內(nèi)科臨床教學(xué) 繼發(fā)性高血壓的識別

1、繼發(fā)性高血壓 的識別 朱明恕主任醫(yī)師 繼發(fā)性高血壓（SH）的病因明確，有些 繼發(fā)性高血壓的病因可以消除, 其原發(fā)病治愈 后,血壓即可恢復(fù)正常。 S H 占 高 血 壓 人 群 比 例 報(bào) 道 不 一 （5%20%）。 病因分類病因分類 腎性高血壓腎性高血壓: 腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病 腎血管性疾病腎血管性疾病 腎實(shí)質(zhì)性疾病： 急性、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎； 糖尿病腎病；糖尿病腎??； 多囊腎； 腎積水； 腎素分泌性腫瘤； 結(jié)締組織疾?。?遺傳性腎炎； 放射性腎炎； 腎淀粉樣變； 間質(zhì)性腎炎、腎外傷、腎周血腫。 腎血管性疾?。?動脈粥樣硬化； 大動脈炎； 腎動脈纖維肌性增長不良； 腎梗死；

2、腎動脈血栓形成； 腎動脈夾層。 腎上腺疾病腎上腺疾病： 原發(fā)性醛固酮增多癥； 嗜鉻細(xì)胞瘤； 皮質(zhì)醇增多癥； 先天性腎上腺皮質(zhì)增生異常綜合征； 糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。 其它內(nèi)分泌疾病其它內(nèi)分泌疾病: 甲亢、甲減、甲旁亢； 垂體：肢端肥大癥 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 神經(jīng)源性高血壓神經(jīng)源性高血壓： 腦腫瘤； 腦炎； 延髓型脊髓灰質(zhì)炎； 腦卒中； 腦外傷； 自主神經(jīng)功能異常； 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。 機(jī)械性血流障礙：機(jī)械性血流障礙： 主動脈縮窄； 動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘻； 主動脈瓣關(guān)閉不全； 大動脈炎。 外源性高血壓：外源性高血壓： 藥物藥物： 交感神

3、經(jīng)胺類； 單胺氧化酶抑制劑與麻黃堿或酪胺（包括含酪胺高 的食物、干酪、紅酒）合用； 口服避孕藥； 大劑量潑尼松； 腎移植后用藥：環(huán)孢素； 大量甘草制劑的攝入； 非甾體類抗炎藥。 中毒： 鉛中毒、鉈中毒。 其它：其它： 妊娠高血壓； 真性紅細(xì)胞增多癥； 燒傷。 繼發(fā)性高血壓的診斷要點(diǎn)繼發(fā)性高血壓的診斷要點(diǎn) 臨床診斷線索：臨床診斷線索： 發(fā)病年齡一般30,或50歲； 一般沒有高血壓家族史； 血壓增高的幅度大； 血壓控制后常很快惡化； 常用降壓藥物效果差。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 認(rèn)真進(jìn)行病史詢問； 重視體格檢查； 診斷中一定要牢記，不要根據(jù)單一結(jié)果確 診，部分疾病無法早期確診，應(yīng)注意隨診觀察; 不要

4、盲目剖腹探查，所發(fā)現(xiàn)的“占位”性 病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看是否有功能， 即有生化指標(biāo)支持； 同時(shí)還要注意SH與原發(fā)性高血壓可以并存。 常見繼發(fā)性高血壓的診斷常見繼發(fā)性高血壓的診斷 一、腎臟疾病引起的高血壓一、腎臟疾病引起的高血壓 慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿糖尿 病腎病病腎病、間質(zhì)性腎炎和多囊腎等。 這些疾病早期均有明確的腎臟病變的臨床表現(xiàn)， 在疾病中后期出現(xiàn)高血壓，至終末期腎病階段高血 壓幾乎都和腎功能不全相伴發(fā)。 根據(jù)病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐 及肌酐清除率不難與原發(fā)性高血壓的腎損害相鑒別。 腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎、

5、間質(zhì)性腎炎； 多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診斷慢性 腎盂腎炎有價(jià)值； 糖尿病腎病見于多年的糖尿病病人； 多囊腎常有家族史，腹部可觸及包塊，腹部 B超可明確診斷； 單純性腎囊腫直徑4cm時(shí)，也可能導(dǎo)致高血 壓。 腎血管疾病腎血管疾?。?腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。 引起腎動脈狹窄的主要病因?yàn)槎喟l(fā)性大動脈炎（累 及腎動脈）、腎動脈動脈粥樣硬化和腎動脈纖維肌 性增長不良。 有以下臨床癥狀應(yīng)考慮腎血管疾病病的可能有以下臨床癥狀應(yīng)考慮腎血管疾病病的可能： 突發(fā)的高血壓尤其女性30歲以前（病因?yàn)榇髣用}炎、 腎 動脈纖維肌性增長不良）或男性50歲以后（病因?yàn)槟I動脈動脈粥 樣硬化）； 進(jìn)展性或難

6、治性高血壓； 腹部或肋脊角聞及連續(xù)性或收縮期雜音； 無脈癥，一側(cè)上肢血壓顯著低于對側(cè)； 不能解釋的或應(yīng)用ACEI后的氮質(zhì)血癥，不能解釋的低 鉀血癥； 單側(cè)腎縮小 ； 此外有動脈粥樣硬化的易患因素如年齡、吸煙、糖尿 病、高脂血癥等。 如臨床高度懷疑腎血管疾病，應(yīng)作進(jìn)一步檢如臨床高度懷疑腎血管疾病，應(yīng)作進(jìn)一步檢 查查，包括： 腹部血管B超和多普勒（敏感性和特異性均 在80%以上）； 核素檢查，應(yīng)用卡托普利后作腎圖檢查或腎 動態(tài)掃描，敏感性和特異性均在80%以上； 腹部CT和MRI血管成像術(shù)（敏感性和特異性 達(dá)90%以上）； 腎動脈造影，這是確診腎動脈狹窄的“金標(biāo) 準(zhǔn)”。 二、腎上腺疾病引起的高血壓

7、二、腎上腺疾病引起的高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥： 病因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)醛固酮瘤（約占60%90%） 或增生等所致的醛固酮分泌過多。 原發(fā)性醛固酮增多癥典型癥狀和體癥有：原發(fā)性醛固酮增多癥典型癥狀和體癥有： 輕至中度高血壓； 多尿尤其夜尿增多、口渴，尿比重下降，堿 性尿和蛋白尿； 發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、抽搦或手足麻 木等。 凡高血壓合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血 癥、高鈉性堿中毒而無其它原因可解釋應(yīng)考慮本病 的可能。 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)： 血鉀低、尿鉀高：血鉀L，尿鉀25 mmol24小時(shí)，血鉀3.0 mmolL，尿鉀20 mmol24小時(shí)，血鈉

8、一般在正常高限或略高于正常； 血漿腎素水平降低，醛固酮水平增高，尿 醛固酮也增多（注：應(yīng)排除可能的影響因素規(guī)范化采血，在普 食1周后取臥位及立位2小時(shí)的血標(biāo)本）； 計(jì)算血漿醛固醇腎素活性比值醛固醇腎素活性比值（PA PRA），該比值()30提示原醛的可能性，50具 有診斷意義； 定位診斷： 腎上腺B超可檢出直徑的腺瘤，但較小腺瘤 和增生型較難明確。 腎上腺CT或MRI顯像為腎上腺檢查的首選，對 一些小腫瘤的早期病例也會漏診，CT診斷原醛腫 瘤的準(zhǔn)確性為82%而MRI為100%。 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤： 90%的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺髓質(zhì)，腫瘤可釋 出大量兒茶酚胺，引起代謝紊亂及血壓升高?？蔀?陣

9、發(fā)性高血壓，也可為持續(xù)性高血壓。陣發(fā)性高血 壓發(fā)作的時(shí)間從十多分鐘到數(shù)天，間歇期也長短不 等。 發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、 惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感，視力減退，上腹 或胸疼痛等。典型發(fā)作可由情緒改變而誘發(fā)。年輕 人難以控制的高血壓，應(yīng)注意與本病相鑒別。 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤診斷方法診斷方法： 血血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（甲氧基腎 上腺素和甲氧基去甲腎上腺素）的測定的測定，尤其是血 壓升高時(shí)測定。陣發(fā)性發(fā)作者，兒茶酚胺及代謝產(chǎn) 物較發(fā)作間歇期增高3倍以上有診斷價(jià)值；持續(xù)性 高血壓者常在正常高限的兩倍以上。 藥物激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用范圍目前已進(jìn)一步縮小，藥物 抑制試

10、驗(yàn)有助于與原發(fā)性高血壓及其它高血壓相鑒別，但 要防止假陽性、假陰性結(jié)果。 腎上腺腎上腺B超超方便、易行，可作篩查，靈敏度 不如CT及MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。 腎上腺腎上腺CT掃描為首選方法，靈敏度為85% 98%，但特異性僅70%。 磁共振顯像（磁共振顯像（MRI），近年較用較多， 可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系及某些組織 和結(jié)構(gòu)特征，有較高的診斷價(jià)值且不需注射造 影劑，無放射損害，可用于孕婦等優(yōu)點(diǎn)，其靈 敏度為85%100%，但特異性也僅67%。 131I-間碘芐胺閃爍掃描，其診斷靈敏度為 78%83%，特異性為100%，可用于上述常用技 術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，但對低功能的腫 瘤顯像

11、較弱，可出現(xiàn)假陰性。 皮質(zhì)醇增多皮質(zhì)醇增多癥癥（又名庫欣綜合征）： 本病由腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)類固醇激素 （主要是皮質(zhì)醇）所致，垂體疾病所致者約占70%， 腎上腺瘤和癌約占15%，而異位ACTH綜合征約占15%。 高血壓為常見合并癥。 下列臨床表現(xiàn)有助于皮質(zhì)醇增多癥的診斷：下列臨床表現(xiàn)有助于皮質(zhì)醇增多癥的診斷： 有向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、皮膚有向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、皮膚 紫紋、皮膚菲薄、痤瘡和骨質(zhì)疏松等紫紋、皮膚菲薄、痤瘡和骨質(zhì)疏松等典型表現(xiàn)； 24小時(shí)血漿總皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失小時(shí)血漿總皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，夜間睡 后1小時(shí)也類同清晨的皮質(zhì)醇升高； 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或小

12、時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或24小時(shí)尿小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類羥皮質(zhì)類 固醇測定升高；固醇測定升高； 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)呈現(xiàn)不抑制反應(yīng)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)呈現(xiàn)不抑制反應(yīng)， 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定結(jié)合小劑量Dex抑制試驗(yàn)， 其診斷符合率可達(dá)98%； 腎上腺、垂體及有關(guān)臟器的腎上腺、垂體及有關(guān)臟器的B超、超、CT和和MRI 檢查檢查是皮質(zhì)醇增多癥病因鑒別和腫瘤定位必不可少 的關(guān)鍵技術(shù)。 腎上腺B超可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腎上腺腫瘤，應(yīng)作 為首選。 若腫瘤較小時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作CT或MRI。垂體分 泌ACTH腺瘤的80%90%為微腺瘤，一般需采用 蝶鞍加強(qiáng)的CT和MRI，MRI靈敏度優(yōu)于CT。 三、其它疾病三、其它疾病

13、睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征： 這是一種表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)發(fā)生以咽部肌肉 塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂綜合征，可引起低氧、高碳 酸血癥、甚至心、肺、腦多臟器損害。此征分中樞 型、阻塞型和混合型等三型。阻塞型中，血壓可增 高20，合并高血壓的發(fā)生率達(dá)40。如不能有效 治療本征，則血壓難以控制。 本征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖本征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖 檢查。檢查。 若經(jīng)恰當(dāng)?shù)某掷m(xù)正壓通氣治療，患者的血壓恢 復(fù)正常，則高血壓為睡眠呼吸暫停綜合征所致，反 之，則為原發(fā)性高血壓或原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高 血壓并存。 主動脈縮窄主動脈縮窄： 這是一種以軀體上半部高血壓、下肢低血壓 為特

14、征的阻塞性主動脈病變。如患者血壓異常升高， 或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本病的存在。胸片可 有特征性主動脈結(jié)部”3”字征，主動脈造影及CT、 MRI血管成像術(shù)有助于明確診斷。 甲狀腺疾病甲狀腺疾?。?部分甲亢病人可引起高血壓為單純收縮壓升高， 有一些甲減病人出現(xiàn)的高血壓表現(xiàn)為舒張壓升高。 20%60%甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可出現(xiàn)高血壓， 同時(shí)有高鈣低磷血癥，血ALP（堿性磷酸酶)升高，尿 鈣升高、骨痛、骨骼畸形和骨折，易出現(xiàn)腎結(jié)石和 腎實(shí)質(zhì)鈣化，放射性核素掃描較CT、MRI、超聲更 易發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤。 藥物性高血壓藥物性高血壓： 藥物所致的高血壓也是繼發(fā)性高血壓的常見病 因。一些藥物不僅可使血壓正

15、常者血壓升高，也可 使原有高血壓者加重，誘發(fā)高血壓危象或難治性高 血壓。 可引起高血壓的藥物有：可引起高血壓的藥物有： 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥； 女用避孕藥女用避孕藥； 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)、鹽皮質(zhì)及同化激 素）； 擬腎上腺類藥物擬腎上腺類藥物； 三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（多慮平、丙咪嗪等）； 環(huán)孢霉素和免疫抑制劑環(huán)孢霉素和免疫抑制劑； 重組紅細(xì)胞生成素重組紅細(xì)胞生成素； 可卡因、苯丙胺、甘草、麻黃。 單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑 (如： 治帕金森病藥司立吉蘭、治抑郁癥藥本乙肼、 異唑肼、異丙肼、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、溴法羅明、尼亞 拉胺、托洛沙酮、德弗洛沙酮、降壓藥優(yōu)降寧、抗生素呋 喃唑酮、異煙肼、灰黃霉素、抗癌藥甲基芐肼、中藥山楂、 何首烏、鹿茸、靛紅等)， 在應(yīng)用此類藥物時(shí)食用富含酪胺的食品如奶酪、 香蕉、扁豆，血壓便可升高，如合用擬腎上腺