（優(yōu)質(zhì)課件）消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

1、消化道大出血鑒別診斷和處理原則1 上消化道與下消化道解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。2 一、上消化道大出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血。 消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。3 1. 病因 不同的國家及地區(qū)引起上消化道大出血原因有所差異，我國主要為以下5種常見原因 1.胃十二指腸潰瘍 2.門靜脈高壓癥 3.出血性胃炎/糜爛性胃炎/應(yīng)激性潰瘍 4.胃癌 5.膽道出血 6.其

2、他少見疾病4 1.胃十二指腸球部潰瘍：占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射。如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。5 2.門靜脈高壓癥約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。食道下段和胃底曲張靜脈破裂出血，或門脈高壓性胃病出血。出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。6 3.出血性胃炎約占5%，多有酗酒，服用非甾體抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史；可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后；表現(xiàn)為表淺的、大小不

3、等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。7 4.胃癌：約占2%4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血；黑便比嘔血更常見；8 5.膽道出血：各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。9 6.其他少見的外科疾病賁門粘膜撕裂綜合癥食管裂孔疝胃壁動(dòng)脈瘤胃息肉出血10 2.臨床分析 出血時(shí)的臨床表現(xiàn)（嘔血或黑便以及血的顏色）主要取決于出血的速度和出血量，出血的部位次要。!出血急、量多-既有嘔血也有便血（色均鮮紅

4、）!出血不急、量不多-多表現(xiàn)為黑便（柏油樣），較少嘔血，即使有也多為棕褐色。11 出血部位分三個(gè)區(qū)的特點(diǎn)：1.食管和胃底出血： 病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)5001000ml,可引起休克. 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少. 常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.12 2.胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)。 病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少. 臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主. 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.13 3.球部以下出血特點(diǎn) 一般量不多,一次為200300ml,很少引起休克. 臨床上表現(xiàn)以便血為主. 采用積極的非手術(shù)療法后,出

5、血暫時(shí)停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為12周.14 不同原因出血的病史特點(diǎn)消化性潰瘍：消化性潰瘍：一般既往有典型的潰瘍痛病史，服用制酸腰可緩解上腹痛，或曾經(jīng)內(nèi)鏡及吞鋇造影明確證實(shí)有消化性潰瘍。門靜脈高壓癥出血：門靜脈高壓癥出血：有嗜酒、肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人消化道腫瘤：消化道腫瘤：進(jìn)行性食欲下降及厭食出血性胃炎：出血性胃炎：服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。 15 體格檢查特點(diǎn)1.如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多

6、可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。2.如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。16 17 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板 肝功能：GPT、AKP、膽紅素、白蛋白、A/G 凝血功能：PT 、APTT 血生化：血尿素氮 血尿素氮/血肌酐25/1提示上消化道出血18 輔助檢查1應(yīng)用胃管或三腔管檢查：診斷出血部位、判斷出血速度，也有治療作用2. X線鋇餐檢查：出血時(shí)不宜進(jìn)行，出血停止后3648小時(shí)進(jìn)行方安全，氣鋇對比檢查可提高診斷陽性率。3.內(nèi)鏡檢查：早期內(nèi)鏡檢查室大多數(shù)上消化道出血

7、診斷的首選方法，陽性率達(dá)90%。距出血時(shí)間越短，診斷陽性率越高。19 4.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：對定位診斷很有意義。條件：出血速度0.5ml/分鐘。5.核素檢查：對確定胃腸道出血定性相當(dāng)敏感，定位精確性有限，出血速度要求達(dá)到0.050.1ml/分鐘。20 胃鏡檢查：食道靜脈曲張出血食道靜脈曲張出血21 鋇造影檢查食道靜脈曲張食道靜脈曲張胃潰瘍龕影胃潰瘍龕影胃癌胃癌22 處理原則1.初期評估與處理2.病因處理23 1.初期評估處理： 收縮壓100mmHg，應(yīng)視為嚴(yán)重出血的高危病人； 收縮壓100mmHg，心率100次/分，提示為中等程度的急性出血。 收縮壓和心率正常多提示輕度出血。注

8、意：需注意患者基礎(chǔ)血壓及心率情況。24 抗休克治療： 置鼻胃管、留置導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓 先輸平衡鹽溶液及血漿代用品 臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3 34141為宜為宜 25 2.病因處理1.消化性潰瘍出血 保守治療： 抑酸及質(zhì)止泵抑制劑 止血藥物使用； 內(nèi)鏡下止血：電凝、鉗夾、藥物噴灑 26 1.消化性潰瘍出血 手術(shù)治療： 手術(shù)適應(yīng)癥 出血極快，短時(shí)間發(fā)生休克 6-8小時(shí)輸血600-800ml仍不見好轉(zhuǎn) 近期多次反復(fù)出血 正規(guī)內(nèi)科治療期間發(fā)生大出血 年齡60歲以上，有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn) 病史長，多次出血的慢性潰瘍 手術(shù)方

9、法 胃大部切除術(shù)或曠置手術(shù)27 2、門脈高壓癥曲張靜脈破裂出血 肝功能Child A、B級-外科止血 視肝功能情況 肝功能Child C級-內(nèi)科止血調(diào)理后 爭取外科手術(shù)28 內(nèi)科治療： 生長抑素 收縮內(nèi)臟血管 門靜脈血流 血管加壓素 收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈 門靜脈血流 內(nèi)鏡止血：硬化劑、套扎等 三腔二囊管 止血藥物：凝血酶原、K1等外科治療： 分流手術(shù)/斷流手術(shù)29 3出血性胃炎 保守治療： 積極治療病因 冰鹽水沖洗胃腔 輸血及止血藥物 止酸藥物 手術(shù)治療： 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)干切除術(shù)30 4、胃癌出血 手術(shù)治療：姑息性或根治性胃大部或全胃切除術(shù)31 5、膽道出血 內(nèi)科治療：抗感染、止血藥、生長抑

10、素 介入治療：肝動(dòng)脈造影明確出血部位后行肝動(dòng)脈栓塞。50%可止血 手術(shù)止血：術(shù)中膽道造影確定出血灶后行相應(yīng)肝動(dòng)脈結(jié)扎。必要時(shí)行肝葉切除。32 80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的。對于部位不明確的上消化道出血，經(jīng)過積極處理后，急性出血仍不能得到控制，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中內(nèi)鏡配合 急著手術(shù)首要目的是止血，若條件允許，可對原發(fā)病行治愈性手術(shù)。33 剖腹探查術(shù)步驟 上腹正中切口或經(jīng)右上腹直肌切口 探查胃和十二指腸 探查有無肝硬化和脾腫大 探查膽囊和膽總管，必要時(shí)穿刺 打開胃結(jié)腸韌帶和十二指腸側(cè)腹膜，探查胃和十二指腸后壁 探查空腸上段 切開胃壁，探查胃腔 注意必要時(shí)內(nèi)鏡配合探查 避免

11、盲目行胃大部分切除，避免遺漏真正出血病灶。34 二，下消化道大出血下消化道：空腸下段，回腸，結(jié)腸（95%）臨床特征：便血為主，嘔血罕見35 下消化道出血常見病因1. 新生物：良性息肉、癌。常為隱匿性失血，也可間隙性便血。2. 血管發(fā)育異常或血管擴(kuò)張（5-10%）：可遍布胃腸道，表現(xiàn)為黑便、便血或隱匿性出血，最常見于盲腸和升結(jié)腸。3. 憩室?。河覀?cè)結(jié)腸憩室出血多見，常表現(xiàn)為急性、無痛、大量粟色或紅色血便。80%可自行停止。 Meckel憩室是小于30歲青年小腸出血最常見原因36 4.炎性腸疾?。禾貏e是潰瘍性結(jié)腸炎，常伴有腹瀉，多與大便相混，伴有里急后重。5.直腸、肛管疾病：肛裂、痔瘡等6.缺血性結(jié)腸炎：老年人，伴動(dòng)脈硬化7.醫(yī)源性出血：手術(shù)吻合口、內(nèi)鏡檢查治療、放射治療等37 根據(jù)便血顏色判斷出血部位： 棕色糞便混有或粘有血跡，多來源于乙狀結(jié)腸、直腸或肛門 大量鮮紅色血液，提示出血來自結(jié)腸 粟色糞便多來源于右側(cè)結(jié)腸或小腸 柏油樣便表示來自上消化道38 各種檢查1.鼻胃管：根