支氣管哮喘診治進展

1、支氣管哮喘的診治進展支氣管哮喘的診治進展據(jù)統(tǒng)計，全世界有億億人患有哮喘根據(jù)部分城市的抽樣調查結果估算，我國至少有3萬哮喘患者哮喘流行病學哮喘治療現(xiàn)狀2008年全國城市哮喘控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調查顯示，哮喘的總體控制率只有28.7%另外，我國哮喘病的死亡率也很高！在中國，哮喘制約了患者的正常生活在中國，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%Lai et al. J Allerg

2、y Clin Immunol 2003; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268111(2) 263-268哮喘所導致的經濟損失哮喘所導致的經濟損失直接醫(yī)療花費 住院花費 加強護理 急診 初診治療 藥費間接花費 社會保險 工作量損失 上學損失 個人/家庭/社會損失GINA 治療目標治療目標亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結果亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究在中國的結果 不影響睡眠高達27%的哮喘患者至少每周有一次影響 不因病耽誤學習或工作去年22% 的成年患者誤工，49%的兒童患者耽誤 了 學 習 無需（或很少需要）醫(yī)院急診或住院33% 的

3、患者于去年在醫(yī)院接受急診其中16%的患者在去年住院 最少(或無)需用 2激動劑 53%的患者使用速效2激動劑2002年年AIRIAP研究研究-醫(yī)生醫(yī)生患者患者低估低估實際癥狀實際癥狀 肺功能正常或接近正常42%以上的患者從未進行過肺功能測試維持正?；顒铀皆谶^去的四周中，大約68%的患者在進行體力活動時有過哮喘癥狀其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活 動支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義是由多種細胞，包括氣道的炎性細胞和結構細胞（如：嗜酸粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，中性粒細胞，平滑肌細胞，氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流

4、受限并引起反復發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經治療后緩解哮喘的發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制遺傳遺傳氣道炎癥氣道炎癥免疫與變態(tài)反應免疫與變態(tài)反應氣道神經調節(jié)氣道神經調節(jié)哮喘的發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎炎 癥癥危險因素危險因素( (哮喘的發(fā)生哮喘的發(fā)生) )氣道高反應性氣道高反應性危險因素危險因素( (哮喘的發(fā)作哮喘的發(fā)作) )癥狀癥狀氣道阻塞氣道阻塞環(huán)境因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重或使

5、癥狀加重/ /持續(xù)持續(xù)宿主因素宿主因素使個體易于或免于使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素發(fā)生哮喘的因素炎癥細胞通過炎癥介炎癥細胞通過炎癥介質介導的作用質介導的作用炎癥細胞炎癥細胞 肥大細胞 嗜酸粒細胞 Th2 細胞 嗜堿粒細胞 中性粒細胞 血小板結構細胞結構細胞 上皮細胞 平滑肌細胞 內皮細胞 成纖維細胞 神經細胞介質介質 組胺 白三烯類 前列腺素類 PAF 激肽類 腺苷 內皮縮血管肽類 一氧化氮 細胞因子 炎癥趨化因子類 生長因子效應效應 支氣管痙攣 血漿滲出 黏液分泌 AHR 結構改變Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423哮喘

6、的現(xiàn)代觀點哮喘的現(xiàn)代觀點哮喘的本質哮喘的本質Barns PJ急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細胞數(shù)量增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應性氣道高反應性降低氣流可逆性降低氣流可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細胞增殖細胞增殖細胞外基質細胞外基質增多增多哮喘的病理生理改變哮喘的病理生理改變哮喘的臨床診斷哮喘的臨床診斷通?；谝韵掳Y狀Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 如何選擇肺功能檢查項目如何選擇肺功能檢查項目哮喘癥狀

7、哮喘癥狀-非特異性非特異性診斷哮喘診斷哮喘 - -肺功能肺功能直接評價氣流受限直接評價氣流受限 - - 支氣管舒張可逆試驗支氣管舒張可逆試驗(+)(+) - - 峰值流速早晚變異率峰值流速早晚變異率(20%)(20%)間接評價氣道高反應性間接評價氣道高反應性 - - 氣道激發(fā)試驗氣道激發(fā)試驗(+)(+) - - 運動激發(fā)的氣道反應性運動激發(fā)的氣道反應性( (兒童兒童) )Global Initiative for Asthma 哮喘診斷哮喘診斷- -肺功能的可逆性實驗肺功能的可逆性實驗哮喘評價哮喘評價- - 肺功能指標肺功能指標（使用峰流速儀）（使用峰流速儀）FEV1 - % 預計值PEFR-

8、 晨間和晚間值及變異率診斷哮喘診斷哮喘- -其它指標其它指標哮喘的診斷哮喘的診斷Global Initiative for Asthma 哮喘的診斷哮喘的診斷l(xiāng)支氣管哮喘的分期支氣管哮喘的分期 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 臨床緩解期臨床緩解期哮喘的診斷哮喘的診斷l(xiāng)哮喘的分級哮喘的分級 病情嚴重程度分級病情嚴重程度分級 控制水平的分級控制水平的分級 急性發(fā)作期嚴重程度分級急性發(fā)作期嚴重程度分級哮喘的診斷哮喘的診斷l(xiāng)分期與分級是哮喘診斷的重要內容分期與分級是哮喘診斷的重要內容 完整的診斷應包括：完整的診斷應包括： 1. 1. 疾病的診斷：如支氣管哮喘疾病的診斷：如支氣管哮喘 2.

9、2. 分期：如急性發(fā)作期（重度）分期：如急性發(fā)作期（重度） 3. 3. 分級：如未控制分級：如未控制強調哮喘控制并明確藥物治療 可以達到控制 有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn) 癥狀 睡眠障礙 日間活動受限 肺功能損害 急救藥物使用使用適當?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂聘鶕?jù)臨床控制狀況臨床控制狀況對哮喘分級臨床特征控制控制 部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（無（2 2次次/ /周周）2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3項活動受限無無任何1次夜間癥狀/憋醒無無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（無（2 2次次/ /周周）2次肺功能（PEF或FEV1） 正常正常60 和和/或或PaC

10、O2(mmHg)4545SaO2（吸空氣（吸空氣,%）959195哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.臨床特點臨床特點重度重度危重危重氣短氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位體位端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式單字單字精神狀態(tài)精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊呼吸頻率呼吸頻率常常30次

11、次/min輔助呼吸肌活動輔助呼吸肌活動 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運動運動哮鳴音哮鳴音通常響亮通常響亮無哮鳴音無哮鳴音脈率（次脈率（次/min）120心動過緩心動過緩奇脈奇脈常有，常有，25 mmHg（成人），（成人），20-40 mmHg（兒童），（兒童），無，提示呼吸肌疲勞無，提示呼吸肌疲勞使用使用2激動劑后激動劑后PEF預計值或個預計值或個人最佳值人最佳值%60%預計值或預計值或100 L/min成人成人或作用時間或作用時間2 hPaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)60，可出現(xiàn)發(fā)紺，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)45，可出現(xiàn)呼吸衰竭，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸空氣（吸空氣,

12、%）500 1000g BDP或相當于等效劑量的激素GOAL 研究對象成人及 12歲的青少年有哮喘史 6月 在基線時哮喘沒有得到良好控制:- 4周內有2周以上哮喘未得到控制煙齡 1使用 2天，和 4 次/周每天 80% 預計值無無無不需改變治療良好控制良好控制2項項GOAL 定義的控制無無每天 80% 預計值無無無不需改變治療完全控制完全控制GOAL Study* 至少維持7周(8周評估期)使用舒利迭ACD策略使約 80患者達到并維持哮喘控制復合指標Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449未控制未控制完全控制完

13、全控制(40%)良好控制良好控制 (40%)控制改善控制改善 (20%) 治療后治療后治療前治療前患者（患者（n = 3416） 層層1 未使用激素未使用激素層層2 使用低劑量激素使用低劑量激素層層3 使用中等劑量激素使用中等劑量激素 01234560.20.81.000.60.47 周周2 周周112周周89101112137沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松以往吸入低劑量糖皮質激素（層以往吸入低劑量糖皮質激素（層2）患者首次達到良好控制的周數(shù)）患者首次達到良好控制的周數(shù)使用舒利迭ACD使患者更早實現(xiàn)哮喘控制Bateman ED et al. Am J Respir Crit

14、 Care Med 2004; 170: 8368449使用舒利迭ACD使患者應用較小劑量激素即可達到哮喘控制0舒利迭舒利迭 500舒利迭舒利迭 250氟替卡松氟替卡松 500氟替卡松氟替卡松 250舒利迭舒利迭 100氟替卡松氟替卡松 100未使用激素未使用激素 (層層1)低劑量低劑量 ICS (層層2)中等劑量中等劑量 ICS (層層3)20804060Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449GOAL 告訴我們什么?80%的患者達到指南定義的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全控制聯(lián)合應用（ICS+LABA

15、）比單純使用ICS能使更多的患者、通過更少的激素量、更快的達到哮喘控制。注：綜合所有治療，使用對數(shù)對患者基線情況和性別進行了計算*氣道高反應性(AHR)消失：PC208 mg/mL研究年基線1 年2 年3 年% 患者020406080100無癥狀天數(shù)75% 的患者數(shù) PEF正常值的患者數(shù)PC20M乙酰膽堿PC201.01.52.02.53.03.5LUNDBACK研究證實，大多數(shù)患者(使用舒利迭)治療3年持續(xù)改善哮喘指標和炎癥Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2維持治療3年，除了改善癥狀和肺功能外，更重要的是持續(xù)降低大多數(shù)患者的AH

16、R，并使1/3的患者AHR消失*為達到哮喘控制的治療方案為達到哮喘控制的治療方案強調哮喘控制并明確藥物治療 可以達到控制 有非常好的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn) 癥狀 睡眠障礙 日間活動受限 肺功能損害 急救藥物使用使用適當?shù)乃幬镏委熆梢缘玫娇刂聘鶕?jù)臨床控制狀況臨床控制狀況對哮喘分類臨床特征控制控制 部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（無（2 2次次/ /周周）2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3項活動受限無無任何1次夜間癥狀/憋醒無無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（無（2 2次次/ /周周）2次肺功能（PEF或FEV1） 正常正常60 和和/或或PaCO2(mmHg)45

17、45SaO2（吸空氣（吸空氣,%）959195哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級-1支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.臨床特點臨床特點重度重度危重危重氣短氣短休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時休息時，嬰兒停止喂養(yǎng)時體位體位端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式單字單字精神狀態(tài)精神狀態(tài)通常表現(xiàn)不安通常表現(xiàn)不安嗜睡或意識模糊嗜睡或意識模糊呼吸頻率呼吸頻率常常30次次/min輔助呼吸肌活動輔助呼吸肌活動 及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾運動運動哮鳴音哮鳴音通常響亮通常響亮無哮鳴音無哮鳴音脈率（次脈率（次/min）120心動過緩心動過緩奇脈奇脈常有，常有，25 mmHg（成人），（成人），20-40 mmHg（兒童），（兒童），無，提示呼吸肌疲勞無，提示呼吸肌疲勞使用使用2激動劑后激動劑后PEF預計值或個預計值或個人最佳值人最佳值%60%預計值或預計值或100 L/min成人成人或作用時間或作用時間2 hPaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)60，可出現(xiàn)發(fā)紺，可出現(xiàn)發(fā)紺PaCO2(mmHg)45，可出現(xiàn)呼吸衰竭，可出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2（吸