臨本：第3章抗精神失常藥

1、第第十八十八章章 抗精神失常藥抗精神失常藥 1.抗精神病藥 2.抗躁狂癥藥3.抗抑郁癥藥 內(nèi)容提要教學(xué)基本要求掌握：1.氯丙嗪的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 2.米帕明的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 熟悉： 1.碳酸鋰的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 2.抗精神失常藥物的分類(lèi) 3.精神分裂癥的類(lèi)型 了解：1.其他抗精神病藥物的作用和應(yīng)用 2.其他抗抑郁癥藥物的作用和應(yīng)用 抗精神失常藥分類(lèi) 1.抗精神病藥（神經(jīng)安定藥） 2.抗躁狂癥藥3.抗抑郁癥藥4.抗焦慮癥藥第一節(jié) 抗精神失常藥 精神分裂癥：以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)為主要特征的最常見(jiàn)的一類(lèi)精

2、神疾病。 精神分裂癥分類(lèi)型：以陽(yáng)性癥狀（幻覺(jué)和妄想）為主型：以陰性癥狀（情感淡漠、主動(dòng)性缺乏等）為主第一節(jié) 抗精神失常藥 抗精神分裂癥藥分類(lèi) 1.吩噻嗪類(lèi)（phenothiazines）2.硫雜蒽類(lèi)（thioxanthenes）3.丁酰苯類(lèi)（butyrophenones）4.其他第一節(jié) 抗精神失常藥 精神分裂癥發(fā)病機(jī)制假說(shuō) d2黑質(zhì)-紋狀體通路調(diào)節(jié)錐體外系運(yùn)動(dòng)功能過(guò)度阻斷：帕金森綜合征等錐體外系癥狀過(guò)度阻斷：帕金森綜合征等錐體外系癥狀中腦-邊緣系統(tǒng)通路調(diào)控情緒反應(yīng)阻斷：緩解精神癥狀阻斷：緩解精神癥狀中腦-皮層通路調(diào)控認(rèn)知、思想、感覺(jué)和推理能力阻斷：緩解精神癥狀阻斷：緩解精神癥狀過(guò)度阻斷：可能產(chǎn)

3、生靜坐不能過(guò)度阻斷：可能產(chǎn)生靜坐不能結(jié)節(jié)-漏斗通路調(diào)控垂體激素的分泌阻斷：催乳素分泌阻斷：催乳素分泌、促性腺激素、促性腺激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素分泌糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素分泌第一節(jié) 抗精神失常藥 抗精神病作用機(jī)制 1.阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)多巴胺受體2.阻斷5-羥色胺受體第一節(jié) 抗精神失常藥 一、吩噻嗪類(lèi) 氯丙嗪（chlorpromazine）（又名冬眠靈wintermine）第一節(jié) 抗精神失常藥 藥理作用及機(jī)制 1. 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（1）抗精神病作用（神經(jīng)安定作用）對(duì)正常人對(duì)動(dòng)物對(duì)精神分裂癥患者迅速控制興奮躁動(dòng) 使幻覺(jué)、妄想、躁狂等癥狀逐漸消失 恢復(fù)理智，安定情緒，生活自理

4、第一節(jié) 抗精神失常藥 抗精神病作用機(jī)制：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的d2樣受體。 同時(shí)也阻斷其他通路的d2樣受體，發(fā)生不良反應(yīng)。第一節(jié) 抗精神失常藥 （2）鎮(zhèn)吐作用 小劑量：阻斷延髓第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)的d2受體, 對(duì)抗da受體激動(dòng)劑去水嗎啡引起的嘔吐 大劑量：直接抑制嘔吐中樞不能對(duì)抗前庭刺激引起的嘔吐治療頑固性呃逆：抑制位于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)旁的呃逆調(diào)節(jié)中樞第一節(jié) 抗精神失常藥 （3）對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用 抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈機(jī)體體溫可隨環(huán)境溫度變化而升降可降低正常體溫第一節(jié) 抗精神失常藥 2. 對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 阻斷腎上腺素受體：血管擴(kuò)張、血壓下降等。阻斷m膽堿

5、受體：口干、便秘、視力模糊等。第一節(jié) 抗精神失常藥 2. 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 阻斷結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)的d2受體，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮質(zhì)激素的分泌。 抑制垂體生長(zhǎng)激素的分泌，可試用于巨人癥的治療。第一節(jié) 抗精神失常藥 體內(nèi)過(guò)程吸收：口服后吸收慢而不規(guī)則； 分布：分布于全身，腦、肺、肝、腎、脾中較多，腦中濃度可達(dá)血漿濃度的10倍；代謝：肝臟代謝；排泄：腎臟排泄。特點(diǎn)：脂溶性高，易蓄積于脂肪組織 個(gè)體差異大第一節(jié) 抗精神失常藥 臨床應(yīng)用 1. 精神分裂癥：主要用于型精神分裂癥的治療。2. 嘔吐和頑固性呃逆 3. 低溫麻醉與人工冬眠第一節(jié) 抗精神失常藥 低溫麻醉：配合物理降溫（冰袋、冰浴

6、）應(yīng)用氯丙嗪可降低患者體溫，用于低溫麻醉。 第一節(jié) 抗精神失常藥 人工冬眠：氯丙嗪與其它中樞抑制藥（度冷丁、異丙嗪）合用，可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強(qiáng)患者對(duì)缺氧的耐受力，減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，并可使植物神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低。 應(yīng)用：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱、甲狀腺危象等。 第一節(jié) 抗精神失常藥 不良反應(yīng)1.常見(jiàn)不良反應(yīng) 中樞抑制癥狀：嗜睡、淡漠、乏力等； m受體阻斷癥狀：視力模糊、口干、無(wú)汗、便秘、眼壓升高等； 受體阻斷癥狀：鼻塞、血壓下降、直立性低血壓及反射性心動(dòng)過(guò)速等； 局部刺激性。第一節(jié) 抗精神失常藥 2. 錐體外系反應(yīng) 長(zhǎng)

7、期大量服用氯丙嗪出現(xiàn)三種反應(yīng) 帕金森綜合征 靜坐不能 急性肌張力障礙 部分患者還可引起一種特殊而持久的運(yùn)動(dòng)障礙 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙第一節(jié) 抗精神失常藥 其中， 前三種錐體外系反應(yīng)是由于氯丙嗪阻斷了黑質(zhì)-紋狀體通路的d2受體，使紋狀體中的da功能減弱、ach功能相對(duì)增強(qiáng)所致。 處理：減少藥量、停藥，也可用抗膽堿藥緩解。 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙可能是因da受體長(zhǎng)期被阻斷、受體敏感性增加或反饋性促進(jìn)突觸前膜da釋放增加所致。 處理：此反應(yīng)難以治療，抗膽堿藥可加重癥狀，抗da藥可減輕癥狀。第一節(jié) 抗精神失常藥 3. 精神異常 4. 驚厥與癲癇 5. 過(guò)敏反應(yīng) 6. 心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 7. 急性中毒第一節(jié) 抗

8、精神失常藥 其他吩噻嗪類(lèi)藥物 奮乃近（perphenazine）：作用緩和，對(duì)心血管系統(tǒng)、肝臟及造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。鎮(zhèn)靜作用、控制精神運(yùn)動(dòng)興奮作用次于氯丙嗪。 氟奮乃近（fluphenazine）：對(duì)慢性精神分裂癥患者療效高于氯丙嗪。用明顯的抗幻覺(jué)作用，對(duì)行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效，適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。第一節(jié) 抗精神失常藥 其他吩噻嗪類(lèi)藥物 三氟拉嗪（trifluoperazine）：對(duì)行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效，適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。 硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪，thioridazine）：明顯的鎮(zhèn)靜作用，抗幻覺(jué)妄想作用不如氯丙嗪，錐體外

9、系副作用小，老年人易耐受。第一節(jié) 抗精神失常藥 二、硫雜蒽類(lèi) 泰爾登（tardan）：結(jié)構(gòu)與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥類(lèi)似，有較弱的抗抑郁作用。 適用于帶有強(qiáng)迫狀態(tài)或焦慮、抑郁情緒的精神分裂癥患者、焦慮性神經(jīng)官能癥以及更年期抑郁癥。 抗腎上腺素與抗膽堿作用弱，不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀較少。第一節(jié) 抗精神失常藥 二、硫雜蒽類(lèi) 氟哌噻噸（flupenthixol）：抗精神病作用與氯丙嗪相似，但具有特殊的激動(dòng)作用，禁用于躁狂癥患者，也可用于治療抑郁癥或伴焦慮的抑郁癥。 鎮(zhèn)靜作用弱，但錐體外系反應(yīng)常見(jiàn)。 第一節(jié) 抗精神失常藥 三、丁酰苯類(lèi) 氟哌啶醇（haloperidol）：可顯著控制各種精神運(yùn)動(dòng)興奮的作用，同

10、時(shí)對(duì)慢性癥狀有較好療效。 錐體外系副作用發(fā)生率高、程度嚴(yán)重。 第一節(jié) 抗精神失常藥 三、丁酰苯類(lèi) 氟哌利多（droperidol）：作用時(shí)間短，主要用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用。 與芬太尼配合使用，使患者處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺(jué)消失、精神恍惚、對(duì)環(huán)境淡漠，稱(chēng)為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)。 應(yīng)用：小的手術(shù)。第一節(jié) 抗精神失常藥 三、丁酰苯類(lèi) 匹莫齊特（pimozide）：用于治療精神分裂癥、躁狂癥和穢語(yǔ)綜合征。 鎮(zhèn)靜、降壓、抗膽堿等副作用較弱，錐體外系反應(yīng)強(qiáng)。第一節(jié) 抗精神失常藥 四、其他抗精神病藥物 五氟利多（penfluridol）：口服長(zhǎng)效抗精神分裂癥藥物。一次用藥療效可維持一周。 舒必利（sulpiri

11、de）：有“藥物電休克”之稱(chēng)。第一節(jié) 抗精神失常藥 四、其他抗精神病藥物 氯氮平（clozapine）：起效快、作用強(qiáng)、對(duì)其他藥物無(wú)效的精神分裂癥陰性及陽(yáng)性癥狀都有治療作用。 屬于選擇性d4亞型受體拮抗藥，幾乎沒(méi)有錐體外系不良反應(yīng)。 可引起粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏。第一節(jié) 抗精神失常藥 四、其他抗精神病藥物 利培酮（risperidone）：對(duì)5-ht受體和d2亞型受體均有阻斷作用。 適于治療首發(fā)急性病人和慢性病人。 對(duì)精神分裂癥病人的認(rèn)知功能障礙和繼發(fā)性抑郁亦具治療作用。 錐體外系反應(yīng)輕，抗膽堿及鎮(zhèn)靜作用弱。第二節(jié) 抗躁狂癥藥 躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病躁狂抑郁癥：一種情感精

12、神障礙性疾病 單相型（即躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作）單相型（即躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作） 雙相型（躁狂和抑郁交替發(fā)作）雙相型（躁狂和抑郁交替發(fā)作） 發(fā)病機(jī)理與發(fā)病機(jī)理與腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失衡腦內(nèi)單胺類(lèi)功能失衡有關(guān)有關(guān)5-htna功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)na功能降低功能降低第二節(jié) 抗躁狂癥藥 碳酸鋰（碳酸鋰（ lithium carbonate ） 作用機(jī)制作用機(jī)制 1. 治療濃度抑制去極化和 ca2+依賴(lài)的ne和da從神經(jīng)末梢釋放，而不影響或促進(jìn)5-ht的釋放；2. 攝取突觸間隙中兒茶酚胺，并增加其滅活；3. 抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶c所介導(dǎo)的反應(yīng)；4. 影響n(yōu)a+、ca2+、mg2+的分布，影響葡萄糖

13、的代謝。 第二節(jié) 抗躁狂癥藥 碳酸鋰（碳酸鋰（ lithium carbonate ） 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 躁狂癥，有時(shí)對(duì)抑郁癥也有效，有“情緒穩(wěn)定藥”之稱(chēng)。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 不良反應(yīng)多，安全范圍窄。測(cè)定血藥濃度至關(guān)重要。第三節(jié) 抗抑郁癥藥 一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥一、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 米帕明（丙米嗪imipramine） 藥理作用藥理作用 1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 對(duì)正常人：安靜、嗜睡、血壓稍降等； 對(duì)抑郁癥患者：連續(xù)服藥后，精神振奮。 機(jī)制：阻斷ne、5-ht在神經(jīng)末梢的再攝取，使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，促進(jìn)突觸傳遞功能。第三節(jié) 抗抑郁癥藥2. 對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用：明顯的m受體阻斷作用3. 對(duì)心

14、血管系統(tǒng)的作用：降低血壓、導(dǎo)致心律失常。 與阻斷單胺類(lèi)再攝取從而引起心肌中ne濃度增加有關(guān)。 第三節(jié) 抗抑郁癥藥 體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 治療抑郁癥：對(duì)內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥效果好，對(duì)反應(yīng)性抑郁癥次之，對(duì)精神病的抑郁成分效果較差。 也可用于強(qiáng)迫癥的治療。2. 治療遺尿癥3. 焦慮和恐怖癥第三節(jié) 抗抑郁癥藥 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 常見(jiàn)不良反應(yīng)：口干、擴(kuò)瞳、視力模糊、便秘、排尿困難等； 多汗、無(wú)力、頭暈、失眠、直立性低血壓、共濟(jì)失調(diào)、反射亢進(jìn)等。 禁忌證禁忌證 前列腺肥大、青光眼第三節(jié) 抗抑郁癥藥 阿米替林（ amitriptyline ） 對(duì)5-ht再攝取的抑制作用明顯強(qiáng)于對(duì)n

15、e再攝取的抑制，鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用也較明顯。 氯米帕明（clomipramine） 對(duì)5-ht再攝取有較強(qiáng)的抑制作用，其代謝產(chǎn)物去甲氯丙米嗪對(duì)ne再攝取有相對(duì)強(qiáng)的抑制作用。 第三節(jié) 抗抑郁癥藥 多塞平（doxepin） 抗焦慮作用強(qiáng)。 曲米帕明（trimipramine） 治療抑郁癥、消化性潰瘍。第三節(jié) 抗抑郁癥藥 二、ne攝取抑制藥 地西帕明（去甲丙米嗪desipramine） 藥理作用藥理作用 抑制ne、5-ht、da攝??； 拮抗h1、m受體作用。 體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 抑郁癥 不良反應(yīng)及主要事項(xiàng)不良反應(yīng)及主要事項(xiàng)第三節(jié) 抗抑郁癥藥 馬普替林（maprotiline） 體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)