病理科專項(xiàng)檢查表格

1、沂南縣人民醫(yī)院病理專業(yè)檢查表檢查人：被檢查科室簽字：檢查時(shí)間:項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查方法發(fā)現(xiàn)問題整改建議4. 17. 4. 1病理診斷應(yīng) 按照相應(yīng)的 規(guī)范，有復(fù)查 制度、科內(nèi)會(huì) 診制度。1有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 2病理醫(yī)師進(jìn)行 診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。 3.閱讀申請(qǐng)單 上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床 醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7 疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核， 并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋 說明。9 有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度（2名以上高級(jí)職稱人

2、員參與），并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確 率（95%C, 97%B,99%A。10.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù) 改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看病理診斷報(bào)告工作規(guī)范中，明確了出具病理診斷的流 程。2.疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度與討論記錄本。3.遲發(fā)報(bào)告、解答咨詢等事項(xiàng)記錄本?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)管記錄中，在腫瘤手術(shù) 標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量上發(fā)現(xiàn)的1個(gè)問題作為案例，追蹤所提出的整改措施及落實(shí)情況，評(píng)價(jià)科室相關(guān)制度的有效 執(zhí)行率。【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取一段時(shí)期20份出院病例（有常規(guī)診斷病理報(bào)告病例），統(tǒng)計(jì)常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 99%【跟蹤核實(shí)】提供

3、案例說明，采取相關(guān)措施，督促科室工作 人員落實(shí)有關(guān)制度，病理診斷的質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。4. 17. 4. 2病理診斷報(bào) 告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、 規(guī)范、文字準(zhǔn) 確，字跡清 楚。1. 對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號(hào)、 送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡卜描述 和病理診斷。（3 ）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5 ）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表 述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整， 用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語。2. 有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變 性質(zhì)，需重新審查。3.病理診斷報(bào)告應(yīng)在 5個(gè)工作日

4、內(nèi)發(fā) 出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4.嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào) 告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病 理學(xué)報(bào)告書。5.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重， 或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看病理診斷報(bào)告工作規(guī)范中，明確規(guī)定了病理診斷報(bào)告 內(nèi)容、格式與時(shí)限。2.病理報(bào)告審核程序與報(bào)告人責(zé)任。3.職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.從病理報(bào)告登記本中隨機(jī)抽取一段時(shí)期20份病例，核查病理診斷報(bào)告存根。2.抽查穿刺標(biāo)本病理診斷病例5例，核查病理診斷報(bào)告存根。3.統(tǒng)計(jì)病理診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間5

5、個(gè)工作日的比例85%,90%,95%。統(tǒng)計(jì)病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫 合格率90%到B,100%達(dá)到A。均需在報(bào)告中說明。6.病理診斷報(bào)告在 5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 （85%達(dá)到C,90%達(dá)到B,95%達(dá)到A），病理報(bào)告書書寫內(nèi) 容與格式全部符合規(guī)范。4. 17. 4. 3有病理診斷 報(bào)告補(bǔ)充或 更改或遲發(fā) 的管理制度 與程序。1有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序： 2.病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào) 告的形式進(jìn)行修改。3.病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的 問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。4.每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審 核批準(zhǔn)流程，并

6、需在病理檔案中有完整記錄。5.由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化 學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間 等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能 如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān) 臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。6.發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落 實(shí)到人。7.病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看病理診斷報(bào)告工規(guī)范中，明確了診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改 或遲發(fā)的管理制度與程序。2.查看科室建立的補(bǔ)充或更改病理報(bào)告記錄本。3. 醫(yī)院授權(quán)發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告

7、醫(yī)師的名單。4. 查看職能部門的檢查記錄。【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取補(bǔ)充、更改或 遲發(fā)病理診斷報(bào)告的 1個(gè)事例進(jìn)行追蹤，核查相關(guān)制度、規(guī) 范的落實(shí)情況?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從科室提供的補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告 登記本中隨機(jī)抽取一段時(shí)期 20份病例，核對(duì)報(bào)告單簽名與授 權(quán)文件符合率為100%4. 17. 4. 4有保證細(xì)胞 學(xué)診斷規(guī)范、 準(zhǔn)確的相關(guān) 制度。1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。 穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集， 由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí) 行無菌操作。2.對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度 與流程：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（2 ）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)

8、工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須 由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。3.對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的 簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。 4抽查（90%達(dá)到B, 95%達(dá)到 A）規(guī)定要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集工作規(guī)范；明確了具備操作資質(zhì)要求。2. 細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷管理規(guī)范與流程。3.職能部門的檢查記錄。4.醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告人員名單。5.科室對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告時(shí)限、質(zhì)量、簽發(fā)人等方面的 檢查資料（評(píng)審年度內(nèi)）?！靖櫤藢?shí)】從細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告登記本中隨機(jī)抽取

9、一段 時(shí)期20份病例，核查細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集工作規(guī)范、報(bào)告授權(quán)簽 發(fā)制度落實(shí)情況，以及報(bào)告單簽名、報(bào)告時(shí)限、申請(qǐng)單與涂 片符合度，達(dá)到規(guī)定要求（90%達(dá)到B, 95%達(dá)到A）。4. 17. 5. 1有病理醫(yī)師 與臨床醫(yī)師 隨時(shí)溝通的 相關(guān)制度與 流程，解釋病 理檢查結(jié)果， 為臨床診斷 與外科手術(shù)1. 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并 落實(shí)。2. 定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。 3臨床科室對(duì)病理科的滿意度高。查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看病理科工作規(guī)范中，明確規(guī)定病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝 通的機(jī)制與流程。2.查看病理醫(yī)師參與臨床病例討論或會(huì)診 的記錄。3.職能部門的考核

10、資料。4.查看病理科組織臨床病 理討論會(huì)的記錄及參加的臨床醫(yī)師簽到冊(cè)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師（各2名），了解其對(duì)病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的機(jī)制與流程的知曉度與評(píng)價(jià)，知曉率100%【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查臨床病理討論會(huì)的資料，評(píng)價(jià)其是否達(dá)到方案提供支 持。預(yù)期的目的。訪談?wù){(diào)查】詢問臨床科室在崗醫(yī)生（20名），采取問卷方式進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度 95%4. 17. 6. 1病理檢查的 質(zhì)量管理措 施到位。1由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小 組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、 崗位職責(zé)、病理技 術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。 3

11、.有 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控 制流程。6有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序 &相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。9.所有病理紙質(zhì)資料裝訂成冊(cè)，并與相應(yīng)的電子版本一并存檔保存。臘 塊、玻片等均須有效存放，分址保存。10.有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。 有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床 影響。11.質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本 得到執(zhí)行?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.科室質(zhì)量

12、與安全管理小組的文件，明確組成人員、工作職 責(zé)。2.抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計(jì)劃與工作記錄。3.抽查科至的規(guī)章制度、岡位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范與 操作規(guī)程。4.科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。5.科室開展質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)和內(nèi)部質(zhì)量控制的流程與記錄。6.裝訂成冊(cè)的病理紙質(zhì)資料。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查建筑設(shè)計(jì)是否符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是否與其危 險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全防護(hù)級(jí)別相適應(yīng)：核查資料庫(kù)、蠟塊、 玻片庫(kù)，隨機(jī)抽查 20件報(bào)告與標(biāo)本，能查到 30年內(nèi)病理診 斷報(bào)告中請(qǐng)單與存根，查找到15年內(nèi)的病理切片、蠟塊和陽性涂片和報(bào)告發(fā)出后 2周內(nèi)的組織標(biāo)木?！靖櫤藢?shí)】從科室提供的室內(nèi)質(zhì)量控制分析評(píng)估報(bào)告中， 抽取1個(gè)事

13、例作為案例，追蹤開展室內(nèi)質(zhì)量控制的規(guī)則，應(yīng) 對(duì)判斷差別出現(xiàn)的程序與措施是否得當(dāng)，評(píng)價(jià)是否能有效地 處理失控，從而能避免對(duì)臨床的影響?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查評(píng)審周期內(nèi)的科室質(zhì)量控制資料，評(píng)價(jià)各 項(xiàng)制度的落實(shí)情況；核實(shí)評(píng)審周期內(nèi)，病理診斷差錯(cuò)的發(fā)生 率逐年減少。4. 17. 6. 2病理檢查申 請(qǐng)單必須完 整填寫患者 相關(guān)的資料， 字跡清晰、內(nèi) 容完整。有病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。1.患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。2.患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見 及臨床診斷。3.取材部位、標(biāo)本件數(shù)。4.既往曾做過病理 檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。5.結(jié)核、肝炎、HIV等

14、傳染性標(biāo)本， 需注明。6.隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到 要求。7. 信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查 患者的相關(guān)病歷資料?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)療文書書寫規(guī)范中，明確了病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定 要求。2.病理科定期與臨床科室就病理申請(qǐng)書書寫的不規(guī)范 現(xiàn)象進(jìn)行溝通的記錄。3.職能部門的檢查記錄。4.結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本的登記本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從科室保存的病理申請(qǐng)單中隨機(jī)抽查20份，核對(duì)相關(guān)項(xiàng)目填寫的完整性，符合率95%【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查影像信息系統(tǒng)（PACS具有支持網(wǎng)上查詢報(bào)告單、閱讀影像資料，可通過電子病歷系統(tǒng)查閱患者病歷 資料。（此項(xiàng)結(jié)果結(jié)合醫(yī)院評(píng)審信息化評(píng)價(jià)考核的結(jié)果

15、）。4. 17. 6. 3有制度保證 從病理標(biāo)本 采集到標(biāo)本 運(yùn)送到病理 科不出現(xiàn)差 錯(cuò)，除特別要 求外，標(biāo)本需 用10%中性甲 醛緩沖液固1. 有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)疋與程序。（1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登 記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少 于組織體積的35倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3 ）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半 小時(shí)。（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開， 固定過夜，第二天取材。（5）原則上

16、不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo) 本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定 的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng) 出具書面病理報(bào)告2. 有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理 實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上 無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草， 不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干 涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病 理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注。3.有完整

17、的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn) 行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。4.標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 100%,并有效執(zhí)行。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo) 本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。2.不合格標(biāo)本處理的制度與程序。3.查看科室標(biāo)本交接登記本、不合格標(biāo)本處理登記本。4.職能部門的檢查記錄?！靖櫤藢?shí)】從科室提供的每月不合格標(biāo)本原因跟蹤調(diào)查分 析報(bào)告中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤出現(xiàn)不合格標(biāo)本的 環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)是否將不合格原因及時(shí)反饋到臨床科室，并報(bào)告 職能部門，共同采取相應(yīng)的措施，避免類似原因?qū)е聵?biāo)本不 合格。【訪談?wù){(diào)查】詢冋在岡

18、工作人員2名，對(duì)各自岡位的標(biāo)本交接制度、流程的知曉度，知曉率100 %。4. 17. 6. 4病理標(biāo)本檢 查和取材規(guī) 范、有質(zhì)控措 施和記錄。1 .有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2） 核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、 標(biāo)本的份數(shù)是否相 符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。 （3）標(biāo)本檢查和 取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。 （4）有標(biāo)本觀察的文字 記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。（6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)， 對(duì)應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后 的2周。2.剩余的病理標(biāo)

19、本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意 丟棄。3.科室定期對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看制訂的病理科工作規(guī)范中，明確規(guī)定了標(biāo)本檢查和取 材的工作規(guī)范與流程。2.查看科室的剩余病理標(biāo)本處理規(guī)定與處理記錄本。3.職能部門的檢查記錄?！靖櫤藢?shí)】從科室提供的每季度取材質(zhì)量自查分析報(bào)告中， 抽取1個(gè)事例作為案例，了解工作人員執(zhí)行相關(guān)規(guī)范與程序 的情況，評(píng)價(jià)科室在改進(jìn)取材質(zhì)量方面所采取措施的有效性?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查病理標(biāo)本（1個(gè)）取材程序與規(guī)范執(zhí)行情況， 現(xiàn)場(chǎng)核查相關(guān)制度，符合率 100%4.持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。4. 17. 6. 5常規(guī)病理制 片應(yīng)按照相 應(yīng)

20、的規(guī)范、有 質(zhì)量控制措 施和記錄。1. 有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程 序。（1） 針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu) 化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2） 制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián) 系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常 規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。2. 內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于3 6片。3. 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)（90%達(dá)到C, 95%達(dá)到B, 98泌 到A）?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 查看制訂的病理科工作規(guī)范中，明確了蠟塊、切片、取材 工作記錄單三相核對(duì)的制度與程序。2. 職能部門的檢查與評(píng)價(jià)報(bào)告。3.醫(yī)院自查常規(guī)切片優(yōu)良率 90%【現(xiàn)場(chǎng)核查】從常規(guī)病理學(xué)診斷報(bào)告登記本中隨機(jī)抽取一段 時(shí)期50份病例，核查切片質(zhì)量，評(píng)價(jià)常規(guī)切片優(yōu)良率（90%達(dá)到C, 95泌到B, 98%達(dá)到A）。4. 17. 6. 6有制度保證 術(shù)中快速病 理（含快速石 蠟）診斷的規(guī) 范、準(zhǔn)確。1有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。 2有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。