心肺復(fù)蘇教材(最終版818)

1、心肺復(fù)蘇進(jìn)階系列（基礎(chǔ)篇）心肺復(fù)蘇是針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，即進(jìn)行胸外心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸，從而促使心臟恢復(fù)自主搏動。一、 基礎(chǔ)生命支持適應(yīng)癥1. 呼吸驟停 很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會厭炎、藥物過量、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷，以及各種原因引起的昏迷。原發(fā)性呼吸停止后1分鐘，心臟也將停止跳動，此時(shí)做胸外按壓的數(shù)分鐘內(nèi)仍可得到已氧合的血液供應(yīng)。當(dāng)呼吸驟?；蜃灾骱粑蛔銜r(shí)，保證氣道通暢，進(jìn)行緊急人工通氣非常重要，可防止心臟發(fā)生停搏。心臟驟停早期，可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”呼吸動作，不能

2、與有效的呼吸動作混淆。 2. 心臟驟停 除上述能引起呼吸驟停并進(jìn)而引起心臟驟停的原因外，還包括急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常如室顫、心臟或大血管破裂引起的大出血、重型顱腦外傷、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂如高血鉀或低血鉀等。心臟驟停時(shí)血液循環(huán)停止，各重要器官失去血、氧供應(yīng)，如不能在數(shù)分鐘恢復(fù)血供，大腦等生命重要器官將發(fā)生不可逆的損害。 二、判斷心臟驟停的依據(jù)：1. 主要依據(jù)：（1）突然意識喪失；（2）大動脈搏動消失；（3）心電圖有有以下表現(xiàn)之一 ： 心室顫動、心電-機(jī)械分離、心室停搏 ；2. 次要依據(jù)：（1）雙側(cè)瞳孔散大、固定、對光反射消失；（2）自主呼吸完全消失，或在短時(shí)間內(nèi)呈嘆息或點(diǎn)頭狀

3、呼吸，以后迅速消失；（3）口唇、甲床和四肢末梢紫紺。雙人成人心肺復(fù)蘇（使用球囊-面罩）1. 觀察環(huán)境是否安全？因救援而命喪救援現(xiàn)場的案例時(shí)有報(bào)道，確認(rèn)環(huán)境安全非常重要，不要讓別人再來救你！到達(dá)現(xiàn)場，救護(hù)人員需要遠(yuǎn)離火源、電源、危險(xiǎn)建筑、化學(xué)物品等危險(xiǎn)因素，必要時(shí)請消防等專業(yè)人員予以消除。操作時(shí)伸展雙臂以疏散人群，掌心向上，以感受天空有無下墜物；上、下、左、右環(huán)顧四周，全方位判斷環(huán)境；口頭報(bào)告“環(huán)境是否安全”。2. 操作姿勢：跪于患者右側(cè)，左膝約平患者左肩，雙膝距患者肩部約為一拳，雙膝分開，間距約同肩寬。注：不必強(qiáng)調(diào)學(xué)員應(yīng)做到左膝平患者的右肩和雙膝分開必須與肩關(guān)節(jié)同寬，因?yàn)槊總€(gè)學(xué)員的身高/模型不

4、一樣。學(xué)員應(yīng)根據(jù)自身的身高調(diào)整與患者之間的距離，原則上身高矮者需要靠近患者近些，身高高者距離患者遠(yuǎn)些，而不是強(qiáng)調(diào)一個(gè)拳頭的距離，而且不同的模型距離也不一樣（有些模型沒有上肢）。不必強(qiáng)調(diào)雙膝分開必須與雙肩同寬，應(yīng)在雙膝分開后以腰腹部容易發(fā)力為宜。操作者與患者上下的位置關(guān)系原則上是學(xué)員的中線與患者的乳頭連線基本重疊。3. 檢查意識：給予足夠的疼痛刺激：用力拍打患者雙肩；給予足夠的聲音刺激：靠近患者雙耳，離耳朵5cm以內(nèi)，分別呼喚，呼叫聲響亮、清晰；若均無反應(yīng)，口頭報(bào)告“患者無意識”。4. 同時(shí)觀察呼吸和判斷脈搏：解開上衣，壓額抬頦手法開放氣道；判斷呼吸 觀察患者有無胸廓起伏；判斷脈搏 觸摸同側(cè)頸動

5、脈有無搏動。定位頸動脈：食、中指并攏置于甲狀軟骨水平從正中滑向 甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)（甲狀軟骨水平旁開約1.5cm）。判斷時(shí)間5-10秒，操作者報(bào)數(shù)“1001-1010”以計(jì)時(shí)，四音節(jié)“1001”正常語速用時(shí)約1秒。操作者口述：“患者無自主呼吸，無頸動脈搏動”。5. 啟動EMSS：大聲呼救，指令明確（請*護(hù)士/醫(yī)生），啟動應(yīng)急系統(tǒng)；攜帶必要的急救物品：球囊、面罩、除顫儀。如在院外，告知120接線員：切記不要先掛斷電話，告知地點(diǎn)（街道、明顯標(biāo)志），可能原因（外傷？非外傷？），患者具體情況（年齡、性別），患者或傷員人數(shù)，現(xiàn)場情況，聯(lián)系電話，接受調(diào)度員指揮救助。6. 擺放復(fù)蘇體位：放置患者

6、仰臥于堅(jiān)硬的平面，或背部墊以硬板/按壓板，理順肢體，雙手放于身體兩側(cè)。如患者處于俯臥或其他體位需要移動時(shí)，如未排除外傷情況，搬動過程中保持頭、肩與軀干作為一個(gè)整體移動，不能扭曲身體；保持頭、頸與軀干與同一水平進(jìn)行軸線翻身和搬運(yùn)。 7. 心臟按壓：（1）準(zhǔn)確定位：兩種定位手法（寸移法；雙乳頭連線法）。寸移法：用手指觸到靠近操作者側(cè)患者的胸廓下緣，手指沿季肋弓向中線滑動（圖1），找到肋骨與胸骨連接處，上移2橫指（圖2）。正常體型的成年男性可采取雙乳頭連線法。臨床搶救上定位很重要，如果定位不正確，將會降低按壓質(zhì)量，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，按壓定位與按壓深度、頻率、胸廓充分回彈一樣，屬于核心技術(shù)之一，決定搶救

7、的成敗！ （2）按壓方式：正確手法，正確姿勢，正確用力。正確手法：用一手的掌根平行胸骨置于按壓定位點(diǎn)上，手指翹起，另一手掌根重疊，手指交叉緊扣前一手指的根部。注意掌根部縱軸與患者的胸骨縱軸確保一致，不可將按壓力量作用于患者的兩側(cè)肋骨上（圖3、圖4、圖5）。姿勢要正確：雙膝分開，操作者矢狀線與模型乳頭連線同一平面，身體前傾，直至助手觀察到你的上臂與胸壁垂直（圖6）。 用力要垂直：以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)；腰部挺直，雙臂、肘關(guān)節(jié)繃直；用上半身的重量垂直往下壓，不得傾斜（圖6）。注意事項(xiàng)：按壓過程要求節(jié)律平穩(wěn)，用力均勻，不可使用瞬間力量，避免沖擊式按壓，避免掌根部在胸壁移動。（3）按壓深度：5cm-6cm。（

8、4）按壓頻率：100-120次/分鐘；以100120次/分鐘的頻率按壓30次，即完成30次按壓用時(shí)為15-18秒，節(jié)奏平穩(wěn)，通過雙音節(jié)（正常語速）報(bào)數(shù)“01,02,03,04,05,25,26,27,28,29,30”來掌握節(jié)奏，按壓與放松的比例為1:1。（5）胸廓充分回彈：為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者應(yīng)避免在按壓間隙依靠在患者胸上。胸外心臟按壓的原理：心臟泵機(jī)制學(xué)說：在對胸腔擠壓時(shí)，位于胸骨與脊柱之間的心臟被擠壓，并推動血液向前流動，而當(dāng)胸腔擠壓解除時(shí)，心室回復(fù)舒張狀態(tài)，產(chǎn)生吸引作用，使血液回流，充盈心臟；胸腔泵機(jī)制學(xué)說：在對胸腔擠壓時(shí)，心臟僅是一個(gè)被動的管道，血液隨胸腔內(nèi)壓的變化

9、而流動。 圖6圖5 8. 人工通氣（1） 開放氣道：檢查并清理氣道：打開口腔，檢查口腔內(nèi)是否有異物，有異物者用紗布清除口鼻咽腔污物，有活動義齒者取出。打開氣道： 壓額抬頦法：左手小魚際置于患者的前額發(fā)際向后施加壓力，右手中指、食指抬起頦部， 兩手同時(shí)用力，使患者頭后仰。推舉下頜法：對懷疑患者存在頸椎外傷應(yīng)用此方法。 注：開放氣道的標(biāo)準(zhǔn)：口角外耳道連線與地面垂直。（圖7） （2） 人工通氣：簡易呼吸器使用方法： E-C手法（圖8）。E手法： 使用第3、4、5指（形似大寫字母E）上提下頜骨水平支。密閉面罩：通氣之前必須要密閉面罩，一般情況下用單“C”手法，C手法是操作者的拇指、食指分開固定面罩主體

10、的上下，形狀似大寫字母C，同時(shí)向患者面部用力，使面罩均勻貼緊患者面部。擠壓球囊：成人球囊約1.5升容量，適度的擠壓球囊使潮氣量400-600毫升/次，擠壓時(shí)間持續(xù)1秒，操作者報(bào)數(shù)四音節(jié)“1001，1002”控制節(jié)律及時(shí)間，第一循環(huán)數(shù)“1001，1002”，第二循環(huán)數(shù)“2001，2002”，如此類推。通氣有效的標(biāo)志：以胸廓隆起為通氣有效的標(biāo)志。注意：通氣時(shí)必須避免過度通氣（每分鐘人工呼吸次數(shù)過多或每次人工呼吸給予的潮氣量過大）。避免快速通氣，快速通氣除由于頻率過快造成過度通氣外，同時(shí)因?yàn)榭焖偻鈺r(shí)壓力過大造成食道開放，氣體進(jìn)入胃的氣量增加，容易造成胃腸脹氣、反流、誤吸、窒息等不良后果；潮氣量過大

11、，過度通氣會增加胸腔內(nèi)壓、減少心臟的靜脈血液回流、降低心輸出量，所以對患者有害。操作者在胸外按壓時(shí)，助手應(yīng)用E手法持續(xù)開放氣道，面罩稍離開口鼻。9. 按壓與通氣比例：在未建立高級氣道時(shí)，按壓通氣比例是302，如果已經(jīng)建立高級氣道，施 救者每6秒進(jìn) 行1次 通 氣，同時(shí)按壓應(yīng)該以100-120次/分鐘速度不間 斷 地 進(jìn) 行。注意：按壓與通氣之間應(yīng)做到無縫轉(zhuǎn)接；通氣時(shí)，按壓者手掌暫離胸壁，下一輪按壓時(shí)重新快速定位。10. 復(fù)檢評估5個(gè)循環(huán)CPR后，評估呼吸、脈搏；同時(shí)判斷（要點(diǎn)同上）；判斷時(shí)間5-10秒。注意：助手在操作者判斷時(shí)，立刻轉(zhuǎn)至患者對側(cè)，做好繼續(xù)胸外按壓準(zhǔn)備。圖7圖8 電除顫術(shù)1. 定

12、義心臟電復(fù)律是用較強(qiáng)的脈沖電流通過心肌，使心肌各部分在瞬間同時(shí)除極，以終止異位心律，使之恢復(fù)竇性心律的一種方法。該方法最早用于消除心室顫動，故稱為電除顫，后來進(jìn)一步用于糾正心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上速和室性心動過速，故稱為電復(fù)律。 2. 除顫的適應(yīng)癥 心室顫動、心室撲動、無脈性室速。 3. 操作步驟：（1）打開除顫儀調(diào)至監(jiān)護(hù)檔 雙相波除顫儀在監(jiān)護(hù)檔默認(rèn)為PADDLES導(dǎo)聯(lián)，所以在操作時(shí)只需打開監(jiān)護(hù)開關(guān)，安置電極板即可進(jìn)行監(jiān)護(hù)。部分單相波除顫儀在打開監(jiān)護(hù)開關(guān)時(shí)，默認(rèn)的不是PADDLES導(dǎo)聯(lián)，所以在操作時(shí)打開監(jiān)護(hù)開關(guān)后，需要在ECG按鍵處進(jìn)行調(diào)整，直至屏幕上顯示為PADDLES方可安置電極板進(jìn)

13、行監(jiān)護(hù)。（2）安放電極板監(jiān)測心律電極板分為心底板（STERNUM）和心尖板（APEX），心底板置于右鎖骨下、胸骨右旁 ，心尖板的中點(diǎn)居于左腋中線第五肋間，其上緣約平乳頭連線，左側(cè)緣約與腋前線重疊。（3）清理胸部皮膚，涂抹導(dǎo)電糊清理胸部皮膚的汗液、污物、水、油脂及所佩戴的金屬飾物等并涂抹導(dǎo)電糊以減少胸阻抗，涂導(dǎo)電糊于電極板并對搓予均勻分布。（4）調(diào)至除顫位，選擇能量調(diào)至除顫位，雙相波需先調(diào)到除顫位再選擇能量，單相波直接選擇能量即可。能量選擇：成人：單相波360J，雙相波200J（或按廠家推薦）；兒童：可以使用 2 -4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為 4 J/k

14、g 并可以考慮使用更高的能量，但不超過10J/kg或成人最大能量。（5）充 電可以在面板上充電或者在手柄上充電。注意充電前旁人需要離開（胸外按壓人員除外），充電過程中電極板不能對著他人或自己，以免發(fā)生意外電擊。儀器發(fā)出蜂鳴音時(shí)提示充電完畢。注：充電過程中助手須持續(xù)胸外按壓。（6）安放電極板，再確認(rèn)心律安放電極板的位置與監(jiān)護(hù)時(shí)的位置一致，必須再次確認(rèn)為可除顫心律方可放電。電極板放置原則：使心臟位于電流的路徑中心。標(biāo)準(zhǔn)位置（心底-心尖）： 胸骨右緣鎖骨下-左腋中線第五肋間 ，前后位置：心前區(qū)-心后區(qū)/左肩胛/脊柱區(qū) 。由于復(fù)蘇時(shí)患者多處于仰臥位，故常采用標(biāo)準(zhǔn)位置放置。（7）與患者保持安全距離放電前

15、大聲提醒所有人離開患者，環(huán)顧四周，確保操作者自己、助手、家屬等均不得直接或間接接觸患者及病床。（8）放 電放電前需要施予適當(dāng)?shù)牧α浚s10kg左右）在電極板上，使電極板與胸壁皮膚之間不留空隙，在放電結(jié)束前不能松動。同時(shí)按下兩電極板上的放電按鈕（或在面板上按壓電擊鍵）進(jìn)行放電。 （9）繼續(xù)心肺復(fù)蘇，2min后復(fù)檢放電完畢，助手馬上予胸外按壓（30:2進(jìn)行），除顫操作者迅速到達(dá)患者頭位進(jìn)行呼吸道管理。因除顫后心臟尚處于抑制狀態(tài)，沒有搏動或機(jī)械搏動力弱，不能維持基本血供需要，故需馬上按壓，不可在放電后觀察心電、聽診心臟等無效操作而耽誤按壓。（10）整 理 如復(fù)蘇成功，清理電極板并歸位，整理線路，將病

16、人至于復(fù)蘇后體位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。心肺復(fù)蘇進(jìn)階系列（提高篇）一、生存鏈2015版美國心肺復(fù)蘇指南將生存鏈一分為二：二、2015版美國心肺復(fù)蘇指南十大更新 美國心臟協(xié)會（AHA）2015年10月15日在網(wǎng)站上公布了2015版心肺復(fù)蘇指南，以下為該指南的10大更新要點(diǎn)：1、首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。2、按壓頻率規(guī)定為100120次/分。新指南規(guī)定，胸外按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。3、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者應(yīng)避免在按壓間隙依靠在患者胸上。 4、無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。5、關(guān)于先除

17、顫，還是先胸外按壓的問題，新指南建議，當(dāng)可以立即取得體外自動除顫器（AED）時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時(shí)讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。、當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。、新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是ST段抬高的院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動脈血管造影。8、患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死（STEMI），而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。9、所有在心臟驟停后恢復(fù)自主

18、循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在320C到360C之間，并至少維持24小時(shí)。10、一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。三、成人、青少年、兒童及嬰兒心肺復(fù)蘇總結(jié)四、簡易呼吸器的結(jié)構(gòu)及工作原理1、結(jié)構(gòu)球囊-面罩又稱簡易呼吸器，由四部分（球體、面罩、儲氧袋、氧氣連接管）和六個(gè)閥門（單向閥（F）、呼氣閥（G）、進(jìn)氣閥（E）、壓力安全閥（A）、儲氧閥（C）、儲氧安全閥（H）組成。（圖1、圖2）。面罩(圖7)：分為主體和密封墊兩部分，密封墊軟硬度應(yīng)適中才能達(dá)到最大的密閉效果，可以通過充氣口注

19、氣/抽氣進(jìn)行調(diào)整，安置面罩時(shí)先安置鼻端后安置下頜端。面罩有不同型號，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者面型選擇合適的型號。2、工作原理 正壓通氣工作原理（圖3）：擠壓球囊（通氣）時(shí)，進(jìn)氣閥（E）和呼氣閥（G）關(guān)閉，單向閥（F）開放，氣體從球體向單向閥（F）流出，如果前方阻力大，如氣道阻塞或氣道壓力過高（如支氣管痙攣），大于60cmH2O時(shí)壓力安全閥（A）開放，從而避免氣壓傷。吐氣工作原理（圖4）：放松球囊（呼氣）時(shí)，單向閥（F）關(guān)閉，氣體從呼氣閥（G）流出，同時(shí)進(jìn)氣閥（E）開放吸取儲氧袋內(nèi)的純氧，球體擴(kuò)張復(fù)原。3、使用方法單人復(fù)蘇時(shí)用單E-C手法（圖5），雙人管理呼吸道時(shí)一人用雙E-C手法開放氣道和密閉面罩，一

20、人擠壓球囊，復(fù)蘇效果更好（圖6），無論管理呼吸道人數(shù)的多少，均應(yīng)以胸廓隆起為通氣有效的標(biāo)志。 4、注意事項(xiàng)a.有氧源（氧氣袋除外）時(shí)需要安裝儲氧袋及氧氣連接管，氧流量應(yīng)為10L/分鐘高流量以使儲氧袋充盈，如果沒有氧源，不能安裝儲氧袋。b.使用前檢查球囊是否有破損，各閥門工作是否完好。c.使用前應(yīng)打開壓力安全閥方可進(jìn)行通氣，以免出現(xiàn)氣壓傷；對于氣道阻塞的患者，有時(shí)需要關(guān)閉壓力安全閥以增加通氣量。五、除顫儀1. 定義心臟電復(fù)律器就是進(jìn)行心臟電復(fù)律時(shí)所用的裝置，亦稱心臟電除顫器。它由電極、充電、放電、同步觸發(fā)、心電示波儀、電源供應(yīng)等幾部分組成。直流電復(fù)律器是將幾千伏的高電壓存儲在1632F的大電容內(nèi)

21、，然后將電容所存儲的電能，在幾毫秒的極短時(shí)間內(nèi)，直接（體內(nèi)復(fù)律，電極接觸心肌）或間接（體外復(fù)律，電極接觸胸壁）地向心臟放電，從而達(dá)到復(fù)律或除顫的目的。 2. 分 類（1）根據(jù)除顫波形分為兩類：單相波除顫儀和雙相波除顫儀。單相波除顫儀 此類儀器已不再生產(chǎn)，但仍在使用。除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷，對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。雙相波除顫儀此類儀器和單相波除顫儀相比，對室顫的除顫成功率相似或稍高，可隨經(jīng)胸阻抗而變化，選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”，對心肌功能的損傷輕微。注：兩者在具體操作上有所區(qū)別。

22、（2）根據(jù)電極板放置位置分為：體外除顫儀和體內(nèi)除顫儀。 （3）根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系分為同步和非同步電復(fù)律。同步電復(fù)律是指除顫器由R波的電信號觸發(fā)放電，即電流刺激落在心室肌的絕對不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室性心動過速或心室顫動，主要用于除VF、心室撲動以外的快速性心律失常，在這些快速性心律失常中，所有的心室肌激動位相是一致的，如果任意通以高壓脈沖電流，當(dāng)電流在心動周期的相對不應(yīng)期中，尤其是易損期（T波頂峰前2030ms，約相當(dāng)于心室的相對不應(yīng)期）中通過時(shí)，則可誘發(fā)VF而危及生命。電復(fù)律前一定要核查儀器上的“同步”功能處于開啟狀態(tài)，使電流的發(fā)放必須與患者的心搏同步，將電流發(fā)放在患者Q

23、RS波群R波的降支或R波開始后30ms以內(nèi)的心室絕對不應(yīng)期中，才能達(dá)到心肌整體除極而不誘發(fā)VF的目的，稱為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律即是非同步電除顫，主要用于VF、心室撲動，此時(shí)各心室肌所處的激動位相很不一致，一部分心肌尚在不應(yīng)期，而另一部分心肌已經(jīng)復(fù)極，心電圖上R波消失，已無心動周期、無從避開心室易損期之說，應(yīng)即刻在任何時(shí)間選擇非同步方式放電（大多數(shù)市售除顫儀在每次放電電擊后默認(rèn)設(shè)置為非同步電擊方式）。如果患者的心電圖為室顫圖形，在同步工作方式下無法識別QRS波，而不放電。 同步和非同步電復(fù)律區(qū)別點(diǎn)有：a. 治療的適應(yīng)證不同：電復(fù)律主要用于治療快速性心律失常，而電除顫僅用于心室顫動、心室撲動和

24、無脈性室速。b. 放電方式不同：電復(fù)律通過病人心電圖R波來同步觸發(fā)放電，僅在心動周期的絕對不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動，而電除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。c.所需電擊能量不同：電復(fù)律的能量需求一般比電除顫所需的能量要小。六、除顫的時(shí)機(jī) 電除顫的原則：越早越好。早期電除顫理由：心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動，徒手CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，治療室顫最有效的方法是電除顫。未行轉(zhuǎn)復(fù)的室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏，成功除顫的時(shí)間窗很短，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%，數(shù)據(jù)表明，一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90% ，三分鐘內(nèi)除顫，7080%恢復(fù)心跳， 五分鐘后，則下降到50%左

25、右，超過12分鐘，則只有25%。七、如何提高除顫成功率 心臟電復(fù)律過程中所用的高壓電流僅能在極短的時(shí)間內(nèi)起作用，能否成功復(fù)律取決于下列4個(gè)因素： 1. 所用電擊能量的大?。哼^小的電能量不足以使心肌整體除極或參與折返環(huán)路心肌除極，將不能消除異位興奮灶或中斷折返環(huán)路等機(jī)制，即使只殘留少許心肌纖顫，也絕對不會恢復(fù)協(xié)調(diào)的收縮，所以能量必須足夠。需要注意的是，電除顫時(shí)流過心臟的電流量，并非預(yù)定的全部能量，事實(shí)上通過心肌的電流只占經(jīng)胸電擊的整個(gè)電流的一小部分（約5%），其余的電流被分流了，分流的能量在心臟外的組織如胸壁、縱膈等地方消耗。除顫需要足夠的能量指的是足夠的電流通過心臟經(jīng)心電流（圖8），只有5%的

26、除顫電流可以通過心臟，經(jīng)心電流的大小取決于電擊的電壓高低和經(jīng)胸阻抗的大小。影響經(jīng)胸阻抗的因素有：a.電擊能量：電擊的能量越大，電阻越小。b.電極板大?。弘姌O板越大，電阻越小，但電極板太大時(shí)放出電流的密度減低，除顫的效果下降。c.電極板與胸壁皮膚之間的接觸面情況：皮膚是電流的不良導(dǎo)體，單獨(dú)使用電極板而不使用耦合劑時(shí)電極板與胸壁之間產(chǎn)生很大的電阻，使用前需均勻涂上導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布墊等導(dǎo)電物質(zhì)，緊急時(shí)甚至可以用清水（但不能用酒精，因容易灼燒皮膚），使電阻減少，并使電極板邊緣的電流濃度減少，使電流分布均勻 d.乳房組織的電阻抗很高，電極應(yīng)放在乳房左側(cè)。e.電極板置于皮膚上的壓力：電極板壓迫胸壁越緊

27、（約10kg左右）電阻越小，使更多的電流擊中心臟。f.兩電極板放置的距離不得小于10cm，此時(shí)可能因兩電極板之間的電阻較小，有電流經(jīng)胸壁分流呈短路樣消耗，導(dǎo)致經(jīng)心臟的電流減少，能量不足以使所有心室肌除極。g.電擊次數(shù)和時(shí)間間隔 h.呼吸時(shí)相 。2. 心肌異位起搏點(diǎn)興奮性的高低：如果心肌異位起搏點(diǎn)的興奮性過高，則即使心肌整體除極后，心搏仍有可能再為異位起搏點(diǎn)所控制。對于異位興奮灶（自律性增強(qiáng)）性快速型律失常，如非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速和加速性室性自主心律，電復(fù)律的效果較差，并有可能增加自律性和觸發(fā)激動，所以一般不主張電轉(zhuǎn)復(fù)。3. 竇房結(jié)起搏功能狀況和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能狀況：如竇房結(jié)起搏功能低下，則心

28、肌整體除極后，竇房結(jié)將仍無控制心搏的能力。4. 心肌必須保持適當(dāng)?shù)呐d奮性：心肌能對起搏點(diǎn)發(fā)生的沖動信號起反應(yīng)，產(chǎn)生相當(dāng)力度的收縮。否則，心搏無力，不協(xié)調(diào)，心臟最后將會停搏，從而完全失去對竇房結(jié)沖動的反應(yīng)力。心肌血供、供氧是否充足，是否有酸中毒，電解質(zhì)是否紊亂等均為重要因素。 心肺復(fù)蘇進(jìn)階系列（拓展篇） 臨床急救工作中，只有部分病人適合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)搶救流程進(jìn)行救治，更多的情況下，面對病人個(gè)體病情、現(xiàn)場環(huán)境和急救人員素質(zhì)、數(shù)量、急救設(shè)備等綜合因素組成的復(fù)雜的臨床情況，在遵循安全、有效救治的原則下，操作流程、技能手法需要靈活運(yùn)用以使病人最大獲益。特殊情況下的心臟驟停：包括內(nèi)在生理或代謝條件引起的心臟驟停

29、：哮喘，過敏反應(yīng)，妊娠，病態(tài)肥胖癥，肺栓塞，電解質(zhì)紊亂，卒中；有關(guān)外部或環(huán)境因素引起的心臟驟停：中毒，創(chuàng)傷，意外性低溫，雪崩，淹溺，電擊/雷擊；特殊情況影響心臟引起的心臟驟停：經(jīng)皮冠脈穿刺術(shù)（PCI），心臟填塞，心臟外科手術(shù)。1. 哮喘哮喘病人引起的心臟驟停在BLS階段治療措施無發(fā)生改變，ACLS應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的ACLS指南，注意可逆病因的處理。如病情需要，應(yīng)早期進(jìn)行插管，選擇小號導(dǎo)管。人工通氣采取低呼吸頻率，小潮氣量的通氣策略。對于所有心跳呼吸驟停的哮喘病人，尤其是正在進(jìn)行正壓通氣的病人，應(yīng)注意考慮張力性氣胸診斷的可能，并及時(shí)作出處理。2. 過敏反應(yīng)BLS階段修正為A-B-C順序，而不是C-A-

30、B。過敏性休克病人應(yīng)立即肌注腎上腺素0.3-0.5mg/5-15分鐘。過敏病人出現(xiàn)聲音嘶啞、喘鳴、舌水腫、口咽腫脹時(shí)，能否及早意識到病人存在困難氣道是至關(guān)重要的，此時(shí)早期建立高級氣道是緊迫的，不容許有任何的拖延。復(fù)蘇過程中同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管升壓類藥物。3. 淹溺 淹溺（drowning）是呼吸道被液體介質(zhì)淹沒引起原發(fā)性呼吸功能障礙的過程，因此最重要的復(fù)蘇措施是盡快恢復(fù)通氣和氧供，缺氧時(shí)間長短決定了預(yù)后。從水中救起時(shí)注意自身安全； BLS階段修正為A-B-C順序，而不是C-A-B；人工通氣：適當(dāng)清除異物（不必常規(guī)清除水），立即給予人工通氣，盡早氣管插管； 除顫前注意擦干胸壁。注意C

31、PR時(shí)間比一般要求的要長(即不要輕易放棄)。4. 低溫低溫（尤其30） 時(shí)，心臟對藥物、起搏刺激和除顫反應(yīng)性明顯下降，因此救治原則是在積極處理低體溫的同時(shí)進(jìn)行CPR。未出現(xiàn)心臟呼吸驟停，重點(diǎn)復(fù)溫；一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停，CPR與復(fù)溫同等重要，應(yīng)積極CPR同時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有復(fù)溫設(shè)備和條件的醫(yī)院救治。人工通氣盡可能予加溫（ 3234 ），加濕氧氣面罩通氣；低溫時(shí)除顫效果差，中心體溫30時(shí)，VF立即除顫一次，如仍VF， 則繼續(xù)CPR與復(fù)溫，等30以上再除顫。注意CPR時(shí)間比一般要求的要長(即不要輕易放棄)。5. 電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、低鉀血癥、高鎂血癥、低鎂血癥、高鈣血癥和低鈣血癥均可引起心跳驟停。高鉀

32、血癥導(dǎo)致心臟驟停患者的CPR過程中需要完成：穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%葡萄糖酸鈣20ml iv/2-5min；鉀轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞：5%碳酸氫鈉125ml ivdrip，50%葡萄糖50ml+10U胰島素iv；促鉀排除：呋塞米 40mg iv，血液透析。6. 電擊和雷擊確認(rèn)急救現(xiàn)場安全，自身無受電擊的危險(xiǎn)，迅速評估患者呼吸、循環(huán)狀況，若無呼吸和脈搏，立即CPR，在CPR的同時(shí)評估患者心律，若室顫，應(yīng)立即除顫和藥物治療，注意CPR時(shí)間比一般要求的要長(即不要輕易放棄)。 去除燃燒的衣飾，避免進(jìn)一步燒傷，頜面部和前頸部燒傷者，因軟組織腫脹易致呼吸困難，應(yīng)盡早行氣管插管建立高級氣道。低血容量和廣泛組織損傷者，應(yīng)

33、迅速靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡， 保持足夠尿量排出損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白、鉀離子等。處置復(fù)合性外傷：頭頸部和脊柱損傷，應(yīng)注意保護(hù)和制動。7. 創(chuàng)傷創(chuàng)傷致心臟驟停的原因：氣道阻塞、 嚴(yán)重開放性氣胸和支氣管損傷或胸腹聯(lián)合傷等導(dǎo)致缺氧；張力性氣胸或心臟壓塞導(dǎo)致心排出量急劇下降；心臟、主動脈或肺動脈等重要臟器損傷；大量血液丟失導(dǎo)致低血容量和氧輸送障礙；嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷影響生命中樞；低溫環(huán)境下的損傷，繼發(fā)全身嚴(yán)重低溫。 初步評估和處理需要做好ABCDE五項(xiàng)：A（Airway）評估氣道是否開放：患者能否講話或發(fā)音，氣道有無異物，多發(fā)傷患者一律頸托固定頸椎，如需要，給予吸氧、吸痰、徒手開放氣道，建立上/下氣道。B（

34、Breathing）評估患者呼吸狀態(tài)：需要注意的是，氣道開放并不表明患者存在良好的呼吸功能，需要通過視、觸、叩、聽詳細(xì)檢查患者，發(fā)現(xiàn)氣管偏移、連枷胸、捻發(fā)音、呼吸音消失等異常體征，并給予合適的治療，如張力性氣胸行針刺減壓、開放性氣胸行封閉式治療、氣胸/血胸行閉式引流。C（Circulation）任何創(chuàng)傷后低血壓的患者均需要考慮失血性休克的可能。通過意識狀態(tài)、皮膚色澤溫度、四肢脈搏、血壓等快速評估容量狀態(tài)，如需要，給予止血包扎、心電監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇等治療。D（Disability）通過意識狀態(tài)、瞳孔、運(yùn)動功能、GCS評分等快速對神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評估，如有神經(jīng)功能障礙如脊柱損傷者8小時(shí)內(nèi)激素沖擊，請神經(jīng)

35、外科會診決定是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測。E（Exposure）對創(chuàng)傷患者，需要完全暴露，切記勿忘檢視背部。 創(chuàng)傷性心搏驟停的復(fù)蘇，必須顧及CPR和創(chuàng)傷處置兩個(gè)方面。8. 妊娠孕婦發(fā)生心臟驟停有妊娠和非妊娠因素， 常見硫酸鎂等藥物過量、急性冠脈綜合征、羊水栓塞、子癇以及先兆子癇、肺栓塞、腦卒中、創(chuàng)傷、主動脈夾層等。對無意識孕婦進(jìn)行人工通氣時(shí)應(yīng)持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨，以防止誤吸；為減少妊娠子宮對靜脈回流和心排量的影響，如果宮底高度超過肚臍水平，應(yīng)該由一位急救員徒手將子宮推向左邊，再由另一位急救員施行仰臥位胸外按壓（不再建議傾斜30進(jìn)行復(fù)蘇）；胸外按壓可取胸骨中間稍上部位（膈肌抬高的緣故）；氣管插管時(shí)也應(yīng)按壓環(huán)狀軟骨，以防止誤吸，因孕婦可能存在氣道水腫，選用的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)較通常所用的小0.5 1.0mm ；當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生不可存活的創(chuàng)傷，或無脈搏時(shí)間延長時(shí)，即對孕婦做復(fù)蘇搶救顯然無效時(shí)，必須馬上實(shí)施瀕死剖宮產(chǎn)(PMCD)。