醫(yī)學(xué)論文基于糖尿病腎病的研究

1、醫(yī)學(xué)論文-基于糖尿病腎病的研究摘要：糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。隨著我國社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的迅速提高和人均壽命的延長，糖尿病腎病的患病率也在不斷上升。 關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；發(fā)病機制；治療方法；預(yù)防 第一節(jié)糖尿病腎病概述 糖尿病腎病，是影響糖尿病患者生活質(zhì)量及壽命且耗資巨大的嚴重微血管并發(fā)癥之一。在發(fā)達國家已成為終末期腎病的首要原因。在我國則是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的第3位疾病，接受透析治療的終末期腎病患者中約15%，是由糖尿病腎病所致。在發(fā)達國家這個比例高達20%45%。由于糖尿病腎病在糖尿患者的人群中的發(fā)生率約為20%40%。按我國糖尿病腎病

2、患者人數(shù)超過1000萬。根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)統(tǒng)計局（usrd）1996年的統(tǒng)計資料，在終末期腎功能衰竭患者中糖尿病腎病占首位，約為36.39%。歐洲腎透析移植學(xué)會（edta）的統(tǒng)計表明，糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭患者中占7.9%。在日本終末期腎功能衰竭患者中，糖尿病腎病占16%。在我國，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的常見病因依次為慢性腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎、高血壓及糖尿病腎病。糖尿病腎病約占終末期腎功能衰竭患者總數(shù)的15%。不同類型糖尿病在人群中的發(fā)生率不同，腎臟受累的情況也不盡相同。 第二節(jié)糖尿病腎病的發(fā)病機制 糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展與其他慢性并發(fā)癥一樣，是多因素綜合作用的結(jié)果，包括血糖控制不佳、生化

3、改變、遺傳因素、攝入過量的蛋白質(zhì)、高血壓、生長激素和胰高血糖素分泌過多、脂肪代謝異常、血小板功能亢進、腎臟血流動力學(xué)異常、結(jié)構(gòu)異常及吸煙等。其中糖代謝紊亂、腎臟血流動力學(xué)的改變、多種細胞因子以及遺傳背景均起非常重要的作用。 1糖代謝異常 盡管1型和2型糖尿病發(fā)病機制不同，但是它們都以持續(xù)高血糖為其基本生化特征。因此，在糖尿病腎病發(fā)病機制的研究中，高血糖對腎臟的影響一直是一個重要的研究領(lǐng)域。 2腎臟血流動力學(xué)改變 糖尿病對腎臟血流動力學(xué)的影響包括兩個方面：一是全身高血壓的影響；另一方面是腎內(nèi)血流動力學(xué)的改變。腎內(nèi)血流動力學(xué)的改變直接參與了糖尿病腎病的發(fā)生，而腎小球高濾過則在其中起關(guān)鍵作用。在糖尿

4、病的早期就可出現(xiàn)腎小球高濾過，有10%17%早期糖尿病患者的gfr增加。借助微穿刺技術(shù)對多種不同類型糖尿病腎病模型腎內(nèi)血流動力學(xué)改變進行研究的結(jié)果進一涉證實，糖尿病腎病gfr增加的主要原因是由于腎內(nèi)血管阻力，尤其是入球小動脈和出球小動脈阻力降低，使單個腎單位血漿流量增加所致。由于與腎小球出球小動脈相比，其入球小動脈的阻力下降更為明顯，從而使腎小球濾過壓增加，出現(xiàn)腎小球內(nèi)高濾過現(xiàn)象。在一些血壓正常的糖尿病大鼠應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和低蛋白飲食，在對全身血壓沒有明顯影響的情況下，仍能顯著降低腎小球內(nèi)高壓及高濾過狀態(tài)，與此同時腎小球肥大等組織學(xué)改變也減輕。上述結(jié)果表明腎小球內(nèi)毛細血管壓的升高是導(dǎo)

5、致糖尿病腎病組織損傷的關(guān)鍵。在臨床上人們也觀察到糖尿病腎病的發(fā)生與gfr升高明顯相關(guān)。 3基因背景 基因背景在糖尿病腎病的發(fā)病中起著非常重要的作用。在糖尿病患者中不僅只有部分患者發(fā)生糖尿病腎病，而且還可表現(xiàn)出家庭聚集現(xiàn)象。在一些有高血壓家族史的糖尿病患者中，糖尿病腎病的發(fā)生率也明顯高于無高血壓家族史的患者。此外，在不同種族間糖尿病腎病的發(fā)生率也存在著差異。這些均表明糖尿病腎病的發(fā)生也與遺傳因素有關(guān)。當然，環(huán)境因素在其中同樣具有重要的作用，在具有糖尿病易感傾向的個體，糖尿病是一個多基因疾病，因此，在糖尿病以及糖尿病腎病的發(fā)生中致病基因與易感基因之間的相互作用、相互影響構(gòu)成了糖尿病腎病基因研究的復(fù)

6、雜性。 第三節(jié)糖尿病的治療 糖尿病腎病的治療措施主要包括以下五個方面：控制高血糖；治療高血壓；低蛋白飲食；避免使用腎毒性藥物及腎臟替代治療。 1控制高血糖 dcct的研究結(jié)果肯定了強化胰島素治療在防治1型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)生及發(fā)展中的作用。對于胰島素強化治療在2型糖尿病患者糖尿病腎病防治中的作用，目前國外有幾個大的前瞻性臨床研究正在進行中，結(jié)果尚待公布。最近日本報道了一組2型糖尿病患者強化胰島素治療六年觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與保守治療組相比，胰島素強化治療組能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生（12%比32%）和延緩糖尿病腎病的進展（8%比28%），初步證實了強化胰島素治療在2型糖尿病患者糖尿病腎病防治中

7、的作用。由于1型糖尿病與2型糖尿病患者相比在治療開始時年齡較輕，合并肥胖、高血壓及心血管疾病患者較少，而且血脂水平大都正常，因此長期強化胰島素治療在2型糖尿病腎病的療效及安全性尚需進一步觀察。按照dcct的要求，強化胰島素治療需按照以下步驟使血糖水平達到規(guī)定標準：患者在接受治療初期需住院進行全面檢查；調(diào)整胰島素用量；同時接受有關(guān)糖尿病治療及飲食的強化教育；參與這項研究的醫(yī)生都必須是經(jīng)過嚴格訓(xùn)練的糖尿病專家；患者出院后每2周電活隨訪1次，每月門診復(fù)診1次；在治療、觀察期間患者需每天至少測4次血糖，每天注射胰島素3次或3次以上；根據(jù)血糖水平、飲食及運動量隨時調(diào)整胰島素用量。胰島素強化治療需達到的血

8、糖控制標準是：空腹血糖3.96.7mmol/l；餐前血糖低于10mmol/l；凌晨3點血糖高于3.6mmol/l。糖化血紅蛋白水平低于正常值的2個標準差（sd）。按照我國國情絕大多數(shù)患者很難達到上述要求。值得重視的是我們面臨的主要是2型糖尿病的治療問題。在2型糖屎病的早期，飲食控制和加強體力活動可使血糖控制到接近正常水平。由于2型糖尿病起病大多隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)有糖尿病時多已較晚，所以2型糖尿病的治療要強調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早治療。強化胰島素治療有可能使2型糖尿病已有的大血管病變加重，2型糖尿病患者重要的并發(fā)癥及死亡原因是大血管并發(fā)癥。大多數(shù)2型糖尿病患者伴高胰島素血癥及胰島素抵抗，容易引起高血壓，冠心病及

9、腦卒中。 2治療高血壓 高血壓是加速糖尿病腎病病情進展的一個非常重要的因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓的發(fā)生率明顯高于同年齡和性別組的正常人。在收縮壓超過140mmhg（18.7kpa）的1型糖尿病患者，其腎功能以每年6%的速度下陣，而收縮壓小于140mmhg（18.7kpa）者腎功能的下降速度為每年1%。在2型糖尿病患者血壓對腎功能的影響就更為突出。2型糖尿病患者收縮壓超過140mmhg（18.7kpa）者腎功能的下降速度為每年13.5%。收縮壓小于140mmhg（18.7kpa）者則為1%。大量的臨床觀察也已證實嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進程。

10、3限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入 臨床和實驗研究均觀察到高蛋白飲食能增加腎小球的灌注和壓力，加重糖尿病所引起的腎血流動力學(xué)改變；低蛋白飲食能延緩糖尿病患者腎功能損傷的速度。糖尿病患者低蛋白飲食的標準為每天每公斤體重0.60.8g。最近，美國糖尿病協(xié)會推薦的糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入標準為每天每公斤體重0.8g。 3.1臨床上診斷出糖尿病腎病之后，病人的飲食必須在原有的糖尿病飲食的基礎(chǔ)上做適當?shù)恼{(diào)整，以適合病情發(fā)展的需要。與一般普通糖尿病病人的飲食相同，總熱量應(yīng)該維持日常生活和工作需要。 3.2每日總熱量約2035千卡/公斤（體重）。 3.3嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會加重腎功能的損害。推薦攝入量0.6克/

11、天/公斤（體重）。 3.4限制攝入高磷的食物。如酵母、內(nèi)臟、全谷類（全麥面，胚芽米等）、豆類、堅果類、蛋黃、巧克力。 3.5脂肪的攝入最好選用植物油。 3.6.適當限制鈉鹽。尤其是伴有浮腫和高血壓的病人，嚴格控制鹽的攝入（每日23克）。 3.7忌煙、忌酒。有利于血糖的控制，同時可明顯降低蛋白尿發(fā)生的危險。 4特異性藥物治療 根據(jù)已經(jīng)闡明的糖尿病腎病發(fā)病機制，在過去的10年中人們在尋找特異性治療糖尿病的藥物方面進行了大量的工作，并在動物實驗中取得了較好的療效。多元醇通路的激活是糖尿病腎病發(fā)生的重要機制，使用該通路的關(guān)鍵性限速酶醛糖還原酶的抑制劑作為防治糖尿病腎病的手段引起了廣泛的重視。高血糖能夠

12、激活細胞內(nèi)蛋白激酶c（pkc）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，進而引起一系列的生化和生理改變，pkc抑制劑有可能阻斷高糖情況下細胞內(nèi)異常的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。最近的動物實驗發(fā)現(xiàn)pkc抑制劑能明顯改善糖尿病的血管病變，目前尚缺乏對pkc抑制劑臨床療效觀察的報道。氨基胍具有抑制非酶糖基化蛋白共價交聯(lián)形成的作用，從而抑制age的產(chǎn)生。氨基胍能夠明顯減輕糖尿病動物腎臟病變和蛋白尿水平，但對其臨床療效尚無肯定的結(jié)論。預(yù)期未來糖尿病腎病的治療措施將包括調(diào)節(jié)發(fā)病的共同途徑，通過藥物干預(yù)阻滯或限制糖尿病造成的腎臟損傷，這些藥物包括蛋白非酶糖基化阻滯劑、生長因子抑制劑、蛋白激酶-c抑制劑等。 5替代治療 糖尿病腎?。╠n）晚期： 當進

13、入到終末期腎病階段時，就必須采取腎臟替代療法，即透析或腎移植，來滿足機體代謝需要，延緩病人的生命。目前對終末期糖尿病腎病比較理想的治療措施是同時進行胰腎聯(lián)合移植，但是由于各種條件的限制只有很少的病人能得到這種治療，而大多數(shù)患者，只能接受透析治療。目前糖尿病患者透析治療主要有兩種方式，即長期規(guī)律性血液透析和持續(xù)不臥床腹膜透析（capd）。血液透析的優(yōu)點是容易做到，治療時間短；缺點是需建立血管內(nèi)瘺，透析過程中心血管系統(tǒng)承受的負擔較重。腹膜透析的優(yōu)點是血糖可得到良好控制，不需建立血管內(nèi)瘺，治療中血液動力學(xué)穩(wěn)定，可自由喝水和進食，行動方便；缺點是易患腹膜炎，導(dǎo)致感染和蛋白質(zhì)丟失。由于糖尿病腎病患者常合

14、并有動脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變，一般以腹膜透析為宜。但是在腹膜透析時，透析液中的葡萄糖被部分吸收，特別是在應(yīng)用高滲透析液時可誘發(fā)高滲性昏迷，所以在透析時要嚴格控制血糖，及時調(diào)整胰島素用量，并應(yīng)防止透后低血糖，而且在腹膜透析時要嚴格無菌操作，防止腹膜感染，并要注意補充蛋白質(zhì)，防止發(fā)生低蛋白血癥。 第四節(jié)糖尿病的預(yù)防 開展糖尿病腎病的健康教育講座，發(fā)放糖尿病腎病宣傳手冊。如飲食療法、運動療法、低血糖的自救及預(yù)防、并發(fā)癥的預(yù)防和血糖的自我監(jiān)測等。 1飲食指導(dǎo) 飲食控制方法：控制碳水化合物的攝入，保證每日熱量達2535kcal/kg，少食含碳水化合物高的食物，如馬鈴薯、西瓜、梨、香蕉、米、面等。 糖

15、尿病腎病患者應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，且采用優(yōu)質(zhì)動物蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源于動物，如魚、蝦、雞蛋、奶等。腎功能正常的臨床糖尿病腎病患者應(yīng)給予飲食蛋白0.8g/kg/d；肌酐清除率下降后，蛋白入量應(yīng)進一步限制至0.6g/kg/d，可同時服用酮酸、氨基酸制劑開同。低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄，并能減輕入球小動脈擴張，從而減低腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過），延緩腎損害進展。進行低蛋白飲食治療時，一定要保證每日熱量達2535kcal/kg。 糖尿病腎病患者為了預(yù)防和控制高血壓，要盡量減少食鹽的攝入，每日食鹽攝入量宜小于6g，不吃咸雞蛋、咸鴨蛋、咸菜、咸魚等。 高脂血癥能加重腎損害，降低高血脂對腎臟具

16、有保護作用。糖尿病腎病患者要采用低脂飲食（2530g），要少食富含膽固醇如各種動物內(nèi)臟、心、肝等，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物（主要為動物油脂）和脂肪酸的食物（如植物油及深海魚油），最好不吃油炸食品，多食纖維素多的蔬菜，如青菜、芹菜等。多吃涼拌菜，牛奶要脫脂牛奶最佳。 2運動指導(dǎo) 眾所周知：“生命在于運動”，任何人都需要運動。如果說患了糖尿病腎病是人生的不幸，那么能以疾病為契機，增加人們對于自身健康狀態(tài)的重視，從而改善不良生活方式，也許是不幸中的萬幸。預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生及延緩糖尿病腎病進展，除應(yīng)用藥物及飲食療法外，運動也是尤為重要的。它可有效控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。 3合理運動的益處

17、 患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進行合理的運動具有如下意義：增加肌肉組織對葡萄糖的利用，有利于更好的利用胰島素，消除體內(nèi)多余的脂肪，改善血脂代謝，減低體重，調(diào)整心、肺、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，防止骨質(zhì)疏松，預(yù)防及控制糖尿病腎病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保持心情愉快，增加生活情趣和對生活的自信心。 4運動五步曲 4.1運動前安全準備。 檢測血糖，判斷是否適合運動，運動時要有人陪伴，并隨身攜帶血糖儀、巧克力或果汁。如有不適，立即檢測血糖，如為低血糖，應(yīng)盡快補充糖。隨身攜帶糖尿病救助卡。每天檢查雙腳，穿上舒適合腳的鞋襪，以免影響腳部血液循環(huán)。天氣較好時選擇室外運動，但是刮風(fēng)、下雨、下雪天或過熱過冷時應(yīng)選擇室內(nèi)運動。 4

18、.2運動前先做熱身運動510分鐘，防止運動中關(guān)節(jié)、肌肉拉傷。 4.3運動時間2030分鐘。 4.4運動快要結(jié)束時，需做510分鐘的放松運動。 4.5運動后如果有出汗應(yīng)更換衣服防止感冒，還要檢測血糖并做好記錄，包括運動項目，運動時間，運動場地，有無不適等。 5何時不宜運動 如果有下述情況禁止運動：血糖含量高于16.7mmlo/l時；胰島素或降糖藥的作用達到高峰時；足部、下肢麻木、刺痛或疼痛時；受重傷時；呼吸短促、眩暈、惡心時；胸部、頸部、肩部或鄂部疼痛或者說發(fā)緊時；視物模糊或有盲點時；罹患其它疾病時。 6如何避免運動時低血糖 防范運動發(fā)生低血糖的關(guān)鍵，運動前應(yīng)保持血糖在5.5mmol/l（100mg/dl）至16.7mmol/l（300/dl）之間；運動時隨身攜帶糖果或點心。如果感覺心慌、頭暈等不適，應(yīng)盡快補充糖或點心，如仍不緩解，則應(yīng)及時監(jiān)測血糖或到醫(yī)院就診；盡可能在飯后12小時進行運動；空腹