yù)后（b），所以mnt項(xiàng)目的花費(fèi)應(yīng)該被相關(guān)

21、保險(xiǎn)公司及其他支付者覆蓋。（e）2、能量平衡，超重與肥胖：1）對(duì)于存在超重和肥胖并伴有胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。此外，對(duì)于超重或肥胖的非糖尿病的個(gè)體而言，控制體重能有效降低其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（a）2）為達(dá)到減輕體重這一目的，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪飲食在短期內(nèi)（至少1年）是有效的。（a）3）對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行低碳水化合物飲食治療并合并有腎臟病變的糖尿病者而言，檢測(cè)其血脂，腎功能和蛋白質(zhì)攝取并采取控制血糖治療是很有必要的。（e） 4）體育鍛煉和良好的生活習(xí)慣是減輕體重措施的重要組成部分，同時(shí)也最有助于良好體重的維持。（b）3、糖尿病的一級(jí)預(yù)防：1）對(duì)于2型糖尿病高危人群而

22、言，預(yù)防糖尿病的重點(diǎn)在于生活方式的改變，其包括適度的減輕體重（原體重的7%）和堅(jiān)持體育鍛煉（每周150分鐘），飲食控制（包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食）均能減少2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，故在此推薦。2）對(duì)于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵(lì)食用含膳食纖維高的食品及全谷食物。（b）4、糖尿病患者的脂肪攝?。?）飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入熱量的7%。（a）2）減少體內(nèi)反式脂肪酸可以降低ldl并升高h(yuǎn)dl；因此應(yīng)盡量減少反式脂肪酸的攝入。（b）5、糖尿病患者的碳水化合物攝?。?）計(jì)算碳水化合物的攝入量，無論是通過食品交換份或經(jīng)驗(yàn)估算法，是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。（a）2）當(dāng)僅考慮碳水化合物的攝入總量時(shí)，用

23、血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估能更有助于血糖控制。（b）5、其他營(yíng)養(yǎng)建議：1）甜酒和無營(yíng)養(yǎng)甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監(jiān)督管理局（fda）規(guī)定范圍內(nèi)是安全的。（a）2）成年糖尿病患者應(yīng)限制酒精的攝入（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（e）3）不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素e、c和胡蘿卜素，因?yàn)槠溆行詻]有得到證實(shí)以及缺乏長(zhǎng)期服用后關(guān)于安全性的評(píng)價(jià)。（a）4）不建議給糖尿病或肥胖者補(bǔ)充鉻，因其有效性尚缺乏證據(jù)。（c）5）個(gè)體化的飲食計(jì)劃應(yīng)該包括優(yōu)化食物組合，攝入量應(yīng)符合建議飲食允許量（rdas）/飲食參考攝入量（dris），以確保足夠微量元素的攝入。（e）(五) 肥胖癥的手術(shù)治療：建議： 1、對(duì)

24、于bmi35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。（b）2、即將實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。（e）3、盡管目前部分小型研究表明bmi在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認(rèn)為這一觀點(diǎn)目前仍沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦bmi35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（e）4、2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、效益比以及風(fēng)險(xiǎn)的研究設(shè)計(jì)，應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。

25、（e）(六) 糖尿病自我管理教育（dsme）：建議：1、糖尿病一經(jīng)確診并需要進(jìn)行治療后，患者應(yīng)該按國家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行dsme。（b）2、有效自我管理和患者生活質(zhì)量是dsme實(shí)施的關(guān)鍵目標(biāo)，應(yīng)該作為患者治療的一部分并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（c）3、dsme應(yīng)包含有心理方面的教育與管理，因?yàn)榱己玫那榫w有助于改善糖尿病預(yù)后。（c）4、因dsme可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后（b），所以費(fèi)用應(yīng)該納入醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中。（e）(七) 體育鍛煉：建議：1、糖尿病患者應(yīng)該至少每周進(jìn)行150min中等強(qiáng)度有氧體育鍛煉（5070最大心率）。（a）2、鼓勵(lì)2型糖尿病患者每周進(jìn)行3次耐力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，有禁忌證者除外。（a）(八) 心理評(píng)估

26、與治療：建議：1、對(duì)于患者心理以及社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)作為糖尿病治療的一部分。（e）2、患者心理評(píng)價(jià)應(yīng)該包括（但不限于）：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟(jì)上，社會(huì)和情感方面）以及精神病史。（e）3、當(dāng)自我情感管理較差時(shí)，應(yīng)篩查如抑郁、糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知障礙之類的心理問題。（e）(九) 治療后血糖仍難以達(dá)標(biāo)者的處理： 由于各種原因，總有部分患者經(jīng)過治療后仍難以達(dá)到預(yù)期的血糖控制目標(biāo)。對(duì)于治療計(jì)劃的評(píng)價(jià)應(yīng)綜合考慮以下情況，包括患者的收入、健康知識(shí)的掌握程度、糖尿病的嚴(yán)重程度、情緒的不穩(wěn)定以及社會(huì)壓力（包括對(duì)家庭的責(zé)任

27、以及負(fù)擔(dān)）等方面。指南當(dāng)中所強(qiáng)調(diào)的各種治療措施，除了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以外，更重要的是患者的參與，如糖尿病患者的自我管理以及血糖監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目。所以在治療糖尿病以及控制血糖的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注對(duì)患者的相關(guān)教育以及其社會(huì)心理狀態(tài)，以確保其能正確認(rèn)識(shí)糖尿病所帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及更好地配合治療。通過這一系列措施，將更有利于血糖的控制。(十) 治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥的處理： 在糖尿病的治療過程中，由于患者合并其他的疾病的打擊、創(chuàng)傷、和/或接受手術(shù)均有可能導(dǎo)致體內(nèi)胰升血糖素水平的快速升高，從而可能引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（dka）或者非酮癥性高滲狀態(tài)，一旦出現(xiàn)這一系類急性并發(fā)癥，應(yīng)馬上采取相應(yīng)的治療措施以防止病情的進(jìn)一步

28、惡化甚至是患者的死亡。應(yīng)采取有效的措施降低血中胰升血糖素水平以及血和尿中的酮體含量。為了控制血糖的進(jìn)一步升高需及時(shí)調(diào)整原有的治療方案，若患者病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)酮癥、嘔吐以及意識(shí)障礙時(shí)，需要及時(shí)調(diào)動(dòng)這個(gè)糖尿病治療小組予以處理。(十一) 低血糖的治療：建議： 1、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可用任何含糖的碳水化合物予以補(bǔ)充。如果治療15分鐘后smbg仍為低血糖，應(yīng)該再次給藥。當(dāng)smbg血糖正常后，患者可繼續(xù)添加正常飲食或點(diǎn)心一次，以防止低血糖復(fù)發(fā)。（e） 2、對(duì)于低血糖出現(xiàn)較頻繁的患者以及其護(hù)理者或家人應(yīng)隨時(shí)備有胰高血糖素，并確保其掌握正確的使用方法。胰高血糖素的使用不僅限于專業(yè)

29、的醫(yī)護(hù)人員。（e） 3、對(duì)于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該適當(dāng)放寬血糖控制的目標(biāo)，以確保至少避免在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。這一措施可以使部分有癥狀的低血糖患者逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（b）(十二) 免疫接種： 建議： 1、年齡6個(gè)月的糖尿病患者每年需要進(jìn)行流感疫苗的接種。（c） 2、所有2歲以上的糖尿病患者應(yīng)接種肺炎球菌疫苗。年齡64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括出現(xiàn)腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者（如器官移植后）。（c）九、非懷孕的成人糖尿病患者血糖控制目標(biāo)：(一) a1c 7.0;(二) 餐前指尖血糖 3.97.2 mm

30、ol/l（70130 mg/dl）(三) 餐后指尖血糖峰值 10.0 mmol/l（180 mg/dl）血糖控制目標(biāo)的重要概念：1、 a1c達(dá)標(biāo)是血糖控制的首要目標(biāo)；2、 目標(biāo)的制定以根據(jù)患者的具體情況而言，包括：1）糖尿病的病程；2）年齡/預(yù)期壽命；3）是否有伴發(fā)其他疾?。?）已知的心腦血管疾病或存在微血管病變；5）無癥狀低血糖；6）患者自身意愿。3、對(duì)于個(gè)別患者而言，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。(四) 若a1c未能達(dá)標(biāo)，無論餐前血糖控制如何，餐后血糖應(yīng)嚴(yán)格控制至達(dá)標(biāo)水平。其中，a1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是以非糖尿病患者a1c水平在4.06.0%的基礎(chǔ)上制定的，當(dāng)中結(jié)合了dcct研究的結(jié)論。餐后血糖是指從

31、開始用餐時(shí)起12 h的血糖值，其能反映糖尿病患者的血糖峰值。十、成年糖尿病患者血糖、血壓以及血脂的控制目標(biāo)：(一) a1c 7.0%(二) 血壓 130/80 mmhg(三) 血脂：ldl脂蛋白 2.6 mmol/l(100 mg/dl)a1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是以非糖尿病患者a1c水平在4.06.0%的基礎(chǔ)上制定的，當(dāng)中結(jié)合了dcct研究的結(jié)論；對(duì)于合并有心腦血管疾病的患者，ldl脂蛋白的控制目標(biāo)應(yīng)1.8 mmol/l(70 mg/dl)，可以考慮使用強(qiáng)效的降脂藥物以控制血脂。十一、預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥(一) 心血管疾?。耗壳?，心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，同時(shí)其在糖尿病治療費(fèi)用中所占的比例

32、也是最大的。高血壓和血脂異常是2型糖尿病最常見的合并癥，同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。而糖尿病本身也是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1、高血壓以及血壓的控制： 建議：1）篩查和診斷：糖尿病患者每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。對(duì)于收縮壓130mmhg或舒張壓80mmhg的患者，應(yīng)該在第二天對(duì)血壓進(jìn)行復(fù)測(cè)以確定有無高血壓。再次測(cè)量結(jié)果同前者可確診為高血壓。（c）2）血壓控制的目標(biāo)： 糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在130 mmhg。（c） 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80 mmhg。（b）3）治療： 對(duì)于收縮壓處于130139 mmhg或者舒張壓處于8089 mmhg的患可 以僅采用改變生活方式以干預(yù)治療，如果3

33、個(gè)月后血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)給予藥 物控制血壓。（e） 在診斷或隨訪時(shí)對(duì)于血壓較高的患者（收縮壓140mmhg，或者舒張壓90mmhg），除了接受生活方式治療外，應(yīng)同時(shí)采取藥物治療。（a） 高血壓的生活方式干預(yù)包括體重超重時(shí)應(yīng)減輕體重，dash式飲食方式（包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒）以及加強(qiáng)體育鍛煉等。（b） 糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）或血管緊張素受體拮抗劑（arb）。若其中的一種不能耐受，可以另一種替代。為更好的控制血壓，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率（gfr）30mlmin/1.73 m2，可加用噻嗪類利尿劑；當(dāng)患者gfr30 mlmin/1.73

34、 m2，可加用髓袢類利尿劑。（c） 為達(dá)到血壓控制的目標(biāo)常常需要多種藥物聯(lián)合運(yùn)用（2種或者2種以上）。（b） 應(yīng)用acei、arb或者利尿劑控制血壓的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其腎功能和血鉀。（e） 對(duì)合并有慢性高血壓的妊娠糖尿病患者，出于對(duì)母親產(chǎn)后健康的恢復(fù)以及降低血壓過高對(duì)胎兒生長(zhǎng)的不良影響，建議血壓的控制目標(biāo)應(yīng)為110129/6579 mmhg。妊娠期間，acei和arb均屬禁忌。（e）2、血脂異常及其治療： 建議：1）血脂異常的篩查： 對(duì)于成年糖尿病患者而言，應(yīng)至少每年測(cè)量一次空腹血脂。而對(duì)于血脂控制良好的成年患者（ldl-c50mg/dl（1.25mmol/l），tg150mg/dl（1.7m

35、mol/l），可以每?jī)赡瓯O(jiān)測(cè)血脂狀況。（e）2）治療建議與目標(biāo) 糖尿病患者的生活方式干預(yù)應(yīng)著重于減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；適當(dāng)增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的比例；若存在超重應(yīng)減輕體 重；加強(qiáng)體育鍛煉，以改善血脂（a） 3）所有下列糖尿病患者，無論其血脂水平如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用他汀類藥物以控制血脂： 有明確的cvd病史者；（a） 尚無cvd，但年齡超過40歲并有一個(gè)以上cvd危險(xiǎn)因素者；（a） 4）對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群（如沒有明確cvd病史及年齡在40歲以下），若患者ldl-c100 mg/dl或者具有多個(gè)cvd危險(xiǎn)因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，應(yīng)該考慮使用

36、他汀類藥物控制血脂。（e） 5）對(duì)于沒有合并cvd的糖尿病患者，血脂控制的目標(biāo)是ldl-c100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（a） 6）對(duì)于合并有cvd的糖尿病患者，建議使用大劑量他汀類藥物使ldl-c70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（b） 7）若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類降脂藥治療后仍未達(dá)到上述治療目標(biāo)，則建議使用ldl膽固醇比基線降低約30-40%這一替代目標(biāo)（a） 8）其他指標(biāo)的治療目標(biāo)：tg40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性hdl-c50mg/dl（1.3 mmol/l）。使用他汀類藥物控制ldl-c達(dá)標(biāo)仍是首要目標(biāo)。（c） 9）若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類降脂

37、藥治療后仍未達(dá)到上述治療目標(biāo)，可考慮聯(lián)何使用其他類型的降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但目前尚缺乏其對(duì)cvd結(jié)局和安全性評(píng)估的研究。（e） 10）妊娠期間禁用他汀類藥物。（e）3抗血小板凝集藥物的運(yùn)用： 建議： 1）對(duì)于大多數(shù)男性50歲或女性60歲，并至少合并其他一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（cvd家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的1型或2型糖尿病患者，其心血管疾病的發(fā)病率將隨著病程的推移而升高（10年危險(xiǎn)性10%），故可考慮予阿司匹林（劑量75-162 mg/day）作為一級(jí)預(yù)防手段。（c）2）對(duì)心血管疾病發(fā)病低危人群（如男性50歲或女性60歲且無其他主要危險(xiǎn)因素者）使用阿司匹林作為預(yù)防心血管疾病尚缺乏足夠

38、證據(jù)。若患者處于這一年齡段并有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可根據(jù)臨床判斷使用阿司匹林。（c） 3）對(duì)于有cvd史的糖尿病患者，可予阿司匹林（劑量75-162 mg/day）作二級(jí)預(yù)防。（a）4）有cvd史但對(duì)阿司匹林過敏的糖尿病患者，可改用氯吡格雷（劑量75 mg/d ay）。（b）5）糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，應(yīng)預(yù)防性地服用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/day）一年以防復(fù)發(fā)。（b）根據(jù)最近有關(guān)質(zhì)疑阿司匹林在中低?；颊咦鳛樾难芗膊〕跫?jí)預(yù)防的益處的臨床研究資料，對(duì)“抗血小板制劑”部分進(jìn)行了全面修訂。4戒煙 建議： 1）勸告所有患者戒煙。（a） 2）戒煙咨詢

39、和其他形式的戒煙治療可作為糖尿病常規(guī)治療的一部分。（b）5糖尿病患者冠心病的篩查與治療 建議：冠心病的篩查： 1）對(duì)于無冠心病相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)評(píng)估其心血管危險(xiǎn)因素，并用10年危險(xiǎn)度分級(jí)作為指導(dǎo)給予相應(yīng)預(yù)防治療。（b）冠心病的治療： 1）對(duì)于確診伴有cvd的糖尿病患者，應(yīng)聯(lián)合使用acei（c）、阿司匹林（a）和他汀類降脂藥（a）（除外禁忌證者）治療以減少心血管事件的發(fā)生。 2）對(duì)于既往曾出現(xiàn)心肌梗死者，應(yīng)持續(xù)服用-受體阻滯劑至少兩年以上。（b） 3）無高血壓的患者長(zhǎng)期服用-受體阻滯劑（在可耐受的范圍內(nèi)）作為冠心病的預(yù)防手段也具有一定合理性，但目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。（c） 4）對(duì)于癥狀性心力

40、衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮類降糖藥物。（c） 5）二甲雙胍可以用于腎功能正常，慢性心衰（chf）病情穩(wěn)定的糖尿病患者。chf病情不穩(wěn)定或因chf住院的糖尿病患者慎用。（c）6、腎臟病變的篩查和治療建議：整體建議：1）良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險(xiǎn)因素或延緩腎臟病變的進(jìn)展。（a）2）良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險(xiǎn)因素或延緩腎臟病變的進(jìn)展。（a）腎臟病變的篩查：1）對(duì)于1型糖尿病病程5年以上及所有初診2型糖尿病患者，應(yīng)該每年對(duì)尿白蛋白排泄率進(jìn)行檢測(cè)。（e）2）對(duì)于所有成人糖尿病患者，無論其尿白蛋白排泄率結(jié)果如何，應(yīng)至少每年測(cè)定一次血清肌酐。并將血清肌酐的測(cè)定結(jié)果用于估算腎小球?yàn)V過率（g

41、fr）；對(duì)于合并有慢性腎臟病變的患者，還應(yīng)進(jìn)行慢性腎臟病進(jìn)行分期。（e）腎臟病變的治療： 1）對(duì)于非妊娠的糖尿病患者，若出現(xiàn)微量或大量蛋白尿時(shí)，首選acei或arbs治療。（a） 2）目前尚缺乏關(guān)于acei和arbs二者前瞻性的比較研究，不過下列觀點(diǎn)均有臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)： 對(duì)于1型糖尿病患者伴有高血壓以及任何程度蛋白尿，使用acei能夠延緩腎臟病變的進(jìn)展。（a） 對(duì)于2型糖尿病患者伴有高血壓、微量白蛋白尿，使用acei和arbs均能夠延緩大量白蛋白的出現(xiàn)。（a） 對(duì)于2型糖尿病患者伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5 mg/dl），使用arbs能夠延緩腎臟病變的進(jìn)展。（a）

42、 如果存在對(duì)acei和arbs有任何一種不能耐受者，可選用另一種代替。（e） 3）對(duì)于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病的患者，建議蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，因?yàn)檫@一措施有助于改善腎臟功能評(píng)價(jià)指標(biāo)（如尿白蛋白排泄率、gfr）。（b） 4）對(duì)于服用acei、arb以及利尿劑的患者，應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎衰的出現(xiàn)。（e） 5）定期連續(xù)監(jiān)測(cè)微量白蛋白排泄率有助于評(píng)估療效和腎臟病變的進(jìn)展。（e） 6）若患者出現(xiàn)原因不明的腎衰（活動(dòng)性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、gfr快速下降）、病情難以控制、腎病進(jìn)展過快時(shí)，應(yīng)考慮把患者轉(zhuǎn)診給腎病?？?/p>

43、治療。（b）7、視網(wǎng)膜病的篩查和治療 建議：整體建議： 1）良好的血糖控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素或延緩其病變的進(jìn)展。（a） 2) 良好的血壓控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素或延緩其病變的進(jìn)展。（a）視網(wǎng)膜病變的篩查： 1）1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在確診糖尿病后5年內(nèi)，應(yīng)定期接受眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行的眼科綜合檢查。（b）2）2型糖尿病患者確診后應(yīng)及時(shí)接受眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行的眼科綜合檢查。（b） 3）在第一次眼科檢查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年接受眼科專家或驗(yàn)光師進(jìn)行眼科檢查。多次檢查結(jié)果正常者，可每23年檢查1次。對(duì)于存在視網(wǎng)膜病變的患者，眼科檢查的次數(shù)應(yīng)更頻繁以

44、有利于觀察病變的進(jìn)展。（b） 4）高質(zhì)量的眼底照相術(shù)可以檢測(cè)出大部分有臨床表現(xiàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師閱片。這一技術(shù)可以作為一種視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代綜合的眼科檢查。眼科醫(yī)師推薦定期地進(jìn)行眼科綜合檢查是視網(wǎng)膜病變篩查的主要手段。（e） 5）育齡期糖尿病女性計(jì)劃懷孕時(shí)或已經(jīng)懷孕的糖尿病患者應(yīng)該接受綜合性眼科檢查，以評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)或/發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，隨后于整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年應(yīng)定期隨診。（b）視網(wǎng)膜病變的治療：1）對(duì)于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（npdr）、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（pdr）的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診

45、接受糖尿病視網(wǎng)膜病專家治療。（a）2）對(duì)于高危pdr、黃斑水腫嚴(yán)重以及部分npdr患者，激光治療能夠降低失明的風(fēng)險(xiǎn)。(a)3） 視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林（預(yù)防心血管病變藥物）的禁忌證，阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。（a）更新“視網(wǎng)膜病篩查和治療”部分，建議將眼底照相術(shù)作為一種篩查措施。8、神經(jīng)病變的篩查和治療： 建議： 1）應(yīng)該對(duì)所有糖尿病患者應(yīng)在確診后，至少每年運(yùn)用簡(jiǎn)單的臨床檢測(cè)方法進(jìn)行糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變（dpn）的篩查。（b） 2）除非患者的臨床特征不典型，否則一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。（e） 3）2型糖尿病一經(jīng)確診和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該對(duì)患者心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征進(jìn)行篩查

46、。很少需要特殊檢查，因?yàn)槠鋵?duì)于指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的作用不大。（e） 4）建議應(yīng)用藥物減輕dpn和自主神經(jīng)病變的相關(guān)癥狀，以改善患者生活質(zhì)量。（e） 神經(jīng)病變的診斷： 1）遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變： 2）糖尿病自主神經(jīng)病變： 對(duì)癥治療： 1）遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的對(duì)癥治療： 2）糖尿病自主神經(jīng)病變的對(duì)癥治療：9、糖尿病足的診治： 建議： 1）對(duì)所有糖尿病患者每年應(yīng)進(jìn)行一次全面的足部檢查，以明確是否存在足部潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、保護(hù)性感覺的丟失（lops）的相關(guān)檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個(gè)：128 hz音叉檢查振動(dòng)覺、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺閾值）。（

47、b） 2）所有糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病足自我保護(hù)教育。（b） 3）對(duì)于足潰瘍及高危足患者，尤其是曾有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。（b） 4）對(duì)于吸煙、lops、足部結(jié)構(gòu)性異常、或既往有下肢并發(fā)癥糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診于糖尿病足治療中心接受預(yù)防性診療和長(zhǎng)期隨訪。（c） 5）外周血管病變（pad）的早期篩查，應(yīng)包括跛行的病史以及對(duì)足背動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。許多早期外周血管病變的患者無癥狀，故應(yīng)予以估算踝肱指數(shù)（abi）。（c） 6）對(duì)于存在嚴(yán)重跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)其血管進(jìn)行評(píng)估，以及考慮予運(yùn)動(dòng)、藥物以及手術(shù)治療等干預(yù)。（c） 糖尿病足患者潰瘍發(fā)生或截肢的危險(xiǎn)因素有： 1）既往有截肢

48、史； 2）既往有潰瘍史； 3）存在周圍神經(jīng)病變； 4）存在周圍血管病變； 5）存在視力障礙者； 6）有糖尿病腎病史（特別是正在接受透析治療者）； 7）血糖控制不良者； 8）吸煙。十二、糖尿病特殊人群的治療(一) 兒童以及青少年糖尿病患者：1、1型糖尿病患者：1）血糖控制： 建議：在為1型糖尿病兒童以及青少年患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)需綜合考慮其年齡因素，對(duì)年齡相對(duì)較小的兒童血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。（e） 2）兒童及青少年1型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的篩查與治療：糖尿病腎?。航ㄗh：對(duì)于年齡在10歲以上，同時(shí)糖尿病病程在5年以上的患者，應(yīng)每年進(jìn)行一次以隨機(jī)尿測(cè)定微量白蛋白-肌苷比值來篩查其微量白蛋白尿水平

49、。（e） 經(jīng)兩次尿液測(cè)試結(jié)果顯示微量白蛋白水平仍持續(xù)性增高者，可以明確糖尿病腎病診斷，應(yīng)予以acei類藥物治療，藥量宜從小劑量開始，可逐步加量至尿微量白蛋白水平正常。（e）高血壓：建議：對(duì)處于正常高限血壓水平患者的治療（指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別以及身高正常兒童血壓的第90個(gè)百分位數(shù)值以上者），需適當(dāng)采取飲食干預(yù)以及以控制體重為目的的體育鍛煉。如果在生活干預(yù)后36個(gè)月血壓控制仍不理想者，需加用藥物控制血壓。（e） 確診后立刻使用藥物控制血壓的指征：收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡，性別以及身高正常兒童血壓的第95位百分位數(shù)以上者，或當(dāng)?shù)?5位百分位數(shù)大于130/80mmhg時(shí)，患兒血壓持

50、續(xù)高于130/80 mmhg者。（e） 兒童高血壓治療藥物首選acei。（e） 血壓控制目標(biāo)為以下兩個(gè)指標(biāo)中血壓值較低的一個(gè)：血壓持續(xù)低于130/80 mmhg；在同等年齡，性別以及身高正常兒童血壓值的第90位百分位數(shù)以下。（e）脂代謝異常：建議：脂代謝異常的篩查：有高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）；或家族中有年齡低于55歲的心血管疾病患者；或者家族史不明，兩歲以上一經(jīng)確診糖尿病的患兒均應(yīng)進(jìn)行空腹血脂譜檢測(cè)（在血糖控制良好后）。如果無相關(guān)疾病家族史，則初次血脂譜檢測(cè)可在青春期（即約10歲以上）進(jìn)行。所有青春期時(shí)或青春期后初診的糖尿病患兒都應(yīng)進(jìn)行空腹血脂譜測(cè)定（在血糖控制良好后）

51、。（e） 在各年齡組患兒中，一旦發(fā)現(xiàn)血脂異常，則推薦應(yīng)每年進(jìn)行復(fù)檢。如果ldl水平多次檢查后仍在可接受范圍內(nèi)（100mg/dl2.6mmol/l），則可放寬至每5年復(fù)測(cè)一次。（e）脂代謝異常的治療：初始治療應(yīng)包括良好的血糖控制及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療采用step ii美國心臟病協(xié)會(huì)飲食方案，其能有助于降低飽和脂肪酸飲食攝入。（e） 對(duì)于年齡在10歲以上，ldl160 mg/dl（4.1 mmol/l），或者ldl130 mg/dl（3.4mmol/l）并且有1個(gè)或以上心血管疾病危險(xiǎn)因素的患兒建議其服用他汀類藥物以控制血脂。（e） 降脂目標(biāo)是ldl100 mg/dl（2.6mmol/l）。（

52、e）糖尿病視網(wǎng)膜病變：建議：應(yīng)對(duì)年齡在10歲以上且糖尿病病程達(dá)3-5年的患兒進(jìn)行初次眼科檢查。（e） 在初次檢查后，建議每年復(fù)查。在眼科專家建議下，可以適當(dāng)減少隨訪次數(shù)。（e）兒童糖尿病患者乳糜瀉的治療：建議：1型糖尿病患兒一經(jīng)確診應(yīng)立即組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶和抗肌內(nèi)膜抗體的篩查，并與iga正常值進(jìn)行比較。（e） 若患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育不良，體重增加不良或體重減輕，以及出現(xiàn)胃腸道癥狀，應(yīng)對(duì)上述抗體進(jìn)行復(fù)查。（e） 建議在無癥狀人群中多次篩檢。（e） 對(duì)于存在抗體陽性的患兒應(yīng)轉(zhuǎn)診至消化科醫(yī)生接受相關(guān)功能的評(píng)估。（e） 經(jīng)確診乳糜瀉后需請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，改用不含麩質(zhì)飲食。（e）甲狀腺功能減退的治療：建議：1型糖尿病兒童應(yīng)在一經(jīng)確診后進(jìn)行過氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體的篩查。（e） tsh濃度的檢測(cè)應(yīng)在患兒代謝情況控制穩(wěn)定后進(jìn)行。如果檢測(cè)結(jié)果正常，需要每1-2年重復(fù)檢測(cè)，或在出現(xiàn)甲狀腺功能異常癥狀，甲狀腺腫大或生長(zhǎng)發(fā)育異常時(shí)復(fù)檢。如果tsh水平異常需要加測(cè)游離t4水平。（e） 2、2型糖尿?。?資料顯示青少年2型糖尿病發(fā)病率今年有逐漸升高的趨勢(shì)。(二) 糖尿病患