合理使用ESA藥物治療腎性貧血PPT參考幻燈片

1、合理使用合理使用ESA治療腎性貧血治療腎性貧血四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 王莉王莉 1 CKD貧血流行病學(xué)貧血流行病學(xué) 腎性貧血治療現(xiàn)狀腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用合理使用ESA 糾正腎性貧血合適的目標(biāo)值糾正腎性貧血合適的目標(biāo)值 保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性 重視重視ESA的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 合理使用鐵劑合理使用鐵劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎性貧血時(shí)腎性貧血時(shí)ESA合理使用合理使用2 CKD普遍存在貧血普遍存在貧血,且隨著腎功進(jìn)展患病率逐漸增加且隨著腎功進(jìn)展患病率逐漸增加非透析非透析CKD患者的貧血患病率約患者的貧血患病率約50%。且隨著腎功能的衰竭。且隨著腎功能的衰

2、竭,貧血患病率逐漸增加貧血患病率逐漸增加,CKD5期的患者可達(dá)到期的患者可達(dá)到98.29%。貧血患病率（%）CKD分期1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132.2. 林攀，丁小強(qiáng)等。復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2009；36：562-56522%36.96%45.4%85.11%98.29%3 Prevalence of anaemia in CKD increases sharply after stage 4 (GFR30) in KEEP study McFarlane SI et al. Am J Kidney

3、 Dis 2008;51(Suppl 2):S4655CKD stagePrevalence of anaemia (%)WHOK/DOQIStage 1Stage 2Stage 3Stage 4Stage 501020304050607080KEEP, Kidney Early Evaluation Program. K/DOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; WHO, World Health OrganizationTREAT Study4 貧血影響貧血影響CKD患者的預(yù)后患者的預(yù)后死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)住院的相對風(fēng)險(xiǎn)住院

4、的相對風(fēng)險(xiǎn) 101212N=( 1671 ) ( 947 ) ( 763 )( 639 )( 1564 )( 911 ) ( 736 )( 632 )入組時(shí)的血紅蛋白入組時(shí)的血紅蛋白 (g/dl)1.41.21.00.80.61.221.0210.91.291.111.06P=0.06P=0.84參考參考P=0.45P0.001P=0.14參考參考P=0.44Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 108-120Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 108-120HB每

5、升高每升高1g/dl,總體總體相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn) =0.95(p=0.01)HB每升高每升高1g/dl,總體總體相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn) =0.94(p=0.01)5 6貧血增加貧血增加CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)透析治療中透析治療中Hb每降低每降低1g/dL1 患者發(fā)生左心室肥大（患者發(fā)生左心室肥大（LVH）的風(fēng)險(xiǎn)增高）的風(fēng)險(xiǎn)增高42% 患者發(fā)生充血性心力衰竭患者發(fā)生充血性心力衰竭(CHF)的風(fēng)險(xiǎn)增高的風(fēng)險(xiǎn)增高18% 患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高14% 1. Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.Hb每降低每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風(fēng)

6、險(xiǎn)增高百分比（的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高百分比（P0.03）6 CKD貧血流行病學(xué)貧血流行病學(xué) 腎性貧血治療現(xiàn)狀腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用合理使用ESA 合理的腎性貧血目標(biāo)值合理的腎性貧血目標(biāo)值 保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性 重視重視ESA的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 合理使用鐵劑合理使用鐵劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎性貧血時(shí)腎性貧血時(shí)ESA合理使用合理使用7 透析前接受透析前接受EPO類藥物的類藥物的平均療程為平均療程為5.2個(gè)月。個(gè)月。Source: TreatmentTrends China, BioTrends (Sep 2010)BioTrends公司是國際性市場研究公司公司是國際性

7、市場研究公司,該公司調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠該公司調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠,可供期刊引用可供期刊引用5EU = 17%透前透前CKD患者接受隨訪患者接受隨訪/EPO治療過晚治療過晚參與訪問腎科醫(yī)生數(shù)參與訪問腎科醫(yī)生數(shù):150人人,來源于中國北上廣等來源于中國北上廣等10城市城市8 Source: IMS patient survey, IMS analysis 2010開始開始EPO治療時(shí)的治療時(shí)的Hb水平水平 g/dL調(diào)查患者人數(shù):558名,覆蓋全國12個(gè)城市,血透/腹透/未透析患者,不存在顯差約約60%患者開始患者開始EPO治療時(shí)治療時(shí)Hb8g/dL透前透前CKD患者接受隨訪患者接受隨訪/EPO治療過晚治

8、療過晚9 腎性貧血治療中腎性貧血治療中Hb達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)率低上海市上海市Hb在目標(biāo)范圍內(nèi)患者僅在目標(biāo)范圍內(nèi)患者僅18.6%Hb（10-12 g/dl）：）：40.8%歐盟血液透析患者的歐盟血液透析患者的HbHb水平水平2010 Shanghai Dialysis Registry ReportThomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 96197010 1. 2010 Shanghai Dialysis Registry Report2. Thomas Rath. et al. CURRENT MEDI

9、CAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961970EPO-a的平均劑量（的平均劑量（IU/W）平均體重（平均體重（kg）Hb平均水平（平均水平（g/dl）EPO治療治療:體重較低體重較低-劑量較高劑量較高-Hb水平較低水平較低鐵劑問題鐵劑問題? 透析質(zhì)量？炎癥？透析質(zhì)量？炎癥？EPO質(zhì)量？質(zhì)量？11 12中國患者中國患者IV鐵劑運(yùn)用鐵劑運(yùn)用1.5g/dL1.5g/dL的幅度波動(dòng)的幅度波動(dòng)13 1414 怎樣增強(qiáng)醫(yī)生對指南的遵從？怎樣增強(qiáng)醫(yī)生對指南的遵從？ 如何加強(qiáng)透析質(zhì)控和患者管理如何加強(qiáng)透析質(zhì)控和患者管理? 需要中國的循證研究：需要中國的循證研究： 中國人

10、腎性貧血治療的時(shí)機(jī)中國人腎性貧血治療的時(shí)機(jī) ? 中國人腎性貧血合適目標(biāo)值中國人腎性貧血合適目標(biāo)值? ESA劑量，用藥頻度？劑量，用藥頻度？ 影響影響血紅蛋白穩(wěn)定性的因素血紅蛋白穩(wěn)定性的因素? 鐵劑應(yīng)用方法，劑量，付反應(yīng)鐵劑應(yīng)用方法，劑量，付反應(yīng)? 需要解決的問題14 CKD貧血流行病學(xué)貧血流行病學(xué) 腎性貧血治療現(xiàn)狀腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用合理使用ESA 糾正腎性貧血合適的目標(biāo)值糾正腎性貧血合適的目標(biāo)值 保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性 重視重視ESA的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 合理使用鐵劑合理使用鐵劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎性貧血時(shí)腎性貧血時(shí)ESA合理使用合理使用15 ESA對對貧血干預(yù)

11、性研究貧血干預(yù)性研究看國際指南看國際指南HbHb目標(biāo)值變化？目標(biāo)值變化？16 美國正常紅細(xì)胞壓積試驗(yàn)美國正常紅細(xì)胞壓積試驗(yàn)1233 1233 合并充血性心衰或缺血性心臟病合并充血性心衰或缺血性心臟病, ,隨訪隨訪2929月月, ,分正常分正常HctHct組組(42%)(42%)和低和低HctHct組組(30%).(30%).終點(diǎn)終點(diǎn): : 死亡或首次非致命性心梗時(shí)間死亡或首次非致命性心梗時(shí)間 正常目標(biāo)值ESA使用量是低目標(biāo)值3倍RR=1.3結(jié)果結(jié)果:正常正常Hct組較低組較低Hct組有更高終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)組有更高終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),在血透患者不推薦在血透患者不推薦Hct達(dá)達(dá)42%Besarab AB

12、esarab A,et al.,et al. N Engl J Med. N Engl J Med. 1998 ;339(9):584-90. 1998 ;339(9):584-90.17 復(fù)合終點(diǎn)事件復(fù)合終點(diǎn)事件:高高Hb組組125次（次（17.5%） 低低Hb組組97次（次（13.5%）HR:1.34 p=0.03Singh AK, N Engl J MedSingh AK, N Engl J Med. . 2006 ;355(20):2085-98. 2006 ;355(20):2085-98.CHOIR研究研究： 一項(xiàng)開放標(biāo)簽的隨機(jī)研究一項(xiàng)開放標(biāo)簽的隨機(jī)研究1432名未透析名未透析CK

13、D,隨訪隨訪16月月,復(fù)合終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn): 死亡死亡+心梗心梗+充血性心衰充血性心衰+卒中卒中18 結(jié)果結(jié)果: :早期完全糾正貧血組并沒有降低心血管事件的發(fā)生率早期完全糾正貧血組并沒有降低心血管事件的發(fā)生率Dreke TB,et al. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.Dreke TB,et al. N Engl J Med. 2006;355(20):2071-84.CREATE研究研究糾正糾正CKD患者貧血的臨床研究患者貧血的臨床研究 納入納入603名名CKD3-4期患者期患者,隨訪隨訪3年年.終點(diǎn)終點(diǎn):第一次心血管事件第一次心血管事件早治療組：早治療組

14、：Hgb 1112.5g/dl給予給予EPO治療治療 目標(biāo)值目標(biāo)值13-15g/dl晚治療組：晚治療組：Hgb 10.5g/dl給予給予EPO治療治療 目標(biāo)值目標(biāo)值10.5-11.5g/dl19 主要終點(diǎn)：死亡主要終點(diǎn)：死亡/ /復(fù)合心血管事件或死亡復(fù)合心血管事件或死亡/ /終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病HR 1.05 P=0.41HR 1.06 P=0.29Pfeffer MA,et al.N Engl J Med. 2009;361(21):2019-32. Pfeffer MA,et al.N Engl J Med. 2009;361(21):2019-32. TREAT研究研究一項(xiàng)隨機(jī)雙

15、盲安慰劑的對照研究一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑的對照研究納人納人:4038名名2DM+CKD+貧血貧血,治療組：用達(dá)依泊汀治療組：用達(dá)依泊汀, 安慰劑組僅在安慰劑組僅在Hgb9g/dl時(shí)用促紅素時(shí)用促紅素,隨訪隨訪29.1月月.20 1 1、致命和非致命的卒中發(fā)生率在治療組明顯增加、致命和非致命的卒中發(fā)生率在治療組明顯增加2 2、在有惡性腫瘤病史的患者中，在治療組因癌癥死亡人數(shù)多于對照組、在有惡性腫瘤病史的患者中，在治療組因癌癥死亡人數(shù)多于對照組Pfeffer MA,et al.N Engl J Med. 2009;361(21):2019-32. Pfeffer MA,et al.N Engl J M

16、ed. 2009;361(21):2019-32. TREAT研究研究 不良事件的比較不良事件的比較21 有或無卒中病史患者有或無卒中病史患者的致死和非致死性卒中的致死和非致死性卒中( (事后分析事后分析) )22 Malignancy in Treat Darbepoetin alfa placebo p value OverallCancer related AEDeath attribute to CancerSubgroupAll cause motalityDeath attributed to cancer 139/2012(6.9%)39/2012(1.9%)60/188(31.

17、9%)14/180(7.4%)130/2026(6.4%)25/2026(1.2%)37/160(23.1%)1/160(0.6%0.530.080.130.002Baseline history of malignancy(n=348)23 27個(gè)個(gè)RCT,包括包括10475名名患者患者,試驗(yàn)中高試驗(yàn)中高Hgb組平組平均達(dá)到目標(biāo)值為均達(dá)到目標(biāo)值為130g/L.低低Hgb組平均達(dá)到目標(biāo)組平均達(dá)到目標(biāo)值為值為101g/L.分析分析:促紅素治療對促紅素治療對CKD貧血患者臨床預(yù)后影響貧血患者臨床預(yù)后影響.24 高高HB組高血壓組高血壓/卒中卒中/血管通路阻塞風(fēng)險(xiǎn)血管通路阻塞風(fēng)險(xiǎn).較低較低HB組明顯

18、升高組明顯升高, RR值分別為值分別為1.67 / 1.51 / 1.33.25 After adjustment for multiple variables those treated with ESAs had a 30% greater odds of stroke than those untreated The increased risk of stroke with ESA use was most pronounced among patients with cancerNational Veterans Affairs data; 12,426 patients26 生活質(zhì)

19、量生活質(zhì)量輸血風(fēng)險(xiǎn)輸血風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)成本經(jīng)濟(jì)成本心血管事件心血管事件死亡死亡卒中卒中高血壓高血壓血管栓塞血管栓塞 CKD貧血治療目標(biāo)不僅是提高貧血治療目標(biāo)不僅是提高HB水平水平,避免輸血避免輸血. 而是要減少并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)而是要減少并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量， 盡量避免貧血治療的副作用，盡量避免貧血治療的副作用， 盡可能實(shí)現(xiàn)治療收益盡可能實(shí)現(xiàn)治療收益/經(jīng)濟(jì)消費(fèi)比例最大化經(jīng)濟(jì)消費(fèi)比例最大化.CKD貧血治療臨床目標(biāo)貧血治療臨床目標(biāo)腫瘤腫瘤27 確定確定CKD患者的患者的理想理想Hgb靶濃度靶濃度28 “在工作組的意見中在工作組的意見中,無論是透析還是非透析的接受無論是透析還是

20、非透析的接受ESA治療的治療的CKD患者患者,選擇的選擇的Hb靶目標(biāo)值應(yīng)在靶目標(biāo)值應(yīng)在11.0 12.0 g/dL范圍內(nèi)范圍內(nèi)”“無論是透析還是非透析的接受無論是透析還是非透析的接受ESA治療的治療的CKD患者患者,Hb靶目標(biāo)值均靶目標(biāo)值均應(yīng)不超過應(yīng)不超過13.0 g/dL. - 中強(qiáng)度的證據(jù)中強(qiáng)度的證據(jù)CKD患者的理想患者的理想Hgb靶濃度靶濃度29 30 目前基于死亡數(shù)據(jù)的證據(jù)顯示，對于接受ESA治療的CKD患者的血紅蛋白靶目標(biāo)水平， 靶目標(biāo)為 9.511.5 g/dl較13 g/dl可獲得更佳的預(yù)后,Locatelli F,et al. Kidney Int. 2008 Nov;74(1

21、0):1237-40. Locatelli F,et al. Kidney Int. 2008 Nov;74(10):1237-40. CKD患者的理想患者的理想Hgb靶濃度靶濃度31 影響影響Hgb靶濃度選擇的因素靶濃度選擇的因素影響因素影響因素可能選擇的可能選擇的HgbHgb靶濃度靶濃度較高的靶濃度較高的靶濃度常規(guī)的靶濃度常規(guī)的靶濃度年齡年齡青年青年老年老年性別性別男性男性女性女性全職工作全職工作是是否否體力勞動(dòng)體力勞動(dòng)是是否否慢性腎功衰慢性腎功衰/ /腎性貧血持續(xù)時(shí)間腎性貧血持續(xù)時(shí)間短短長長開始治療時(shí)的開始治療時(shí)的HgbHgb濃度濃度低低非常低非常低使用促紅素治療的時(shí)間長度使用促紅素治療

22、的時(shí)間長度長長短短透析治療或終末期腎病前期透析治療或終末期腎病前期終末期腎病前期終末期腎病前期透析治療透析治療血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析合并癥合并癥/ /并發(fā)癥并發(fā)癥COPDCOPD心臟病心臟病腦血管病腦血管病糖尿病糖尿病不穩(wěn)定血管通路不穩(wěn)定血管通路根據(jù)以下因素在指南給出的建議范圍內(nèi)細(xì)微調(diào)整根據(jù)以下因素在指南給出的建議范圍內(nèi)細(xì)微調(diào)整Macdougall IC. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:9-14.Macdougall IC. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:9-14.32 CKD

23、貧血流行病學(xué)貧血流行病學(xué) 腎性貧血治療現(xiàn)狀腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用合理使用ESA 合理的腎性貧血目標(biāo)值合理的腎性貧血目標(biāo)值 保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性 重視重視ESA的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 合理使用鐵劑合理使用鐵劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎性貧血時(shí)腎性貧血時(shí)ESA合理使用合理使用33 90%患者在患者在6個(gè)月時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷個(gè)月時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷Hb波動(dòng)波動(dòng)HB不穩(wěn)定：不穩(wěn)定：Hb波動(dòng)波動(dòng)1.5g/dl 持續(xù)持續(xù)8周周1.82.06.521.328.939.501020304050患者比例（患者比例（%）HbHb水平不穩(wěn)定（水平不穩(wěn)定（90%90%）HbHb水平保持穩(wěn)定（水平保持穩(wěn)定（10%1

24、0%）大幅波動(dòng)大幅波動(dòng)較高水平較高水平小幅波動(dòng)小幅波動(dòng)較低水平較低水平小幅波動(dòng)小幅波動(dòng)目標(biāo)水平目標(biāo)水平高水平高水平低水平醫(yī)保承擔(dān)主要費(fèi)用的醫(yī)保承擔(dān)主要費(fèi)用的HDHD患者，患者，n=152 446 n=152 446 在在20032003年最初年最初6 6個(gè)月內(nèi)每月給予個(gè)月內(nèi)每月給予EPOEPO治療費(fèi)用的報(bào)銷治療費(fèi)用的報(bào)銷Adapted from Ebben J et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1205-12109.511.012.514.0123456時(shí)間（月）時(shí)間（月）低水平低水平目標(biāo)水平目標(biāo)水平高水平高水平Hb水平水平(g/dL)34 Hgb波動(dòng)對預(yù)

25、后的影響HgbHgb水平的波動(dòng)與患者的住水平的波動(dòng)與患者的住院，感染及合并癥的發(fā)生院，感染及合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。Ebben JP, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2006 ;1:1205-10.住院感染住院死亡35 Hb水平不穩(wěn)定與透析患者死亡率相關(guān)水平不穩(wěn)定與透析患者死亡率相關(guān)Yang et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3164-3170a存活率分析（存活率分析（n=19150） 死亡例數(shù)死亡例數(shù) = 4536風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比a （95% CI）00.511.52每增高每增高0.50 g/dL每增高每增高0.75 g/

26、dL每增高每增高1.00 g/dL每增高每增高1.5 g/dLHb水平變異水平變異（Hb標(biāo)準(zhǔn)差每增高標(biāo)準(zhǔn)差每增高1 g/dL）36 Pisoni RL, et al. Am J Kidney Dis. 2011;57(2):266-75.調(diào)整后的死亡風(fēng)險(xiǎn)比調(diào)整后的死亡風(fēng)險(xiǎn)比 Hb變異度變異度 (g/dL)(ref)p=0.09p=0.002p=0.01 Hb變異度越高的透析中心，其患者相對死亡風(fēng)險(xiǎn)越高 Hb變異度每增加0.5g/dL，校對后的死亡風(fēng)險(xiǎn)是 1.08 (p=0.006)HbHb變異與死亡率呈正相關(guān)變異與死亡率呈正相關(guān)37 影響血紅蛋白波動(dòng)的因素影響血紅蛋白波動(dòng)的因素自身因素及合并癥

27、自身因素及合并癥性別性別 年齡年齡原發(fā)腎臟病原發(fā)腎臟病慢性炎癥狀態(tài)慢性炎癥狀態(tài)紅細(xì)胞生存周期紅細(xì)胞生存周期繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢慢性病毒感染慢性病毒感染惡性腫瘤惡性腫瘤血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病糖尿病及其他糖尿病及其他治療相關(guān)因素治療相關(guān)因素ESAESA劑量調(diào)整劑量調(diào)整鐵劑治療方案鐵劑治療方案實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測透析充分性透析充分性透析用水質(zhì)量透析用水質(zhì)量透析治療模式透析治療模式透析膜相容性透析膜相容性治療經(jīng)費(fèi)的限制治療經(jīng)費(fèi)的限制其他其他并發(fā)癥并發(fā)癥急性感染急性感染/ /炎癥狀態(tài)炎癥狀態(tài)住院住院鐵缺鐵缺 出血出血/ /溶血溶血營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良維生素缺乏維生素缺乏純紅再障純紅再障ACEIACEI

28、，驍悉，驍悉透析間期體重增加透析間期體重增加38 減少Hgb波動(dòng)的策略 更頻繁的血紅蛋白監(jiān)測更頻繁的血紅蛋白監(jiān)測(每周或每兩周每周或每兩周,而不是每月而不是每月) 緩慢有節(jié)律地調(diào)整緩慢有節(jié)律地調(diào)整EPO劑量劑量 EPO劑量預(yù)先調(diào)整劑量預(yù)先調(diào)整(感染或炎癥感染或炎癥,出血出血,剛出院增加剛出院增加EPO劑量劑量) 促紅素劑型的調(diào)整促紅素劑型的調(diào)整(改用長效改用長效EPO) 治療感染或炎癥治療感染或炎癥 良好地管理礦物質(zhì)骨代謝紊亂良好地管理礦物質(zhì)骨代謝紊亂 避免鐵與促紅素劑量不匹配避免鐵與促紅素劑量不匹配 及時(shí)處理及時(shí)處理ESA低反應(yīng)低反應(yīng), 消化道及其它類型出血消化道及其它類型出血 改善患者透析

29、相關(guān)并發(fā)癥改善患者透析相關(guān)并發(fā)癥 建立和改進(jìn)為透析中心貧血管理所需的數(shù)據(jù)庫建立和改進(jìn)為透析中心貧血管理所需的數(shù)據(jù)庫 發(fā)展新的計(jì)算機(jī)智能方法預(yù)測患者血色素的波動(dòng)發(fā)展新的計(jì)算機(jī)智能方法預(yù)測患者血色素的波動(dòng)Kalantar-Zadeh K,et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):479-87. Kalantar-Zadeh K,et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):479-87. 39 CKD貧血流行病學(xué)貧血流行病學(xué) 腎性貧血治療現(xiàn)狀腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用合理使用ESA 合理的腎性貧血目標(biāo)值合理的腎性貧血目標(biāo)值 保持血紅蛋白穩(wěn)定性

30、保持血紅蛋白穩(wěn)定性 重視重視ESA的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 合理使用鐵劑合理使用鐵劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎性貧血時(shí)腎性貧血時(shí)ESA合理使用合理使用40 促紅素劑量影響患者預(yù)后平均促紅素增加劑量與患者存活率相關(guān)平均促紅素增加劑量與患者存活率相關(guān)Lau JH,et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(12):4002-9.Lau JH,et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(12):4002-9.41 大劑量促紅素的影響CHOIR再分析:大劑量促紅素(20000IU/W)可增加主要終點(diǎn)事件發(fā)生Szczech LA, et al.

31、 Kidney Int. 2008;74(6):791-8. 42 EPO不良反應(yīng)可能的機(jī)制不良反應(yīng)可能的機(jī)制Vaziri ND, et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(4):1082-8. Vaziri ND, et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(4):1082-8. 43 CKD貧血流行病學(xué)貧血流行病學(xué) 腎性貧血治療現(xiàn)狀腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用合理使用ESA 合理的腎性貧血目標(biāo)值合理的腎性貧血目標(biāo)值 保持血紅蛋白穩(wěn)定性保持血紅蛋白穩(wěn)定性 重視重視ESA的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 合理使用鐵劑合理使用鐵劑主要內(nèi)容主

32、要內(nèi)容腎性貧血時(shí)腎性貧血時(shí)ESA合理使用合理使用44 ESA反應(yīng)不良的原因反應(yīng)不良的原因 主要原因：主要原因： 鐵缺乏鐵缺乏 炎癥炎癥/ /感染感染 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 透析不充分透析不充分 次要原因：次要原因： 甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 鋁中毒鋁中毒 血液丟失血液丟失/ /溶血溶血 葉酸葉酸 B12B12缺乏缺乏 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 純紅再障純紅再障ACEIACEI 45 CKD患者缺鐵原因患者缺鐵原因原因原因透析透析非透析非透析胃腸道癥狀胃腸道癥狀/ /進(jìn)食限制進(jìn)食限制消化道出血消化道出血/ /頻繁抽血頻繁抽血ESA ESA 的使用的使用炎癥狀態(tài)炎癥狀態(tài)磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑46 鐵

33、缺乏診斷鐵缺乏診斷 絕對鐵缺乏：絕對鐵缺乏： 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20% 20% 血清鐵蛋白血清鐵蛋白 100ng/ml100ng/ml 血液透析病人血清鐵蛋白血液透析病人血清鐵蛋白200ng/dl200ng/dl 功能性鐵缺乏：功能性鐵缺乏： 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20%100-800 ng/ml 100-800 ng/ml 甚至更高甚至更高 鐵儲(chǔ)存足夠，不能動(dòng)員鐵鐵儲(chǔ)存足夠，不能動(dòng)員鐵47 功能性鐵缺乏與炎癥性鐵阻斷功能性鐵缺乏與炎癥性鐵阻斷 兩者均有兩者均有 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20%100-800 ng/ml100-800 ng/ml 功能性鐵缺乏功能性鐵缺

34、乏 給與給與ESAESA，鐵蛋白降低，血紅蛋白水平增加，鐵蛋白降低，血紅蛋白水平增加 炎癥性鐵阻斷炎癥性鐵阻斷 50-125mg50-125mg靜脈鐵劑靜脈鐵劑8-108-10次次ESAESA低反應(yīng)低反應(yīng) 血清鐵蛋白增加血清鐵蛋白增加 不能繼續(xù)使用鐵劑，除非炎癥問題解決不能繼續(xù)使用鐵劑，除非炎癥問題解決48 功能性鐵缺乏治療功能性鐵缺乏治療 DRIVE DRIVE研究研究 134134個(gè)腎性貧血病人個(gè)腎性貧血病人Hb11g/dl Hb11g/dl 血清鐵蛋白血清鐵蛋白500-1200ng/dl TSAT 25%500-1200ng/dl TSAT 25% ESA 225u/kg.d ESA 2

35、25u/kg.d 或或22500U/W22500U/W 隨機(jī)安慰劑對照：鐵劑：隨機(jī)安慰劑對照：鐵劑：125mg 8125mg 8次次 6 6周周 結(jié)果：所有病人結(jié)果：所有病人ESAESA比基線水平增加比基線水平增加25%25% 6 6周后鐵劑治療組周后鐵劑治療組HbHb明顯增加（明顯增加（1.6vs1.1g/dl1.6vs1.1g/dl）Coyne DW J Am Soc Nephrol. 2007;18(3):975. 49 Oral iron50 右旋糖酐鐵右旋糖酐鐵葡萄糖葡萄糖酸鐵酸鐵蔗糖鐵蔗糖鐵療效確切療效確切起效慢起效慢易發(fā)生過敏反應(yīng)易發(fā)生過敏反應(yīng)安全安全起效快起效快起效快起效快易中

36、毒易中毒靜脈鐵劑類型靜脈鐵劑類型51 口服和靜脈補(bǔ)鐵的臨床試驗(yàn)療效比較Macdougall I.C., 1996研究方案分研究方案分3組組52 Hb Response to IV, Oral, and no Iron SupplementationHb Response to IV, Oral, and no Iron SupplementationMacdougall I.C., 1996口服和靜脈補(bǔ)鐵時(shí)Hb的反應(yīng)提示：靜脈補(bǔ)鐵時(shí)Hb的提升顯著高于口服補(bǔ)鐵53 Macdougall I.C., 1996EPO dose in IV. Oral and no Iron Supplemented

37、 Groups口服和靜脈補(bǔ)鐵時(shí)EPO的劑量提示:靜脈補(bǔ)鐵時(shí)應(yīng)用EPO的劑量比口服鐵明顯減少54 Macdougall I.C., 1996Ferritin Levels with IV, Oral, and no Iron Supplementation靜脈補(bǔ)鐵靜脈補(bǔ)鐵比口服補(bǔ)鐵時(shí)鐵蛋白回升快比口服補(bǔ)鐵時(shí)鐵蛋白回升快55 口服鐵劑口服鐵劑=200-300mg/天；靜脈鐵劑天；靜脈鐵劑=200mg/周；周；N=52*與口服鐵劑組相比，與口服鐵劑組相比，P6160mg bid,6月月 治療后檢測治療后檢測Hb11g/LHb11g/dl,p0.05）Hb升幅（p0.05）SF升幅（p0.0001）總

38、給藥劑量54.2%31.3%1.4g/dl-5.1ng/ml288ng/ml1000mg28275mg0.9g/dl蔗糖鐵口服鐵劑N=96Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Apr 11;100(3):c55-c62 61 Hb/SF雙達(dá)標(biāo)Hb/SF/TSAT三達(dá)標(biāo)Hb/TSAT雙達(dá)標(biāo)SF/TSAT雙達(dá)標(biāo)口服鐵劑22.9%62.5%054.2%47.98%43.8%蔗糖鐵N=9600 蔗糖鐵具有更好地臨床療效蔗糖鐵具有更好地臨床療效Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Apr 11;100(3):c55-c62 62 蔗糖鐵的胃

39、腸道反應(yīng)低于口服鐵35.40%10.40%8.30%6.30%12.50%4.20%0%0%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%便秘惡心嘔吐腹瀉口服鐵劑蔗糖鐵Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Apr 11;100(3):c55-c62 .63 口服鐵劑與靜脈鐵劑的比較口服鐵劑與靜脈鐵劑的比較口服鐵劑口服鐵劑靜脈鐵劑靜脈鐵劑起效時(shí)間起效時(shí)間起效慢，服用周期長（臨床癥狀改起效慢，服用周期長（臨床癥狀改善后仍需繼續(xù)服用善后仍需繼續(xù)服用3-63-6個(gè)月）個(gè)月）起效快，用藥頻率低（起效快，用藥頻率低（

40、1-1-2 2天）天）吸收率吸收率吸收率低（僅吸收率低（僅10%10%左右被吸收）左右被吸收）靜脈注射，生物利用度靜脈注射，生物利用度100%100%胃腸道刺激胃腸道刺激易產(chǎn)生胃腸道刺激，口感差，有鐵易產(chǎn)生胃腸道刺激，口感差，有鐵銹味，依從性差銹味，依從性差避免長期口服鐵劑對胃腸避免長期口服鐵劑對胃腸道的刺激，更高依從性道的刺激，更高依從性64 ESA鐵參數(shù)監(jiān)測鐵參數(shù)監(jiān)測 腎性貧血病人應(yīng)該在開始腎性貧血病人應(yīng)該在開始ESAESA治療前監(jiān)測血治療前監(jiān)測血清鐵蛋白和清鐵蛋白和TSATTSAT 有足夠鐵儲(chǔ)存，接受靜脈或口服鐵劑治療有足夠鐵儲(chǔ)存，接受靜脈或口服鐵劑治療的病人，在開始的病人，在開始ESAESA治療后應(yīng)該定期監(jiān)測鐵治療后應(yīng)該定期監(jiān)測鐵參數(shù)參數(shù), ,一般每三月一次一般每三月一