DIC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4頁(yè)

1、簡(jiǎn)介DIC疾?。╠isseminated intravascular coagulation）,即彌散性血管內(nèi)凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。革蘭陰性菌感染是DIC的最常見的病因。特點(diǎn)其特點(diǎn)是微循環(huán)中發(fā)生血小板凝集及纖維蛋白沉積，形成廣泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，從而引起微循環(huán)障礙、血栓、溶血和出血等臨床表現(xiàn)。往往危及生命。病因造成DIC的病因很多。根據(jù)資料分析，在我國(guó)以感染最常見，惡性腫瘤（包括急性白血?。┐沃?，兩者占病因的 2/3。國(guó)外報(bào)告則以惡性腫瘤，尤其

2、是有轉(zhuǎn)移病變的占首位。廣泛組織創(chuàng)傷、體 休克外循環(huán)及產(chǎn)科意外也是DIC發(fā)病的常見病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以歸納如下： （一）血管內(nèi)皮損傷和組織創(chuàng)傷 1感染各種嚴(yán)重的細(xì)菌感染如金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、中毒性菌痢、傷寒等均可導(dǎo)致DIC。細(xì)菌本身及其毒素均可損傷組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活因子激肽釋放酶及緩激肽，由此進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，后者還有強(qiáng)烈的舒血管作用，能使血管擴(kuò)張，血壓下降引起休克。激肽系統(tǒng)對(duì)凝血過(guò)程有強(qiáng)化作用。補(bǔ)體與凝血、纖溶及血漿激肽系統(tǒng)也有密切關(guān)系，也是血栓形成的因素之一。最近發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞在激活凝血的機(jī)理中也占重要地位，它受內(nèi)毒素影響，可釋放組織因子

3、，與因子合在一起能激活因子X促進(jìn)凝血。病毒感染（如流行性出血熱、重癥乙型腦炎等）、惡性瘧疾、鉤端螺旋體病、立克次體病及立克次體感染也均可引起DIC。其發(fā)病的機(jī)理與細(xì)菌感染大致相似。 2抗原-抗體復(fù)合物的形成各種免疫反應(yīng)及免疫性疾病能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體，也能引起血小板聚集及釋放反應(yīng)，激活凝血機(jī)制，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，移植物排斥反應(yīng)或其他免疫性疾病。 3其他如體溫升高、酸中毒、休克或持續(xù)性低血壓、缺氧等均可損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞。二）大量促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)常見于產(chǎn)科意外，如羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留等病例。由于羊水、胎盤等釋放的組織因子大量進(jìn)入血循環(huán)，誘發(fā)DIC。嚴(yán)重創(chuàng)傷也是常見的DIC

4、病因，如嚴(yán)重?zé)齻?、廣泛性外科手術(shù)、擠壓綜合征、毒蛇咬傷等均可由受損的組織中釋放出大量組織因子進(jìn)入血液，促發(fā)凝血。此外，在癌腫廣泛轉(zhuǎn)移及組織壞死尤其是胰、胃、前列腺及支氣管癌，腫瘤細(xì)胞含有的組織凝血活性物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶而促發(fā)凝血。腫瘤細(xì)胞中的蛋白酶類物質(zhì)也可以激活凝血因子，起促凝作用。化療及放療殺滅腫瘤細(xì)胞釋出其中促凝物質(zhì)，DIC更容易發(fā)生。 （三）大量紅細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞的破壞或損傷紅細(xì)胞及血小板破壞后釋放類似組織因子的磷脂類物質(zhì)，紅細(xì)胞破壞后還釋出紅細(xì)胞素，有類似組織凝血活酶活性，血小板破壞后也可釋出一系列促凝活性物質(zhì)。最近發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞的損傷也是DIC發(fā)病機(jī)理中重

5、要一環(huán)，還可能是形成微血栓的必要條件。中性粒細(xì)胞參與DIC的發(fā)生可能與因子a激活補(bǔ)體的作用有關(guān)。補(bǔ)體被激活后可損傷粒細(xì)胞，從中釋出蛋白酶類凝血活性物質(zhì)，促進(jìn)血液凝固。四）其他因素 1單核巨噬細(xì)胞功能受損可促進(jìn)DIC的發(fā)生。在正常情況下，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)包括肝臟的枯否氏細(xì)胞能吞噬或清除進(jìn)入血液中的促凝物質(zhì)，如凝血酶、纖維蛋白顆粒及內(nèi)毒素等。急性肝壞死或肝硬化等病有肝功能損害，其吞噬及清除功能減弱，易發(fā)生DIC。長(zhǎng)期使用大量腎上腺皮質(zhì)激素容易誘發(fā)DIC這與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受阻有關(guān)。2原健康狀態(tài)患者原來(lái)的健康狀態(tài)也有重要影響，如妊娠婦女常有高凝傾向，營(yíng)養(yǎng)不良尤其是糖代謝紊亂，容易發(fā)生DIC。3纖

6、維蛋白溶解系統(tǒng)受抑制如長(zhǎng)期大量使用抗纖溶藥物，如6-氨基己酸、止血環(huán)酸、對(duì)羧基芐胺，可誘發(fā)DIC。還有血流瘀滯、體內(nèi)酸堿不平衡、電解質(zhì)紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)等，均與DIC的 發(fā)生有關(guān)。發(fā)病機(jī)理當(dāng)人體受到某些致病因子的作用時(shí)，體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，血液的凝血 彌散性血管內(nèi)凝血活性增高，在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。本征也稱為：去纖維蛋白綜合征；消耗性凝血病；血管內(nèi)凝血-纖維蛋白溶解綜合征。目前統(tǒng)稱播散性血管內(nèi)凝血。 正常人體內(nèi)有完整的凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。凝血及抗凝，既對(duì)立又統(tǒng)一，保持著動(dòng)態(tài)平衡。在正常人的血液中，如果有少量活性凝血中間產(chǎn)物形成，就迅速被單核-巨噬細(xì)胞

7、系統(tǒng)消除，或被血液中的抗凝物質(zhì)中和。纖溶系統(tǒng)能不斷溶解在小血管破損處所形成的少量纖維蛋白。DIC的發(fā)生是由于在各種致病因素的作用下，血循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)了促動(dòng)和激活凝血的過(guò)程，產(chǎn)生過(guò)量的凝血酶。血液的凝固性過(guò)高，破壞了體內(nèi)凝血與抗凝的平衡。其病理變化包括：全身微血管內(nèi)有廣泛的纖維蛋白沉著，形成微血栓，造成微循環(huán)障礙、紅細(xì)胞機(jī)械性損傷及溶血；當(dāng)微循環(huán)內(nèi)發(fā)生凝血時(shí)，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)；體內(nèi)的繼發(fā)性纖維蛋白溶解產(chǎn)生大量纖溶酶，使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進(jìn)一步裂解為Y、D、E裂片。這些纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循環(huán)內(nèi)的血栓可

8、引起微循環(huán)阻塞，導(dǎo)致肺、腎、肝、腦、心等器官的功能衰竭。病理約90的DIC病例尸解時(shí)可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有微血栓形成或纖維蛋白沉著，以 腎小球毛細(xì)血管袢中可見纖維素性微血栓肺、腎、胃腸道、腎上腺等較常見。在一組52例的尸解結(jié)果中，肺栓塞的發(fā)生率為546，腎臟365，胃腸道34.6，較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色時(shí)易被忽略，需要用Mallory磷鎢酸蘇木素等染色或用電鏡檢查加以證實(shí)。微血栓有時(shí)可僅在某些局部器官中見到，而在循環(huán)血液中則不被發(fā)現(xiàn)，也有一些臨床上證實(shí)為DIC的病例，尸檢中卻無(wú)血栓形成，可能是死亡后發(fā)生纖維蛋白溶解所致。如用電鏡，結(jié)合特殊染色則仍可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮表面有纖維蛋白沉著。腎臟的病變可表

9、現(xiàn)為局限性腎小管壞死或兩側(cè)嚴(yán)重腎皮質(zhì)壞死，少數(shù)病例的肺部有非栓塞性內(nèi)膜炎或肺部透明樣病變。分類及分期根據(jù)血管內(nèi)凝血發(fā)病快慢和病程長(zhǎng)短,可分為3型 1急性型其特點(diǎn)為：突發(fā)性起病，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；病情兇險(xiǎn)，可呈暴發(fā)型；出血傾向嚴(yán)重；常伴有休克；常見于暴發(fā)型流腦、流行型出血熱、病理產(chǎn)科、敗血癥等。 2亞急性型其特點(diǎn)為：急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)??；進(jìn)展較緩慢，常見于惡性疾病，如急性白血病(特別是早幼粒細(xì)胞性白血病)，腫瘤轉(zhuǎn)移，死胎滯留及局部血栓成。 3慢性型臨床上少見：起病緩慢；病程可達(dá)數(shù)月或數(shù)年；高凝期明顯，出血不重，可僅有淤點(diǎn)或淤斑。 根據(jù)血液凝固性,出血和纖溶,DIC可分3期: 1高凝血

10、期僅在抽血時(shí)凝固性增高,多見慢性型，也可見于亞急性型,急性型不明顯。 2消耗性低凝血期由于血漿凝血因子和血小板大量被消耗，血液凝固性降低,出血癥狀明顯。 3繼發(fā)性纖溶期由于血管內(nèi)凝血,纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解,出血癥狀更明顯。臨床表現(xiàn)DIC的發(fā)病原因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)均相似，除原發(fā)病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現(xiàn)。 DIC分急性、亞急性和慢性三種，其中急性占大多數(shù)，常見于革蘭氏陰性桿菌感染、敗血癥、流行性出血熱、產(chǎn)科意外、急性溶血、輸血血型不合、毒蛇咬傷、廣泛大手術(shù)、體外循環(huán)、重度擠壓傷及復(fù)合創(chuàng)傷，病勢(shì)兇險(xiǎn)。亞急性DIC見于白血病、各種癌腫及癌轉(zhuǎn)移或死胎滯

11、留，病情較緩和。慢性者少見，臨床表現(xiàn)可為原發(fā)性疾病所掩蓋，容易漏診或誤診，常在尸解中發(fā)現(xiàn)，多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、卵巢癌腫，巨大血管瘤，晚期糖尿病等。 （一）出血 出血是急性DIC中最常見的臨床表現(xiàn)之一。其特點(diǎn)是突發(fā)的多 彌散性血管內(nèi)凝血部位大量出血，僅少數(shù)為隱匿性。出血的發(fā)生率為8090，是本病診斷的重要依據(jù)之一。出血部位視原發(fā)病變而異，最常見于皮膚，呈一處或多處大片瘀斑及血腫。產(chǎn)科意外時(shí)有大量陰道流血，手術(shù)時(shí)則傷口滲血不止或血液不凝固，局部注射可有持續(xù)的針孔滲血。急性DIC也可伴有嚴(yán)重的胃腸道、肺或泌尿道等出血。根據(jù)國(guó)內(nèi)一組病例報(bào)道，出血部位中皮膚占851，牙齦出血、鼻衄、傷口及注射部位出血

12、60.1，消化道46.8、呼吸道23.4，泌尿道19.1，顱內(nèi)13.8，陰道6.4，多部位占62.8。血液可完全不凝。暴發(fā)性紫癜病例的出血以兩下肢及臀部為主，且伴有皮膚壞死及下肢壞疽慢性DIC的出血不如急性的嚴(yán)重，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的瘀斑或血腫，用一般的止血藥無(wú)效。少數(shù)輕型或早期的DIC可無(wú)出血。出血的機(jī)理是：血管內(nèi)廣泛凝血后消耗大量血小板及凝血因子，引起凝血障礙；纖維蛋白大量降解；纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物有多方面的抗凝作用；休克、栓塞、缺氧、酸中毒等使毛細(xì)血管受損，通透性增高。 （二）微血管栓塞癥狀在少數(shù)急性病例中，微血管栓塞可為突出的表現(xiàn)，但多數(shù)在較晚期發(fā)生。慢性的可有反復(fù)發(fā)作。如微血管

13、內(nèi)有廣泛血栓時(shí)，血循發(fā)生障礙，導(dǎo)致組織器官的缺血性損傷、缺氧、代謝功能障礙、甚至器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)根據(jù)受累的不同部位而異。表淺部位的皮膚栓塞引起干性壞死，出現(xiàn)于指、足趾、鼻、頰及耳部紫紺。內(nèi)臟栓塞以肺及腎臟最為常見。腎小球循環(huán)內(nèi)有廣泛血栓時(shí)，可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為腰痛、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、甚至無(wú)尿及尿毒癥。肺內(nèi)微循環(huán)栓塞可引起急性呼吸功能衰竭，表現(xiàn)為突然發(fā)作的呼吸困難、胸悶、紫紺等呼吸窘迫綜合征。胃腸道粘膜缺血、壞死引起消化道出血。肝有灶性壞死。腦栓塞者可有頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔大小不等。腦垂體、腎上腺皮質(zhì)栓塞形成，則發(fā)生功能減退。 （三）低血壓及休克多見于急性型，休克的程度

14、不一，與出血量不成比例。常發(fā)生于血管內(nèi)皮損傷所引起的DIC，以革蘭氏陰性桿菌敗血癥最常見。國(guó)內(nèi)幾組報(bào)道發(fā)生率達(dá)50。休克常突然發(fā)生，病情迅速惡化，出現(xiàn)昏迷，腎、呼吸及循環(huán)功能衰竭。組織損傷及白血病等引起的很少發(fā)生休克。休克的發(fā)生機(jī)理主要由于肝、肺等內(nèi)臟及周圍小血管栓塞后，導(dǎo)致肺動(dòng)脈及門靜脈壓力升高，回心血量減少，以致心排血量和組織血流灌注量減少。此外，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)促動(dòng)時(shí)，激活因子，激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福笳呤咕徏る脑D(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?，引起血管擴(kuò)張，也是血壓下降的原因。一旦發(fā)生休克，又會(huì)加重DIC，形成惡性循環(huán)。 （四）溶血DIC引起的溶血性貧血常較輕微，早期往往不易察覺。并發(fā)微血管病理改

15、變時(shí)，因紅細(xì)胞強(qiáng)行通過(guò)血管網(wǎng)狀蛋白結(jié)構(gòu)，受到機(jī)械損傷，可出現(xiàn)明顯的溶血癥狀。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、血紅蛋白尿，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，周圍血內(nèi)有大量紅細(xì)胞碎片及盔形、三角形、多角形或球形等各種畸形紅細(xì)胞。原發(fā)病的癥狀可與DIC的相混淆，上述四類表現(xiàn)可同時(shí)或相繼出現(xiàn)。急性者常有上述任何的兩種臨床表現(xiàn)。在DIC發(fā)病早期時(shí)，以休克及微血栓引起的臟器功能障礙為主；而在晚期，則以出血為突出的癥狀。亞急性及慢性DIC的主要表現(xiàn)為出血，而休克及臟器功能障礙較少見。實(shí)驗(yàn)室檢查DIC的檢查項(xiàng)目繁多，但缺乏特異性、敏感性高而又簡(jiǎn)便、快 實(shí)驗(yàn)室檢查速的方法。有些試驗(yàn)比較精確，但化費(fèi)時(shí)間太多，

16、難以適合急癥診斷的要求。由于DIC病情發(fā)展快，變化大，化驗(yàn)結(jié)果必須及時(shí)正確，必要時(shí)還要反復(fù)檢查，作動(dòng)態(tài)觀察，因?yàn)樵贒IC的不同階段其檢驗(yàn)的結(jié)果不盡相同，由于機(jī)體代償功能強(qiáng)弱不同所致。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，要恰當(dāng)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果的意義。有時(shí)臨床表現(xiàn)可能比陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果更為重要。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查主要分以下幾種： （一）有關(guān)消耗性凝血障礙的檢查1.血小板減少約95的病例都有血小板減少，一般低于10萬(wàn)/mm3。如在動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷的意義較大。如DIC未經(jīng)徹底治療，雖經(jīng)輸鮮血或血小板，血小板計(jì)數(shù)仍不增加。反之，如血小板數(shù)在15萬(wàn)/mm3以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血

17、病患者，血小板在DIC發(fā)生前已有明顯降低，因此血小板計(jì)數(shù)無(wú)助于DIC的診斷。 2凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)外源系統(tǒng)因子、X大量消耗，血漿中纖維蛋白原降解產(chǎn)物及抗凝物質(zhì)增多，凝血酶原時(shí)間即明顯延長(zhǎng)，陽(yáng)性率可達(dá)90以上。除非在DIC發(fā)生的極早期，凝血酶原時(shí)間測(cè)定正常，一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時(shí)間為12.00.1秒，延長(zhǎng)3秒以上則有意義。 3纖維蛋白原減少約在70左右的DIC病例，纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖維蛋白原降低不顯著，定量測(cè)定正常，動(dòng)態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150mg/dl時(shí)，即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量

18、的方法簡(jiǎn)便，有實(shí)用價(jià)值。 4其他如出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊退縮不良、部分凝血時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。 （二）有關(guān)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的檢查 1.凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多時(shí)，均使凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，但測(cè)定的結(jié)果可受到肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時(shí)間是診斷FDP的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)。 2血漿蛇毒致凝時(shí)間用從蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶進(jìn)行凝血酶時(shí)間測(cè)定。當(dāng)FDP增多時(shí)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，本方法的優(yōu)點(diǎn)是不受肝素的影響。 3纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進(jìn)，

19、間接地反映出DIC。測(cè)定的方法很多，包括免疫法Fi試驗(yàn)（即乳膠顆粒凝集試驗(yàn)，正常滴度18），F(xiàn)DP絮狀試驗(yàn)、放射免疫擴(kuò)散法、葡萄球菌猬集試驗(yàn)（正常FDP值為05701g/dl，DIC時(shí)可高達(dá)60g/dl）、鞣酸比紅細(xì)胞間接血凝抑制試驗(yàn)（正常血清FDP值10gdl，DIC時(shí)超過(guò)20g/dl），酶膜免疫吸附技術(shù)等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。 4血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱3P試驗(yàn)）及乙醇膠試驗(yàn)這是反映血漿內(nèi)可溶性纖維蛋白復(fù)合體的一種試驗(yàn)。當(dāng)血管內(nèi)凝血時(shí)，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復(fù)合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結(jié)果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗(yàn)。乙醇膠試驗(yàn)與3P試驗(yàn)的原理相同，國(guó)內(nèi)資料報(bào)告，3P試驗(yàn)陽(yáng)性率為72.688.2，乙醇膠的陽(yáng)性率低。兩種方法均可有假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。相比之下，乙醇膠試驗(yàn)敏感性差，但較可靠；而3P特異性差，假陽(yáng)性多，如