視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除在繼發(fā)性黃斑前膜的應(yīng)用

1、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除在繼發(fā)性黃斑前膜的應(yīng)用【摘要】 目的：描述視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離在繼發(fā)性黃斑前膜手術(shù)中的應(yīng)用、臨床特點及效果。方法：回顧我院2000/2006年因繼發(fā)性黃斑前膜需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者32例32眼，其中男24例，女8例;年齡1369(平均4128)歲;病程369(平均2119)mo，有6眼病程在1a以上。術(shù)前視力:cf0.4。原發(fā)病:常規(guī)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后13眼(男/女:13/0)、玻璃體切除術(shù)后8眼(男/女:7/1)、視網(wǎng)膜血管病變6眼(男/女:4/2)、平坦部炎5眼(男/女:0/5)，其中經(jīng)平坦部后部玻璃體手術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃斑部有鐵銹和炎性物質(zhì)附著共5眼5例。所有患者行標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體平

2、坦部的三通道玻璃體切除，術(shù)中先剝除前膜后再剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，部分患者結(jié)合ta標(biāo)記，眼內(nèi)空氣充填1wk左右。追蹤觀察638mo。結(jié)果：術(shù)后視力0.050.7，其術(shù)前與術(shù)后差視力差異有顯著性(采用fisher確切概率法p<0.05)。術(shù)后黃斑中心凹厚度與術(shù)前相比差異具有顯著性(采用friedman test，p<0.05)。尚未發(fā)現(xiàn)由視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離在繼發(fā)行黃斑前膜手術(shù)中的應(yīng)用不但可以達(dá)到整理松解黃斑區(qū)處視網(wǎng)膜皺褶,解除對黃斑中心凹的牽引，還可以清除緊密附著在黃斑前視網(wǎng)膜表面的炎性物質(zhì)，改善黃斑區(qū)局部的代謝，有利于黃斑功能的恢復(fù)。 【關(guān)鍵詞】 視

3、網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離;玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù);繼發(fā)性黃斑前膜abstractaim:to describe the applications, clinical features and effect of the divesting of retinal inner limiting membrane in secondary epiretinal membrane in macular.methods: retrospective series of consecutive but noncomparative cases from 2000 to 2006 was reviewed. there w

4、ere 32 patients 32 eyes underwent vitreoretinal surgery(par plana vitrectomy)for secondary macular epiretinal membrane.26 cases were male and 6 case were female;age ranged from 13 to 69 yeas old ,and the average was 41.5 years old. course of illness was from 3 to 69 months,and the average was 21.6 m

5、onths.6 cases lasted for more than one year. the records of 5 cases 5 eyes were diagnosed as intraocular foreign body associated with siderosis bulbi in macular.during the operation, divesting of retinal inner limiting membrane was performed after peeling epiretinal membrane. a part of patient were

6、targeted with ta. air intraocular tamponaded for about a week. the followup was 638 months.results:postoperative visual acuity of suffering eyes ranged from 0.05 to 0.7. there was significant difference between the preoperative vision and the postoperative vision(fishers exact test,p<0.05)，and th

7、ere was also significant difference between the foveal thickness of preoperative and postoperative (friedman test，p<0.05).serious complication of tearing retinal inner limiting membrane was not discovered.conclusion:the application of tearing retinal inner limiting membrane is used in vitreoretin

8、al surgery more and more. it not only could relieve the traction of retinal inner limiting membrane to retina and clivus of fovea but also could get rid of the virose substance adhered firmly to the surface of macular, improve the maculars metabolization, accelerate the furbish of the function of ma

9、cular.keywords:divesting of retinal inner limiting membrane;vitreoretinal surgery;secondary macular epiretinal membraneduan yq, zhu xh. application of divesting retinal inner limiting membrane in secondary epiretinal membrane in macular. int j ophthalmol(guoji yanke zazhi) 2010;10(9):16951698視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝

10、離在黃斑裂孔手術(shù)中有著廣泛的應(yīng)用1，可以解除內(nèi)界膜對黃斑中心凹視網(wǎng)膜的牽引，有利于黃斑裂孔的封閉,但要求手術(shù)者有較高的內(nèi)眼手術(shù)操作技巧。隨著眼科手術(shù)醫(yī)生對此操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，內(nèi)界膜手術(shù)被玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師更為廣泛的應(yīng)用于內(nèi)眼手術(shù)的其他方面，現(xiàn)將我院內(nèi)界膜剝除手術(shù)在繼發(fā)性黃斑前膜眼中的應(yīng)用報告如下。1對象和方法1.1對象回顧我院2000/2006年因繼發(fā)性黃斑前膜需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者32例32眼，其中男24例，女8例，均為單眼發(fā)病;年齡1369(平均4128)歲;病程369(平均2119)mo，其中6眼病程在1a以上。所有患者都有不同程度的視物變形，術(shù)前視力：cf0.4。經(jīng)過細(xì)致

11、的檢眼鏡及光學(xué)相關(guān)斷層掃描(stratus oct)的檢查，均發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)皺褶樣膜狀物形成，確診為黃斑前膜。原發(fā)病:常規(guī)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后13眼(男/女:13/0)、玻璃體切除術(shù)后8眼(男/女:7/1)、視網(wǎng)膜血管病變6眼(男/女:4/2)、平坦部炎5眼(男/女:0/5),其中經(jīng)平坦部后部玻璃體手術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃斑部有鐵銹和炎性物質(zhì)附著共5眼5例。32例繼發(fā)性黃斑前膜患者均在術(shù)前術(shù)后作了眼底彩色照相及oct等檢查。術(shù)后追蹤觀察638(平均22)mo，術(shù)后隨診時間為0.5，2，4，6mo以此推類。每次隨訪，檢查視力、眼前節(jié)，oct及眼底彩色照相。以視力、oct、眼底彩色照相的檢查資料作為判斷黃斑區(qū)水腫改

12、善以及是否存在黃斑前膜的標(biāo)準(zhǔn)。1.2方法所有患者行標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體平坦部的三通道玻璃體切除。剝離前膜時，尋找黃斑前膜與視網(wǎng)膜的分離位置是手術(shù)的較關(guān)鍵的步驟。薄而透明、沒有明顯邊界的黃斑前膜，可以用鞏膜穿刺刀輕輕挑起前膜以尋找前膜邊界;邊界清晰的黃斑前膜，用視網(wǎng)膜鏟鉤沿膜的邊緣來回分離，使之與視網(wǎng)膜分開，然后用視網(wǎng)膜鑷夾住分開的膜邊緣，沿網(wǎng)膜切線方向剝離膜組織。剝離內(nèi)界膜時，臨床上一般多采用由morris提出的黃斑表面ilm撕除術(shù),在顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)、遠(yuǎn)離中心凹(至少1.5mm)處選擇一開始點，用一尖端預(yù)先精確彎好的顯微玻璃體視網(wǎng)膜刀(mvr)在該點的ilm上造一小口,掀起一小片膜瓣，再用末端開

13、放的膜鑷抓住，隨后以中心凹為圓心，朝向切線方向，緩慢地行環(huán)繞黃斑區(qū)的連續(xù)曲線撕開。操作過程應(yīng)謹(jǐn)慎耐心，盡量減少對下方視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)層的損傷。術(shù)中可以通過tcg染色技術(shù)或觀察ilm剝離后的視網(wǎng)膜反光及點從狀出血狀況，確定剝膜效果。部分患者結(jié)合ta標(biāo)記，以消毒空氣或/和惰性氣體作眼內(nèi)填壓。手術(shù)不能1次完整撕下黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜者，可重復(fù)數(shù)次完成。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除后，局部視網(wǎng)膜略呈灰白色，有時可見細(xì)點狀出血，但出血多可自行停止。統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用spss 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用2檢驗fisher確切概率法，friedman test，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

14、2.1一般情況繼發(fā)性的黃斑前膜多見于玻璃體切除術(shù)后，且多見于老年男性，32例繼發(fā)性黃斑前膜之中24例均為男性患者約占75%，而女性患者只有8例約占25%，24例男性患者當(dāng)中繼發(fā)于視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后和玻璃體切除術(shù)后的有21例，約占總?cè)藬?shù)的66%，其中8例繼發(fā)于玻璃體切除術(shù)后的男性患者均為50歲以上的老年男性。2.2術(shù)中并發(fā)癥30例繼發(fā)性黃斑前膜均完整地剝除了黃斑區(qū)的前膜及內(nèi)界膜。2例不能完全剝離，留下殘斑樣膜組織。少數(shù)患者在剝膜時有輕微出血的現(xiàn)象，予以提高灌注壓之后出血停止。先剝除前膜之后再剝除內(nèi)界膜很易徹底去除殘留的黃斑前膜;5例黃斑部鐵銹癥眼中由于在黃斑前形成的鐵銹和炎性沉著物與黃斑部緊密聯(lián)

15、接，不能用笛針清除。于是采用自制的鉤針將視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離，則黃斑部的鐵銹癥易徹底除去。病程短的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜很容易剝除，病程長的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜相對不容易剝除，且術(shù)中易出血。2.3術(shù)后隨診情況術(shù)后32眼隨診638(平均22)mo。26眼視物變形癥狀改善，5例癥狀無改善，1例復(fù)發(fā)，改善率81%。術(shù)后視力0.050.7，中心視力術(shù)前與術(shù)后對比見表1：其術(shù)前與術(shù)后差視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2檢驗fisher確切概率法，p<0.05)。從表中也可看出術(shù)后隨診患者視力保持比較穩(wěn)定。本組患者術(shù)前oct均測得視網(wǎng)膜彌漫性的增厚，黃斑內(nèi)表面可見條索狀的強(qiáng)反光帶，除局部與視網(wǎng)膜表面黏附，大部分與視網(wǎng)膜分離。術(shù)前黃

16、斑中心凹的厚度為267.5678(平均420110)m。術(shù)后oct見所有患眼視網(wǎng)膜上異常的反光帶及反光團(tuán)均消失，黃斑厚度明顯下降。術(shù)前，術(shù)后0.5,3,>3mo黃斑中心凹平均厚度分別為420110m，30050m，31263m，33065m，可以看出術(shù)后黃斑中心凹平均厚度明顯比術(shù)前下降(friedman test，p<0.05， spss13.0)。本實驗中某男性患者，53歲，左眼因玻璃體切除術(shù)后3mo繼發(fā)黃斑前膜。左眼術(shù)前視力0.3。圖1為其術(shù)前及術(shù)后眼底照相對比，圖2為其術(shù)前術(shù)后oct的對比圖。圖1a可見蛛網(wǎng)樣的前膜覆蓋于黃斑部。圖2a可見黃斑表面有條索樣的強(qiáng)反光帶，局部與視網(wǎng)

17、膜黏附，黃斑見囊樣水腫。圖1b為患者內(nèi)界膜術(shù)后3mo復(fù)診時的左眼底圖，示黃斑區(qū)平整未見明顯膜樣物質(zhì);圖2b為患者術(shù)后3mo左眼oct，圖示黃斑水腫有明顯消退，黃斑區(qū)曲線較術(shù)前平滑，表面無明顯膜樣物質(zhì)殘留。由上圖可見通過內(nèi)界膜手術(shù)剝除黃斑前膜后患者黃斑的形態(tài)及功能都得到了較好的恢復(fù)，左眼術(shù)后視力0.7較之術(shù)前0.3有明顯的提高，視物變形消失?；颊咝g(shù)后工作及生活質(zhì)量有了較大改善。表1患者中心視力(va)術(shù)前與術(shù)后隨診對照眼視力圖1患者左眼的眼底照片 a：術(shù)前;b：術(shù)后。圖2患者左眼oct a：術(shù)前;b：術(shù)后。3討論黃斑前膜是由于某種原因引起的眼內(nèi)細(xì)胞沿著視網(wǎng)膜內(nèi)界膜增殖的一種纖維增殖膜。分為特發(fā)性

18、和繼發(fā)性。繼發(fā)性者多發(fā)生于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(冷凝、電凝、鞏膜外加壓環(huán)扎術(shù))后、視網(wǎng)膜血管病變、外傷以及電凝、冷凝、光凝之后。messmer等2對視網(wǎng)膜前膜的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)纖維星形細(xì)胞和巨噬樣細(xì)胞以及纖維細(xì)胞,電鏡下可表現(xiàn)為ilm上附著1層或多層膠質(zhì)細(xì)胞，也可是膠原以及交錯的細(xì)胞而不伴ilm。另外他還將視網(wǎng)膜前膜分為兩類:(1)單一的視網(wǎng)膜前膜，主要由內(nèi)界膜破孔移行到視網(wǎng)膜表面的膠質(zhì)細(xì)胞，增殖形成一薄層帶細(xì)胞的膜狀結(jié)構(gòu);(2)“復(fù)雜”的視網(wǎng)膜前膜，除了膠質(zhì)細(xì)胞，還可以同時或分別出現(xiàn)多層纖維細(xì)胞、巨噬樣細(xì)胞、纖維星形細(xì)胞，甚至視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等。兩者均包括玻璃體膠原纖維以及新合成的膠原纖維2。視網(wǎng)

19、膜之內(nèi)表面的內(nèi)界膜(ilm)，是一層12m厚的無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)膜，ilm由膠原與非膠原性糖蛋白及蛋白聚糖構(gòu)成，在大量的iv型膠原纖維間填充氨基聚糖，以及i型膠原、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等。ilm由視盤邊緣向周邊覆蓋整個視網(wǎng)膜表面。黃斑區(qū)為視網(wǎng)膜最厚區(qū)域包圍著最薄區(qū)域:該處的ilm較厚，并與玻璃體皮質(zhì)牢固粘連;但在黃斑中心凹又很薄，且缺乏細(xì)胞纖維腳板附貼。另一方面，在病理情況下，ilm又可成為色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖的支架。這就為ilm在玻璃體黃斑界面的病變之發(fā)生發(fā)展中的重要作用提供一定的組織學(xué)依據(jù)，尤其是牽引性黃斑病變，如黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑囊腫等3,4。olsen在他的研究中證實了剝除ilm

20、的重要性，他報道的黃斑裂孔手術(shù)中實施ilm剝除組的成功率達(dá)到96%，未剝除ilm組手術(shù)的成功率只有71%5。他認(rèn)為內(nèi)界膜剝離術(shù)(inner limiting membrane peeling, ilmp)是有效的基于以下幾點依據(jù):(1)剝除膜本身一方面保證了徹底去除其上附著的收縮性組織，完全松解黃斑周圍的切線方向牽引力;另一方面，清除了色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖的支架,防止視網(wǎng)膜前膜的產(chǎn)生,預(yù)防復(fù)發(fā)。(2)剝離損傷還可以適度刺激mller細(xì)胞等膠質(zhì)細(xì)胞重新再生，有利于促進(jìn)黃斑解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。國內(nèi)劉玉蓮等6對38例特發(fā)性黃斑前膜患者進(jìn)行了內(nèi)界膜剝除對比不剝除的病例對照研究，研究認(rèn)為與單純剝除黃斑前膜

21、相比在手術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)界膜剝除并未顯示出有效性，本研究中應(yīng)用內(nèi)界膜剝離術(shù)于繼發(fā)性黃斑前膜手術(shù)治療中取得了較好的效果，與olsen的研究結(jié)論相一致5。在術(shù)后3mo以上的隨診中，視力、oct、眼底照相都顯示出黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與功能得到了較好的恢復(fù)。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中在剝除內(nèi)界膜時，病程短的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜由于纖維膜組織尚未與內(nèi)界膜及內(nèi)界膜下組織黏附緊密能很容易剝除，病程長的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜已經(jīng)與前膜緊密黏附甚至發(fā)生融合。纖維膜緊密地附著與內(nèi)界膜下層組織上，手術(shù)不容易剝除。并且術(shù)后由于病程短的前膜尚未對黃斑部位的視網(wǎng)膜產(chǎn)生明顯牽拉破壞，手術(shù)均獲得解剖和功能上的成功。病程較長的由于前膜的牽拉及前膜增

22、殖時對內(nèi)界膜下層視網(wǎng)膜組織的破壞作用，手術(shù)解剖成功但功能上的恢復(fù)不顯著。術(shù)后隨診中除1例復(fù)發(fā)外，其余病例術(shù)后視物變形及視力均有較顯著改善，oct顯示大部分患者黃斑水腫有較大消退，長期的術(shù)后隨診視力恢復(fù)保持也較為穩(wěn)定。大多報道均未發(fā)現(xiàn)與ilm剝離有關(guān)的術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，一些較輕的并發(fā)癥如:視網(wǎng)膜少量出血、水腫也均可自行吸收。然而，terasaki等7通過對黃斑裂孔患者術(shù)前、術(shù)后黃斑局部視網(wǎng)膜電圖(erg)的分析，以及ilmp與非ilmp的組間比較后指出，ilm剝離雖對視力預(yù)后無明顯影響，但可致使黃斑局部(15范圍內(nèi))erg的b波恢復(fù)延遲且不完全，提示ilm剝離難以避免對產(chǎn)生ergb波的mll

23、er細(xì)胞有一定損傷，對光感受器的影響尚不明顯，因而有可能暫時性干擾黃斑局部視網(wǎng)膜的功能。雖然越來越多研究肯定了內(nèi)界膜手術(shù)的有效性，但還不能排除亞臨床的視野損傷和視神經(jīng)纖維層的遠(yuǎn)期損害。因此對內(nèi)界膜手術(shù)是否會損害黃斑的功能問題的探討還有待大樣本、長期的病例對照研究。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離可在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其不但可以解除內(nèi)界膜對黃斑中心凹視網(wǎng)膜的牽引;可以清除緊密附著在黃斑前視網(wǎng)膜表面的毒性物質(zhì);溝通黃斑區(qū)視網(wǎng)膜與玻璃體腔直接的物質(zhì)交換，代謝的生物化學(xué)物質(zhì)更易擴(kuò)散和清除，改善黃斑區(qū)局部的代謝，有利于黃斑功能的恢復(fù)，且術(shù)后無明顯的并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 pesin sr, olk rj,

24、grand mg, et al. vitrectomy for premacular fibroplasia. prognostic factors, longterm followup, and time course of visual improvement. ophthalmoloay 1991;98(7):110911142 messmer em, heidenkummer hp, kampik a. ultrastructure of epiretinal memhranes associated with macular holes. grafes arch clin exp o

25、phthahnol 1998;236(4):2482543 guyer dr,green wr, de bustros s. histopathologic features of idiopathic macular holes. ophthalmology 1990;97(8):104510514 smiddy we, michels rg, green wr. morphology, pathology, and surgery of idiopathic vitreoretinal macular disorders. a review. retina 1990;10(4):28829

26、65 olsen tw, sternberg p jr, capone a jr, et al. macular hole surgery using thrombin activated fibrinogen and slective removal of the internal limiting membrane. retina 1998;18(4):3223296劉玉蓮,森敏朗.內(nèi)界膜剝除與不剝除治療特發(fā)性黃斑前面的療效對比觀察.中國實用眼科雜志 2005;23(12):127812807 terasaki h, miyake y, nomura r. focal macular er

27、gs in eyes after removal of macular ilm during macular hole surery. invest ophthalmol2.3術(shù)后隨診情況術(shù)后32眼隨診638(平均22)mo。26眼視物變形癥狀改善，5例癥狀無改善，1例復(fù)發(fā)，改善率81%。術(shù)后視力0.050.7，中心視力術(shù)前與術(shù)后對比見表1：其術(shù)前與術(shù)后差視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2檢驗fisher確切概率法，p<0.05)。從表中也可看出術(shù)后隨診患者視力保持比較穩(wěn)定。本組患者術(shù)前oct均測得視網(wǎng)膜彌漫性的增厚，黃斑內(nèi)表面可見條索狀的強(qiáng)反光帶，除局部與視網(wǎng)膜表面黏附，大部分與視網(wǎng)膜分離。術(shù)前

28、黃斑中心凹的厚度為267.5678(平均420110)m。術(shù)后oct見所有患眼視網(wǎng)膜上異常的反光帶及反光團(tuán)均消失，黃斑厚度明顯下降。術(shù)前，術(shù)后0.5,3,>3mo黃斑中心凹平均厚度分別為420110m，30050m，31263m，33065m，可以看出術(shù)后黃斑中心凹平均厚度明顯比術(shù)前下降(friedman test，p<0.05， spss13.0)。本實驗中某男性患者，53歲，左眼因玻璃體切除術(shù)后3mo繼發(fā)黃斑前膜。左眼術(shù)前視力0.3。圖1為其術(shù)前及術(shù)后眼底照相對比，圖2為其術(shù)前術(shù)后oct的對比圖。圖1a可見蛛網(wǎng)樣的前膜覆蓋于黃斑部。圖2a可見黃斑表面有條索樣的強(qiáng)反光帶，局部與視

29、網(wǎng)膜黏附，黃斑見囊樣水腫。圖1b為患者內(nèi)界膜術(shù)后3mo復(fù)診時的左眼底圖，示黃斑區(qū)平整未見明顯膜樣物質(zhì);圖2b為患者術(shù)后3mo左眼oct，圖示黃斑水腫有明顯消退，黃斑區(qū)曲線較術(shù)前平滑，表面無明顯膜樣物質(zhì)殘留。由上圖可見通過內(nèi)界膜手術(shù)剝除黃斑前膜后患者黃斑的形態(tài)及功能都得到了較好的恢復(fù)，左眼術(shù)后視力0.7較之術(shù)前0.3有明顯的提高，視物變形消失?；颊咝g(shù)后工作及生活質(zhì)量有了較大改善。表1患者中心視力(va)術(shù)前與術(shù)后隨診對照眼視力圖1患者左眼的眼底照片 a：術(shù)前;b：術(shù)后。圖2患者左眼oct a：術(shù)前;b：術(shù)后。3討論黃斑前膜是由于某種原因引起的眼內(nèi)細(xì)胞沿著視網(wǎng)膜內(nèi)界膜增殖的一種纖維增殖膜。分為特發(fā)

30、性和繼發(fā)性。繼發(fā)性者多發(fā)生于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(冷凝、電凝、鞏膜外加壓環(huán)扎術(shù))后、視網(wǎng)膜血管病變、外傷以及電凝、冷凝、光凝之后。messmer等2對視網(wǎng)膜前膜的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)纖維星形細(xì)胞和巨噬樣細(xì)胞以及纖維細(xì)胞,電鏡下可表現(xiàn)為ilm上附著1層或多層膠質(zhì)細(xì)胞，也可是膠原以及交錯的細(xì)胞而不伴ilm。另外他還將視網(wǎng)膜前膜分為兩類:(1)單一的視網(wǎng)膜前膜，主要由內(nèi)界膜破孔移行到視網(wǎng)膜表面的膠質(zhì)細(xì)胞，增殖形成一薄層帶細(xì)胞的膜狀結(jié)構(gòu);(2)“復(fù)雜”的視網(wǎng)膜前膜，除了膠質(zhì)細(xì)胞，還可以同時或分別出現(xiàn)多層纖維細(xì)胞、巨噬樣細(xì)胞、纖維星形細(xì)胞，甚至視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等。兩者均包括玻璃體膠原纖維以及新合成的膠原纖維2。視

31、網(wǎng)膜之內(nèi)表面的內(nèi)界膜(ilm)，是一層12m厚的無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)膜，ilm由膠原與非膠原性糖蛋白及蛋白聚糖構(gòu)成，在大量的iv型膠原纖維間填充氨基聚糖，以及i型膠原、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等。ilm由視盤邊緣向周邊覆蓋整個視網(wǎng)膜表面。黃斑區(qū)為視網(wǎng)膜最厚區(qū)域包圍著最薄區(qū)域:該處的ilm較厚，并與玻璃體皮質(zhì)牢固粘連;但在黃斑中心凹又很薄，且缺乏細(xì)胞纖維腳板附貼。另一方面，在病理情況下，ilm又可成為色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖的支架。這就為ilm在玻璃體黃斑界面的病變之發(fā)生發(fā)展中的重要作用提供一定的組織學(xué)依據(jù)，尤其是牽引性黃斑病變，如黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑囊腫等3,4。olsen在他的研究中證實了剝除il

32、m的重要性，他報道的黃斑裂孔手術(shù)中實施ilm剝除組的成功率達(dá)到96%，未剝除ilm組手術(shù)的成功率只有71%5。他認(rèn)為內(nèi)界膜剝離術(shù)(inner limiting membrane peeling, ilmp)是有效的基于以下幾點依據(jù):(1)剝除膜本身一方面保證了徹底去除其上附著的收縮性組織，完全松解黃斑周圍的切線方向牽引力;另一方面，清除了色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖的支架,防止視網(wǎng)膜前膜的產(chǎn)生,預(yù)防復(fù)發(fā)。(2)剝離損傷還可以適度刺激mller細(xì)胞等膠質(zhì)細(xì)胞重新再生，有利于促進(jìn)黃斑解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。國內(nèi)劉玉蓮等6對38例特發(fā)性黃斑前膜患者進(jìn)行了內(nèi)界膜剝除對比不剝除的病例對照研究，研究認(rèn)為與單純剝除黃斑前

33、膜相比在手術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)界膜剝除并未顯示出有效性，本研究中應(yīng)用內(nèi)界膜剝離術(shù)于繼發(fā)性黃斑前膜手術(shù)治療中取得了較好的效果，與olsen的研究結(jié)論相一致5。在術(shù)后3mo以上的隨診中，視力、oct、眼底照相都顯示出黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與功能得到了較好的恢復(fù)。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中在剝除內(nèi)界膜時，病程短的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜由于纖維膜組織尚未與內(nèi)界膜及內(nèi)界膜下組織黏附緊密能很容易剝除，病程長的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜已經(jīng)與前膜緊密黏附甚至發(fā)生融合。纖維膜緊密地附著與內(nèi)界膜下層組織上，手術(shù)不容易剝除。并且術(shù)后由于病程短的前膜尚未對黃斑部位的視網(wǎng)膜產(chǎn)生明顯牽拉破壞，手術(shù)均獲得解剖和功能上的成功。病程較長的由于前膜的牽拉及前膜

34、增殖時對內(nèi)界膜下層視網(wǎng)膜組織的破壞作用，手術(shù)解剖成功但功能上的恢復(fù)不顯著。術(shù)后隨診中除1例復(fù)發(fā)外，其余病例術(shù)后視物變形及視力均有較顯著改善，oct顯示大部分患者黃斑水腫有較大消退，長期的術(shù)后隨診視力恢復(fù)保持也較為穩(wěn)定。大多報道均未發(fā)現(xiàn)與ilm剝離有關(guān)的術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，一些較輕的并發(fā)癥如:視網(wǎng)膜少量出血、水腫也均可自行吸收。然而，terasaki等7通過對黃斑裂孔患者術(shù)前、術(shù)后黃斑局部視網(wǎng)膜電圖(erg)的分析，以及ilmp與非ilmp的組間比較后指出，ilm剝離雖對視力預(yù)后無明顯影響，但可致使黃斑局部(15范圍內(nèi))erg的b波恢復(fù)延遲且不完全，提示ilm剝離難以避免對產(chǎn)生ergb波的mller細(xì)胞有一定損傷，對光感受器的影響尚不明顯，因而有可能暫時性干擾黃斑局部視網(wǎng)膜的功能。雖然越來越多研究肯定了內(nèi)界膜手術(shù)的有效性，但還不能排除亞臨床的視野損傷和視神經(jīng)纖維層的遠(yuǎn)期損害。因此對內(nèi)界膜手術(shù)是否會損害黃斑的功能問題的探討還有待大樣本、長期的病例對照研究。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝