中國抑郁障礙防治指南(第二版)簡介完整版

1、 2 中國抑郁障礙防治指南第二版 由抑郁癥協(xié)作組李凌江、馬辛教授牽頭，王剛教授組織實施 編委會名單（姓氏筆畫） 馬 辛 王 剛 方貽儒 司天梅 李凌江 許秀峰 劉哲寧 季建林 張克讓 張寧 詹思延 沈霞 2 指南修訂的工作過程 n第一次工作會議： 2012年12月29日 n第二次工作會議： 2013年07月11日 n第三次工作會議： 2014年04月12日 n第四次工作會議： 2014年06月14日 n第五次工作會議： 2014年09月21日 n第六次工作會議： 2014年11月21日 3 新版指南以循證醫(yī)學為指導 新版指南名稱“中國抑郁障礙防治指南第二版” 重點內(nèi)容為有關(guān)治療的建議 針對治療

2、部分，加入證據(jù)分級與推薦分級 防治指南 4 參考國外指南與檢索10年文獻 參考美國的APA抑郁障礙治療指南第三版，英 國NICE指南，加拿大CANMAT指南的文獻評價 結(jié)果 檢索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC 等數(shù)據(jù)庫近10余年關(guān)于抑郁障礙的重要文獻 5 （三） 循證證據(jù)分級文獻匯總結(jié)果 2篇動物實驗 1篇德文文獻 循證證據(jù)分級文獻匯總結(jié)果(490篇) 1級證據(jù)比例=211/490=43% 6 修改后的證據(jù)分級標準 （一） 需要負責各章節(jié)的老需要負責各章節(jié)的老 師，自行修改等級師，自行修改等級 7 （三） 證據(jù)分級結(jié)果的推薦 “有效的結(jié)果” 推薦 8 “無效，不一致的結(jié)果

3、” 不推薦 推薦分級標準 9 證據(jù)的確定： 由北京大學圖書館使用標準的檢索詞進行檢索 納入指南中的文獻均由北京大學循證醫(yī)學中心 專家按照統(tǒng)一標準進行證據(jù)分級 納入指南的治療推薦等級由工作組專家投票， 達成共識 涵蓋抑郁障礙的概述、病因、流行病學、臨床 特點、診斷、評估、治療等各個方面 10 指南的框架 前言 抑郁障礙總述 抑郁障礙的評估與診斷 2 2. .1 1 概述 2 2.2 .2 抑郁障礙的評估 2 2.3 .3 抑郁障礙的診斷：以ICD-10為主，并介紹DSM-5相關(guān)的內(nèi)容 抑郁障礙的治療：采用以治療分期為主、與治療方法相結(jié)合的方式編寫 3 3.1.1 概述 3 3.2.2 抑郁癥的全

4、病程治療：急性期、鞏固期、維持期、終止治療 3 3.3 .3 治療方法：藥物治療、心理治療、物理治療、其他治療 3 3.4 .4 其他抑郁障礙的治療：持續(xù)性抑郁障礙、共病其他精神障礙、共病軀體疾病 3 3.5.5 療效不佳患者的治療 特定人群的抑郁障礙：兒童青少年、老年、女性 抑郁障礙的管理 利益沖突的說明；參考文獻；附錄：標準術(shù)語對照表、常用量表、循證證據(jù)分級 表 11 第一章：抑郁障礙總述 1.1 概述 1.2 主要臨床表現(xiàn) 1.2.1 情感癥狀 1.2.2 軀體癥狀 1.2.3 認知癥狀 1.3 其它臨床特征 1.4 流行病學 1.5 疾病負擔 1.6 疾病危險因素 DSM-5中抑郁癥的

5、特征標注 1.3.1 1.3.1 焦慮性抑郁焦慮性抑郁 1.3.2 1.3.2 混合性抑郁混合性抑郁 1.3.3 1.3.3 內(nèi)源性抑郁內(nèi)源性抑郁 1.3.4 1.3.4 非典型抑郁非典型抑郁 1.3.5 1.3.5 精神病性抑郁精神病性抑郁 1.3.6 1.3.6 緊張癥性抑郁緊張癥性抑郁 1.3.7 1.3.7 孕產(chǎn)期抑郁孕產(chǎn)期抑郁 1.3.8 1.3.8 季節(jié)性抑郁季節(jié)性抑郁 12 第二章：抑郁障礙的評估與診斷 2.1 概述 2.2 抑郁障礙的評估 2.2.1 病史相關(guān)的評估內(nèi)容 2.2.2 精神檢查內(nèi)容 2.2.3 評估 2.2.4 輔助檢查 2.3 抑郁障礙的診斷 2.3.1 診斷原

6、則 2.3.2 診斷標準 2.3.3 鑒別診斷 2.3.4 診斷注意事項 基于評估的治療 自評12(14):2177-87. 抑郁障礙共病其他軀體疾病的治療（續(xù)） 指南中氟西汀相關(guān)的描述說明 “帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會增加心血管或卒中風險， 應(yīng)慎用(1/D)” n文獻原文描述如下： n新版中國指南意在表述 n氟西汀通過CYP2D6酶代謝，可能會和通過此酶代謝的心血管藥物（受體阻滯劑）有潛在的相互作用 ，從而影響到藥物的血藥濃度，聯(lián)用時應(yīng)關(guān)注使用劑量 翻譯“由于SSRIs類藥物氟西汀與帕羅西汀為CYP2D6抑制劑，因此在聯(lián)用受體阻滯劑 時可能使其濃度升高，從而有增強低血壓或心動過緩的

7、可能性。 ” 潛在的藥物相互作用風險（潛在的藥物相互作用風險（受體阻滯劑）受體阻滯劑） “ “增加心血管或卒中風險增加心血管或卒中風險”。 DeVane CL, Markowitz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient. Bull Menninger Clin. 2000 Winter;64(1):49-59. 英國精神藥理指南 nIn patients following an MI or suffering from unstable angina, three SSRI stud

8、ies with sertraline (Glassman et al., 2002), fluoxetine (Strik et al., 2000) or mixed SSRIs (Taylor et al., 2005) found no adverse effects on cardiovascular events or safety, with some possible benefit in two (Strik et al., 2000; Taylor et al., 2005). n三項SSRI包含舍曲林、氟西汀氟西汀或混合SSRIs研究發(fā) 現(xiàn)，心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛的患者中

9、都沒有發(fā) 現(xiàn)心血管方面的副反應(yīng)或安全性的隱患 Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. 難治性抑郁 n定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后， 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率20%的抑郁癥患 者。 n診斷是否準確； 患者是否

10、伴有精神病性癥狀； n有無考慮抑郁障礙的診斷亞型； 患者依從性如何； n患者是否得到適當治療（包括劑量及療程） 藥物使用方式是否合適； n不良反應(yīng)是否影響達到有效治療劑量； n是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙； n是否存在其他干擾治療的因素； n治療結(jié)果是如何評價的。 難治性抑郁 n優(yōu)化現(xiàn)有治療方案 n改變現(xiàn)有治療方案如聯(lián)合治療，尤其是聯(lián)合心理 治療或者物理治療 4.特定人群的抑郁障礙 4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 4.3.2 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙 47 自殺風險的解讀（1） nHammad 等薈萃分析顯示，服用

11、抗抑郁藥者自殺行為或自殺意念危險性升高者約 為4%，而安慰劑組僅為2% nFDA （2004） 要求美國廠商在藥物說明書中加上黑框警示，即警告兒童和青少年 使用抗抑郁藥與自殺意念和自殺行為增加相關(guān) nFriedman 等對20 年內(nèi)372 項隨機對照研究(納入10萬例 18 歲患者) 進行分析，結(jié) 果顯示，整個成人組自殺行為或自殺意念并未增多，但18 24 歲階段患者自殺 危險性高于24 歲以上者，盡管尚不具統(tǒng)計學意義，但FDA （2007）將抗抑郁藥致 自殺風險升高警告的年齡上限提高到25 歲 n尤其是在治療初期以及增加用藥劑量期間，應(yīng)密切關(guān)注患者的自殺風險。這些警 示使公眾對抗抑郁藥尤其是

12、SSRI 安全性及其合理應(yīng)用的諸多爭論及質(zhì)疑，特別是 對于年輕患者 自殺風險的解讀（2） n薈萃分析結(jié)果表明，對于成人沒有顯示任何增加自殺的風險或服用SSRIs及新型抗 抑郁藥都沒有自殺風險。在年齡分層的分析中，青少年組(18-24歲)顯示增加自殺 風險有一個小的趨勢，但尚沒有統(tǒng)計學意義。在老年群體中，有保護趨勢的效果 nBridge 等薈萃分析結(jié)果表明，抗抑郁藥能有效治療兒童抑郁癥，且整體獲益-風險 比顯然是正性的；Gibbons 等 研究也提出，SSRI 治療對所有成年人群具有保護性 作用，并不支持SSRI 促進自殺風險增加的假說。然而,在兒童的臨床試驗中，文拉 法辛觀察到有自殺意念的不良反應(yīng)發(fā)生，敵意和自傷的報告也較成人增多 n總之，沒有跡象表明在年輕人或老年人中使用SSRIs和新型抗抑郁藥與自殺有關(guān)。 在兒童和青少年中使用SSRIs和新型抗抑郁藥與自殺關(guān)系尚不明確。不管怎樣，在 青少年和年輕成人中使用抗抑郁藥