新生兒呼吸窘迫綜合征護(hù)理

1、新生兒呼吸窘迫綜合征護(hù)理 目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片治療護(hù)理新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)(NRDS)u 又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(26小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDSRDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡 (wks) 發(fā)病率 (%)28307031324055333510153615PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PSPS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%90%磷脂酰膽堿(leci

2、thin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周開始產(chǎn)生，緩慢增加，3536周迅速增加S含量較恒定，只在2830周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%病因及病理生理 缺乏 型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS) PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加 PS：降低肺泡表面張力使呼氣時(shí)肺泡張開，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。病因及病理生理v肺泡萎陷的影響：v肺的可擴(kuò)張性減少

3、至正常時(shí)的1/5，肺體積減少v50%-60%的肺通氣不足v30%-60%的肺循環(huán)血量末經(jīng)氣體交換，返回左心（肺內(nèi)右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡 PS 肺泡不張PaCO2 通氣 V/Q PaO2 嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性 氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒RDSRDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少進(jìn)行性加重的呼吸困難 (生后2-6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn))鼻扇和三凹征呼吸快 (RR

4、60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)原因-恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降； 發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀-喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征-心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖 脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜 音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S

5、1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDSX X線表現(xiàn) 1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影 2級(jí)：1級(jí)+支氣管充氣征越出心臟輪廓 3級(jí)：2級(jí)+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失 4級(jí)：“白肺”表現(xiàn)X X線表現(xiàn)1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影下肺野肺內(nèi)可見廣泛細(xì)顆粒影白肺樣改變充氣支氣管隱見心膈邊緣消失肺容積減少典型的白肺

6、表現(xiàn)一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測(cè)糾正酸中毒PDA的治療治療措施保溫 置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)； 一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值6時(shí)，需用堿性藥， 計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0

7、.5BE負(fù)值6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時(shí)再各用1次，共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDAPDA的治療指征吸入空氣時(shí)， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO25070mmHg和T

8、cSO290%95%氧療CPAPCPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO260mmHg時(shí)）；FiO20.4時(shí)，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞 CPAP 5cmH2O ，F(xiàn)iO2 0.4；CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP 12cmH2O/次 ，最高可達(dá)8cmH2OFiO2 0.05/次 ，最高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97%PaCO260mmHg撤離指征FiO20.4及CPAP 3cmH2O時(shí)，PaO2 60mmHg

9、或TcSO2 92%指征FiO2=0.6時(shí)，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣PIPPEEPRRTIFRFiO2 （cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） (L/min) RDS初調(diào)參數(shù) 2030 46 2060 0.30.6 812 調(diào)節(jié)幅度12 12 5 0.050.1 0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的

10、金標(biāo)準(zhǔn) PaO2TcSO2 PaCO2pH值早產(chǎn)兒5070mmHg90%95%3050mmHg7.307.50足月兒6080mmHg92%97%3050mmHg7.307.50撤離指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療14小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。作用 改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法 一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi) 24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (豬肺)PSPS替代療法

11、第一次劑量120200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100120mg/kg,每次間隔6-12小時(shí)。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以24次。PS治療前 PS治療后PSPS治療前后的胸片比較預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟對(duì)孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PSPS：因我國(guó)RDS發(fā)生率較低，目前不提倡對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行預(yù)防性用藥，僅對(duì)胎齡7 cmH2O，動(dòng)脈血氧分壓仍低于50 mmHg，或二氧化碳分壓高于6

12、0 mmHg，持續(xù)酸血癥，PH7.2需用機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣的護(hù)理 體位:每2小時(shí)翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位 氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時(shí)添加無菌蒸餾水，新生兒機(jī)械通氣時(shí)不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37，濕度100%。機(jī)械通氣的護(hù)理 口腔護(hù)理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。 胸部叩擊：應(yīng)用拍背器或空心掌自外周向肺門拍擊，震動(dòng)胸部使痰液松動(dòng)易于吸出。拍擊速度為100-120次/分。出生體重1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的病人不宜進(jìn)行胸部叩擊。機(jī)械通氣的護(hù)理 選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1

13、/2。 吸痰時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)患兒忽然發(fā)紺、呼吸急促、躁動(dòng)不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時(shí)；有人機(jī)對(duì)抗，肺部聽診有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。機(jī)械通氣的護(hù)理 吸痰方法： 兩人配合進(jìn)行 操作前后洗手 操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 對(duì)不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧氣1-2分鐘 吸痰的負(fù)壓小于100 mmHg 吸引時(shí)間小于15秒 PSPS用藥護(hù)理 滴藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物 PS分次從氣管插管中直接滴入肺中。 滴藥后6小時(shí)內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰。 根據(jù)血?dú)夥治龊托仄Y(jié)果決定是否再次使用PS。用藥護(hù)理 糾正酸中毒：遵醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉3-5 ml/Kg,，以等量的5%10%的葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋，于30分鐘內(nèi)滴入，糾正酸中毒。用藥護(hù)理 關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：遵醫(yī)囑用消炎痛口服或靜脈滴入，共用三劑，每次間隔12小時(shí)，每次劑量0.2m/k。 血壓低時(shí)，遵醫(yī)囑用多巴胺每分鐘35ug/kg靜滴升壓。 支持療法：遵醫(yī)囑每天靜脈補(bǔ)液，生后1-2天，液體控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以補(bǔ)充熱量，但液體量不宜過多，以免造成肺水腫，健康教育 向家長(zhǎng)宣傳預(yù)防肺透明膜病的措施： 如指導(dǎo)糖尿病母親在分娩前1-7天口服地塞米松； 對(duì)要求剖宮產(chǎn)的孕母，耐心解釋剖宮產(chǎn)應(yīng)在分娩發(fā)動(dòng)后才能施行，以避免本病的發(fā)生； 避免孕婦在生產(chǎn)過程中缺氧、窒息、產(chǎn)前岀血