提高住院患者抗菌藥物治療前送檢率培訓(xùn)

2021年提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率2021.07

2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標2021年度提出的10項醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，主要涵蓋心腦血管和腫瘤性疾病等重大疾病領(lǐng)域、病案質(zhì)量和醫(yī)院獲得性事件等醫(yī)療管理領(lǐng)域、以及靜脈輸液率等問題比較突出的診療行為領(lǐng)域等3個方面。目標四提高住院患者抗菌藥物治療前

病原學(xué)送檢率目標簡述當前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（尤其是限制使用級以上抗菌藥物），提升無菌性樣本送檢比例，可有效提高抗菌藥物使用的科學(xué)性和規(guī)范性，對遏制細菌耐藥、提升治療效果和保障人民健康權(quán)益具有重要意義。病原學(xué)檢驗包括三類五項目：微生物檢測項目：細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；生化特定蛋白類檢測項目：降鈣素原檢測、白介素-6檢測；免疫學(xué)檢測項目：真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）。（二）核心策略1、醫(yī)療機構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、檢驗、院感、護理等部門組成的專項工作小組。2、醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制訂本機構(gòu)抗菌藥物治療性用藥前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，并在機構(gòu)內(nèi)部定期進行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。3、醫(yī)療機構(gòu)建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。4、運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。

住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率確診疾病、合理用藥、針對性治療的基礎(chǔ)感染由病原微生物所致，目前感染性疾病的病原學(xué)檢驗項目包括形態(tài)檢查、培養(yǎng)、分子生物學(xué)等，病原學(xué)送檢是確診感染性疾病的基礎(chǔ)對診斷為感染性疾病的患者，抗菌藥物治療前采樣并送檢，結(jié)合臨床特征做出準確診斷，正確選擇抗菌藥物，對患者的治療效果及預(yù)后起關(guān)鍵作用抗菌藥物是治療感染性疾病的主要藥物，抗菌藥物的合理使用基于對各種感染性疾病的診斷和病原學(xué)的確認促進抗菌藥物合理使用，病原學(xué)送檢是基礎(chǔ)細菌耐藥控制的基礎(chǔ)單憑經(jīng)驗性治療，常導(dǎo)致抗菌藥物的不合理使用，難以保證治療效果，且易導(dǎo)致耐藥細菌耐藥的控制必須準確掌握細菌耐藥發(fā)生情況和流行趨勢：抗菌藥物治療前進行病原學(xué)送檢，還可分離導(dǎo)致感染的真實病原菌，掌握細菌耐藥變化趨勢促進抗菌藥物合理使用，病原學(xué)送檢是基礎(chǔ)——《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》，國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞76號新增微生物檢測項目細菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)生化特定蛋白類檢測項目降鈣素原檢測白介素-6檢測免疫學(xué)檢測項目真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）病原學(xué)檢驗項目微生物檢驗技術(shù)在近年來得到了快速發(fā)展，隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床標本病原學(xué)送檢工作越來越受到重視。病原學(xué)送檢結(jié)果在感染性疾病的診斷和治療中能指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物?？咕幬镏委熐安≡瓕W(xué)送檢策略抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢策略血液尿液咽拭子痰液分泌物腦脊液糞便膿液胸腹腔積液其他重點強調(diào)血液、腦脊液、胸腹腔積液等無菌部位標本采集提升無菌性樣本送檢比例送檢標本包括避免標本不合格，提高陽性檢出率

０１標本采集不規(guī)范０２非標準痰液（唾液痰）０３中段尿留取污染０4血液采集污染０5分泌物采集污染０6運送不及時０7未使用無菌容器０8采集時機不符合規(guī)范標本不合格原因抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢策略檢驗科人員和物品配置縮短培養(yǎng)結(jié)果報告時限的人為因素，如實行彈性工作制提高檢驗人員的綜合素質(zhì)，定期進修培訓(xùn)以適應(yīng)當前的檢驗標準和新技術(shù)配備合格的標本留存容器，避免由于未使用無菌容器造成的標本污染，尤其是痰液標本留存容器提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略提高病原學(xué)送檢樣本量，指標納入科室績效考核臨床科室提高病原學(xué)送檢樣本量不斷提高病原微生物送檢樣本量逐步提高生化特定蛋白類檢測的標本送檢量逐步提高免疫學(xué)檢測項目的標本送檢量院感、醫(yī)務(wù)、護理聯(lián)合督導(dǎo)評估考核送檢率各項質(zhì)控指標，結(jié)果納入科室績效考核管理提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略把握送檢時機，做到應(yīng)檢必檢、能檢必檢各臨床科室醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物使用前選擇合適的時機留取微生物標本，做到應(yīng)檢必檢、能檢必檢如急診或無法留取標本時需經(jīng)驗性用藥，需和上級醫(yī)師討論，按照抗菌藥物使用原則逐級使用，在使用過程中選取合適時機（停用抗菌藥物后、不能停藥者在下次給藥前）留取標本送檢提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率策略信息化統(tǒng)計分析結(jié)果指標、考核評比、科學(xué)督導(dǎo)對未達標科室進行一對一反饋，結(jié)合各科室患者病種特點科學(xué)督導(dǎo)，逐步改進全院通報質(zhì)控指標監(jiān)測水平，并納入科室績效考核評比，以建立激勵約束機制按季度、科室、醫(yī)生、藥物級別統(tǒng)計分析病原學(xué)送檢率質(zhì)控指標抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序分析痰標本合格率、無菌性標本占比（過程指標）根據(jù)痰標本合格率，對送檢標本進行質(zhì)量考核根據(jù)痰涂片結(jié)果進行判定：每低倍鏡視野，鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個（或者鱗/白的比例＜1:2.5）無菌性標本送檢占比無菌標本來自無菌部位：血液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液、胸腹水和其他無菌體液或分泌液等抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序不定期對結(jié)果指標、過程指標進行人工抽查，并與信息化系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行對比，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性連續(xù)評價各項質(zhì)控指標，進行趨勢分析，對長期未達標科室、醫(yī)生重點監(jiān)督管理，必要時予以相應(yīng)獎懲措施抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序反饋與整改院感科每月反饋各項質(zhì)控指標檢驗科按季度發(fā)布細菌耐藥監(jiān)測信息藥劑科每半年發(fā)布一次合理使用抗菌藥物使用情況報告臨床科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習，留存培訓(xùn)學(xué)習記錄，并定期按有關(guān)要求整改存在問題抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢監(jiān)管程序監(jiān)測范圍：納入全身給藥的抗菌藥物使用方式，包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等其它局部使用抗菌藥物如鞘內(nèi)注射、眼部給藥、耳部給藥、膿腔內(nèi)注射、霧化吸入、沖洗等不計入內(nèi)抗菌藥物分級：非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低限制使用級：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或價格相對較高特殊使用級：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少；藥品價格昂貴——《湖北省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理辦法(試行)》，鄂衛(wèi)規(guī)﹝2012﹞3號

抗菌藥物

監(jiān)測機制監(jiān)測結(jié)果納入科室績效考核按季度、科室、醫(yī)生、藥物級別統(tǒng)計并分析本醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測指標連續(xù)不間斷監(jiān)測，對送檢率趨勢進行分析醫(yī)療機構(gòu)按要求開展治療性應(yīng)用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況監(jiān)測及評價工作，主要由院感科負責，醫(yī)務(wù)、藥劑、臨床、護理、檢驗、信息科等部門參與抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率各科室抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不同級別抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率限制使用級特殊使用級各醫(yī)生抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

監(jiān)測指標——《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2013﹞37號，第四部分第（八）條接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

評價依據(jù)為獲取住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率等指標，全省各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行相應(yīng)調(diào)整，確保能提供相關(guān)字段信息

數(shù)據(jù)采集抗菌藥物級別使用抗菌藥物通用名醫(yī)師職稱抗菌藥物開囑醫(yī)師姓名抗菌藥物實際給藥結(jié)束時間抗菌藥物實際給藥開始時間給藥方式用藥目的必填病原學(xué)檢測醫(yī)囑執(zhí)行時間抗菌藥物開囑科室

常規(guī)字段的采集病案生成重要字段，即抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢值域：是、否、不涉及判定規(guī)則：比較患者住院過程中首次病原學(xué)檢測醫(yī)囑執(zhí)行時間T1和用藥目的首次標注為治療的抗菌藥物實際給藥開始時間T2T1在T2之前，且執(zhí)行病原學(xué)送檢項目的任一條，判定為“是”T1在T2之前，但未執(zhí)行病原學(xué)送檢項目的任一條，判定為“否”T1在T2之后，無論是否執(zhí)行病原學(xué)送檢項目的任一條，判定為“否”如抗菌藥物使用目的為預(yù)防或未使用抗菌藥物者，判定為“不涉及”

重要字段的生成查驗信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)獲取來源渠道是否符合相關(guān)要求各醫(yī)療機構(gòu)與全省信息平臺獲取的總體平均值對比，偏倚是否在可允許范圍內(nèi)常規(guī)字段采集來源是否得當：首次病原學(xué)檢測時間、首次治療用藥時間醫(yī)療機構(gòu)?？铺攸c收治住院患者特點全省信息平臺獲取的總體平均值與全國平均值、其它省平均值橫向?qū)Ρ?，以判斷?shù)據(jù)的“真實性”，核驗監(jiān)測方法的“敏感度”計算機編程接口數(shù)據(jù)獲取人工抽查，核對獲取到的常規(guī)字段和重要字段，是否與病歷信息系統(tǒng)原始資料一致

數(shù)據(jù)驗證方式01除微生物檢測項目外，還應(yīng)重視生化特定蛋白類檢測和免疫學(xué)檢測項目的標本送檢，并及時規(guī)范送檢增加病原學(xué)送檢病例數(shù)，增大分子數(shù)02掌握抗菌藥物治療指征，對無必要病原學(xué)送檢的輕癥患者應(yīng)慎用抗菌藥物，尤其是限制使用級和特殊使用級抗菌藥物降低抗菌藥物治療病例總數(shù)，降低分母數(shù)

總體原則制定抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序建立抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況監(jiān)測及評價機制

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施構(gòu)建科室主任負責制，質(zhì)控指標納入科室績效考核管理院感科反饋監(jiān)測指標達標情況，并公開公示依據(jù)考核方案進行考核,予以經(jīng)濟處罰或獎勵將結(jié)果指標、過程指標納入科室績效考核方案

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施宣傳、培訓(xùn)、教育、現(xiàn)場指導(dǎo)治療前采樣ADBC規(guī)范采樣及時送檢參考藥敏合理用藥宣教要點定期開展合理使用抗菌藥物、病原學(xué)送檢相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育動員相關(guān)醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習，強化知識和理念，提高意識由院感、醫(yī)務(wù)、藥劑、檢驗、護理聯(lián)合組織培訓(xùn)

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施推動臨床科室與檢驗科相互支持的工作模式檢驗人員應(yīng)深入臨床，了解臨床需求與問題，針對性開展相關(guān)檢驗項目，指導(dǎo)臨床規(guī)范采樣，正確解讀病原學(xué)與藥物敏感性試驗結(jié)果，協(xié)助臨床制定抗感染治療方案通過教育培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)，提高臨床醫(yī)師對抗菌藥物治療前進行病原學(xué)送檢的意識，并規(guī)范采樣、快速送檢；

提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率措施把臨床路徑、微生物檢驗結(jié)果與抗菌藥物處方點評等相結(jié)合可顯著提升抗感染治療和抗菌藥物合理應(yīng)用水平充分利用信息化手段推動抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢推薦相應(yīng)的采樣種類和數(shù)量在獲得