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文檔簡介

1、氣瓶充裝單位許可申請表申請許可事項申請充裝單位填報日期仙桃市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局氣瓶充裝單位許可申請書仙桃市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位根據(jù)特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和氣瓶充裝許可規(guī)則 的要求，特申請如下類別氣瓶充裝許可項目，請予以審查與受理。氣體類別申請氣瓶充裝介質(zhì)鑒定評審類型原氣瓶充裝許可證編號取證 換證取證 換證取證 換證單位名稱單位地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村營業(yè)執(zhí)照單位代碼法定代表人手機號碼建廠（站）時間年 月日單位電話質(zhì)量手冊實施日期年 月日郵政編碼申請單位意見（章）縣（市、區(qū)）安全監(jiān)察部門意見（章）：法人簽字：申請日期：年 月日負責人：年 月日受理機關(guān)意見（章）：負責人：年 月日受理編號：氣瓶充裝單

2、位基本概況單位名稱單位地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村企業(yè)性質(zhì)民營集體股份國有 何時從事充裝業(yè)務(wù)年 月曰固定資產(chǎn)萬元廠（站）區(qū)占地面積m2充裝場地面積m氣體充裝介質(zhì)液化石油氣氧氣溶解乙炔液氨氣體貯存能力t自有產(chǎn)權(quán)氣瓶只用戶氣瓶建檔數(shù)只氣體生產(chǎn)能力3 m單位職工總數(shù)持證作業(yè)人員數(shù)氣體銷售范圍單位主要人員情況序號姓名性別出生年月文化程度職務(wù)/職稱崗位持證情況作業(yè)項目有效證件編號注：1、崗位填寫為安全管理、充裝、檢查、化驗、附件檢修、裝卸、搬運、收發(fā)等2、職務(wù)填寫站長或經(jīng)理、技術(shù)負責人，職稱填寫為助工或工程師等;3、作業(yè)項目填寫為安全員、檢查員、充裝員、安全管理員等。充裝工藝設(shè)備與安全設(shè)施序 號設(shè)備儀器、設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量產(chǎn)地或

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