血氣分析的臨床應(yīng)用最新課件

1、血氣分析的臨床應(yīng)用最新作用了解低氧血癥的程度和病因判斷酸堿失衡的類型血氣分析的臨床應(yīng)用最新PaO2PaO2=100 -（0.33年齡）5mmHgPaO2受通氣和換氣兩個因素的共同影響血氣分析的臨床應(yīng)用最新O2血氣分析的臨床應(yīng)用最新肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）DA-aO2= PAO2- PaO2 PAO2 = FiO2(PB- 47)- PACO2/0.8正常青年人PA-aO2的正常值1520mmHg，隨年齡增加而增加，不超過30mmHg。反映肺臟的換氣功能。 血氣分析的臨床應(yīng)用最新CO2血氣分析的臨床應(yīng)用最新PaCO2PaCO2的正常值為3545mmHgPaCO2和肺泡通氣量呈反比CO

2、2彌散速度是O2的20倍?；静皇軓浬⒐δ苷系K的影響，是肺泡通氣量的直接反映。血氣分析的臨床應(yīng)用最新低氧血癥的原因肺泡通氣量下降V/Q比例失衡彌散功能障礙右向左分流氧耗量增加血氣分析的臨床應(yīng)用最新低通氣（VA下降）PaO250mmHg 低流量吸氧可迅速糾正低氧血癥。血氣分析的臨床應(yīng)用最新彌散功能障礙彌散膜的厚度和性質(zhì)改變l彌漫性肺間質(zhì)病彌散面積減少l肺氣腫造成毛細血管床的大量缺失PaO2降低PaCO2正常或降低DA-aO2增加吸氧可改善低氧血癥血氣分析的臨床應(yīng)用最新V/Q 比例失衡正常0.8死腔通氣分流PaO2降低PaCO2正?；蚪档虳A-aO2增加吸氧可顯著改善低氧血癥血氣分析的臨床應(yīng)用最新

3、分流 靜脈血通過直接通路（動靜脈瘺）進入動脈循環(huán)肺動脈中未經(jīng)氧合的靜脈血進入肺靜脈 多個肺單位通氣不良的疾病l氣道阻塞l肺不張l肺實變l心源性或非心源性肺水腫血氣分析的臨床應(yīng)用最新分流分流率(QS/QT):l吸純氧：PaO2 673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。血氣分析的臨床應(yīng)用最新分流PaO260mmHgPaCO2正?；蚪档蛧乐胤至鲿r吸氧難以改善低氧血癥血氣分析的臨床應(yīng)用最新低氧血癥機制的初步判斷低氧血癥時，PaCO2升高，說明肺泡通氣量下降，病因為通氣功能障礙lVA下降低氧血癥時，PaCO2降低，說明肺泡通氣量較正常增加，病因為換氣功能障礙lV/Q失調(diào)，彌散障礙或分流血氣

4、分析的臨床應(yīng)用最新低氧血癥機制的進一步分析是否存在嚴重分流PaO2/FiO2分流率(QS/QT):l吸純氧：PaO2 673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。血氣分析的臨床應(yīng)用最新問題1I型呼吸衰竭：低氧 CO2正?；蚪档蚻換氣功能障礙II型呼吸衰竭：低氧+高CO2l通氣功能障礙III型呼吸衰竭：高CO2 ？血氣分析的臨床應(yīng)用最新問題2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）l對ALI和ARDS的診斷價值l對呼吸衰竭的判斷血氣分析的臨床應(yīng)用最新低氧血癥和組織缺氧低氧血癥（Hypoxemia）：其特征為PaO2下降。l通氣功能和換氣功能障礙引起l組織氧耗量過大缺氧（Hypoxia）除低氧血癥

5、外，還可能是血液攜氧能力下降（貧血、CO中毒）、組織灌注不良（休克）或組織不能利用氧等（氰化物中毒）等原因，這些情況下PaO2均可正常。 血氣分析的臨床應(yīng)用最新酸堿失衡血氣分析的臨床應(yīng)用最新pHHenderson-Hasselbalh公式如下pH=6.1+log（HCO3/PaCO20.03） 正常參考值：7.357.45 HCO3/H2CO3 = 20：1 lHCO3主要通過腎臟調(diào)節(jié)，慢lH2CO3主要通過呼吸調(diào)節(jié)，快 血氣分析的臨床應(yīng)用最新HCO3正常參考值為243mmol/L。反映機體酸堿代謝狀況的指標，受呼吸和代謝兩種因素影響。代謝性酸堿失衡，HCO3原發(fā)性下降或升高。腎臟重吸收或排泌

6、HCO3需要一定的時間，一般在34天方達到高峰。血氣分析的臨床應(yīng)用最新酸堿失衡的分類代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒血氣分析的臨床應(yīng)用最新酸堿失衡的主要特征代謝性酸中毒： HCO3原發(fā)性下降lPaCO2繼發(fā)性下降代謝性堿中毒： HCO3原發(fā)性增加lPaCO2繼發(fā)性增加呼吸性酸中毒： PaCO2原發(fā)性增加lHCO3繼發(fā)性增加呼吸性堿中毒： PaCO2原發(fā)性下降lHCO3繼發(fā)性下降血氣分析的臨床應(yīng)用最新問題3男性55歲 肺炎、昏迷4小時pH 7.32 PaCO2 43mmHg HCO3 22酸堿失衡類型？如何處理血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性酸中毒高AG代酸正常AG代酸AG=UA-U

7、C = Na+ -（Cl+ HCO3）AG正常值為816mmol/L。血氣分析的臨床應(yīng)用最新陰離子間隙（anion gap, AG）AG主要包括乳酸、酮體、硫酸根、磷酸根、白蛋白等。AG有助于判別代謝性酸中毒的原因。 血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性酸中毒 高AG代酸的4種主要原因包括l乳酸酸中毒l酮癥酸中毒l攝入毒素：乙醇、乙二醇、甲醇等l急慢性腎衰AG的增加值=HCO3的下降值HCO3變化和AG增加不相當，提示存在混合型酸堿失衡。lHCO3下降超過AG增值，合并正常AG代酸；lHCO3下降小于AG增值，為合并代堿。 血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性酸中毒正常AG代酸（高氯代酸）：血液中HCO3原發(fā)

8、性下降引起。l胃腸道丟失HCO3，如腹瀉、胰腺或小腸引流l腎臟丟失HCO3，如腎小管酸中毒等。 Cl增加值和HCO3的下降大致相當。如果這兩者之間不相當，則提示存在混合性的酸堿失衡。 血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性酸中毒的處理高AG酸中毒：控制原發(fā)病l酮癥酸中毒：胰島素+輸液l乳酸酸中毒：改善循環(huán)等l尿毒癥：補堿、透析l水楊酸中毒：補堿 pH升高使得水楊酸鹽變?yōu)橥ㄍ感詮姷乃畻钏?，減輕CNS毒性l乙醇酮癥酸中毒：同時補充VitB1和葡萄糖（避免發(fā)生Wernicke腦?。┭獨夥治龅呐R床應(yīng)用最新代謝性酸中毒的處理高AG酸中毒補充HCO3的爭議l高鈉血癥l細胞內(nèi)酸中毒l誘發(fā)堿中毒l酮癥酸中毒、乳酸酸中毒

9、的補堿指征為pH7.1Na酮體+H2CO3=NaHCO3+H酮體乳酸具有相同的經(jīng)過潛在的碳酸氫鈉血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性堿中毒 體內(nèi)HCO3增加或是細胞外液丟失酸（如嘔吐丟失HCl）。pH和HCO3增高，代償性低通氣造成的PaCO2增高。常常伴有低鉀、低氯血癥。CO2HCO3+血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性堿中毒產(chǎn)生階段：l酸丟失、或體內(nèi)堿增加。l低鉀、低氯（轉(zhuǎn)移性堿中毒）。維持階段：腎臟不能象正常那樣排出HCO3，主要影響因素l循環(huán)容量不足l腎小球濾過率降低lCl、K+丟失等，使遠曲小管H+的排泌增加。血氣分析的臨床應(yīng)用最新分類容量依賴型堿中毒：通過輸注生理鹽水改善容量不足、增加腎小球濾過

10、率，并補充Cl和K+，從而使堿中毒得以糾正。醛固酮依賴性代堿：原發(fā)性高醛固酮血癥使腎臟排鉀增加，造成低鉀血癥和堿中毒不能通過補充生理鹽水等糾正。血氣分析的臨床應(yīng)用最新醫(yī)源性病因不恰當?shù)难a堿使用利尿劑過量造成低鉀低氯性堿中毒機械通氣時調(diào)節(jié)不當使慢性呼酸患者PaCO2下降過快等。血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性堿中毒的處理容量依賴型堿中毒：l根據(jù)血容量不足，給予0.9%NaCl和KCl.l無法擴充血容量：靜脈注射乙酰唑胺（0.250.5 q4-6h）l緊急情況0.1mol/L HCl中心靜脈點滴醛固酮依賴性代堿：l手術(shù)lACEI、螺內(nèi)酯l補鉀血氣分析的臨床應(yīng)用最新呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性

11、酸中毒血氣分析的臨床應(yīng)用最新呼吸性酸中毒 急性呼酸：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.08，HCO3將上升1mmol/L。慢性酸中毒（超過48小時 ） ： P a C O2每 增 加10mmHg，pH下降0.03，HCO3將上升4mmol/L。CO2HCO3+血氣分析的臨床應(yīng)用最新酸堿失衡判斷的基本要素pHPaCO2HCO3AG 血氣分析的臨床應(yīng)用最新酸堿失衡判斷六步法 血氣分析的臨床應(yīng)用最新第1步通過pH判斷有無酸堿失衡。l正常pH為7.400.05（也可能為代償性酸堿失衡或混合型酸堿失衡）l酸血癥：pH7.45血氣分析的臨床應(yīng)用最新第2步主要疾病影響呼吸還是代謝l需要了解影響血氣的

12、主要因素是PaCO2還是血清HCO3。呼吸因素影響PaCO2第三步代謝因素影響HCO3 第四步血氣分析的臨床應(yīng)用最新第3步如果是呼吸紊亂，判斷是急性還是慢性？l急性：PaCO2和pH值的變化關(guān)系為10mmHg：0.08l慢性：PaCO2和pH值的變化關(guān)系為10mmHg：0.03血氣分析的臨床應(yīng)用最新第4步如果為代謝性酸中毒，檢查AGlAG增加為高AG代酸lAG正常為正常AG代酸（高氯代酸）血氣分析的臨床應(yīng)用最新第5步判斷高AG代酸是否合并存在其他代謝紊亂。l單純高AG代酸時HCO3= AGlHCO3AG為合并代堿， HCO3AG為合并AG正常性代酸。 血氣分析的臨床應(yīng)用最新第6步評價呼吸系統(tǒng)對

13、于代謝紊亂的代償l代酸時PaCO2和HCO3之間存在線性關(guān)系：預(yù)計的PaCO2=（1.5HCO3）+（85）lPaCO2的實測值高于該值為合并呼酸，低于該值為合并呼堿。血氣分析的臨床應(yīng)用最新問題3男性55歲 肺炎、昏迷4小時pH 7.32 PaCO2 43mmHg HCO3 22酸堿失衡類型？如何處理血氣分析的臨床應(yīng)用最新男性55歲 肺炎、昏迷4小時 血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性酸中毒的處理高AG酸中毒：控制原發(fā)病l酮癥酸中毒：胰島素+輸液l乳酸酸中毒：改善循環(huán)等l尿毒癥：補堿、透析血氣分析的臨床應(yīng)用最新代謝性酸中毒的處理正常AG酸中毒l胃腸道丟失 HCO3缺損量=0.6體重（24- HCO3 ）l遠端腎小管酸中毒：補堿，補鉀l近端腎小管酸中毒：慎補堿，需同時補鉀 加重低鉀血癥血氣分析的臨床應(yīng)用最新問題4男性 62歲 肺心病、呼吸困難2天pHPaCO2HCO37.1479