職技中西醫(yī)結(jié)合肝硬化

1、 病案分析 男性，45歲年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊 愈。近3年來常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹， 納差。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便 不成形，每日2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn) 鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差， 反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。2小時前始處于 熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。 輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽性。肝臟CT檢查： 肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表 面不平，門靜脈內(nèi)徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔 中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L 。 體格檢查：體溫37.5 脈搏78次/分 呼吸16次/分 血壓15.08.0 kPa，嗜

2、睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色 灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部、前胸有多個蜘蛛 痣，可見肝掌。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟右 肋下未及，脾左助下4Cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正 常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，雙手有輕微細(xì)震顫。 問題1：根據(jù)患者的病史特點，診斷什么疾??？請寫出 診斷依據(jù)？ 問題2：為進(jìn)一步證實診斷，還需做哪些輔助檢查？ 問題3：該患者使用利尿劑時的原則和注意事項有哪些？ 問題4：該病例的屬于中醫(yī)的哪種病證，該如何辨證論 治？寫出相應(yīng)的方劑和具體方藥。 概述概述 一、定義一、定義 u肝硬化是一種以慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，以纖 維結(jié)締組織增生、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征。 u主要表現(xiàn)

3、：肝功能損害，門靜脈高壓。 u主要并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染， 肝腎綜合征。 u 在我國，發(fā)病高峰年齡為35-48歲，男性女性。 屬祖國醫(yī)學(xué)屬祖國醫(yī)學(xué)積聚、癥瘕、鼓脹、肝水、積聚、癥瘕、鼓脹、肝水、 黃疸黃疸等病證范疇。等病證范疇。 二、范疇二、范疇 腹部脹大 腹腔腫瘤 脈絡(luò)暴露 腹部脹大 腹脹大 雙下肢浮腫 紅絲赤縷 黃疸 病因病理病因病理 一、西醫(yī)病因一、西醫(yī)病因 u感染感染：病毒性肝炎 u化學(xué)毒物化學(xué)毒物：慢性酒精中毒 藥物和毒物 u膽汁淤積膽汁淤積：長期肝內(nèi)膽汁淤積； 肝外膽道梗阻 u循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭 縮窄性心包炎等 u遺傳和代謝性疾?。哼z傳和代謝性疾

4、?。?肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙） 血色病（鐵代謝障礙） u自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 u其他：其他：非酒精性脂肪性肝炎、營養(yǎng)不良 二、西醫(yī)病理二、西醫(yī)病理 1.肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成（假小葉）， 結(jié)節(jié)周圍纖維組織包繞，彌漫性累及全肝 門靜脈壓力升高脾腫大、側(cè)支循環(huán)形 成、腹水。 按結(jié)節(jié)大小分三類：按結(jié)節(jié)大小分三類： 小結(jié)節(jié)性肝硬化：小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)直徑一般3-5mm， 最大不超過1cm，纖維間隔較細(xì)，假小葉大小一 致。 大結(jié)節(jié)性肝硬化：大結(jié)節(jié)性肝硬化：由大片肝壞死引起，結(jié) 節(jié)大小不均，直徑在1-3cm，最大可達(dá)5cm，纖 維間隔寬窄不一，假小葉大小不等。 混合性肝硬化：混合性肝硬化：上述兩種

5、情況同時存在。 2.其他臟器病理改變： u脾腫大 u食管胃腸道粘膜瘀血水腫 u食管胃底、腹壁靜脈曲張 u腎病變 u睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、內(nèi)分泌 腺等萎縮及退行性變 三、中醫(yī)病因病機(jī)三、中醫(yī)病因病機(jī) 邪毒感染邪毒感染 酒食不節(jié)酒食不節(jié) 他病轉(zhuǎn)化他病轉(zhuǎn)化 肝失疏泄肝失疏泄 脾失健運(yùn)脾失健運(yùn) 腎失氣化腎失氣化 氣血水互結(jié)氣血水互結(jié) 肝硬化肝硬化 稟賦不足稟賦不足 情志失調(diào)情志失調(diào) 蟲毒感染蟲毒感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、肝功能代償期一、肝功能代償期：癥狀較輕，缺乏特異性 u 癥狀癥狀：乏力和食欲減退，可伴有腹脹不適、 惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等。 u 體征體征：肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬

6、，無 或有輕壓痛，脾輕或中度大，皮膚可出現(xiàn)輕 度肝掌，蜘蛛痣。 二、肝功能失代償期：二、肝功能失代償期： 兩大類臨床表現(xiàn)：肝功能減退、門靜脈高肝功能減退、門靜脈高 壓，壓，可有可有全身多系統(tǒng)癥狀全身多系統(tǒng)癥狀。 （一）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1.1.全身癥狀：全身癥狀：一般情況和營養(yǎng)狀態(tài)較差， 消瘦、乏力、夜盲等。 2.2.消化道癥狀：消化道癥狀：食欲不振，甚至厭食，腹 脹，進(jìn)食后更甚，惡心嘔吐，對脂肪和蛋白 質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉。 3. 3.血液系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)癥狀：鼻出血，牙齦出血，皮 膚紫癜，胃腸道出血等出血傾向。 4.4.內(nèi)分泌紊亂：內(nèi)分泌紊亂：性欲減退、女性月經(jīng)量少。

7、1、色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退 2、皮膚：雌激素滅活障礙 3、浮腫：低蛋白血癥、肝臟對醛固酮、抗利尿 激素滅活障礙 4、黃疸：提示肝細(xì)胞壞死，隨病情進(jìn)展而加重 5、發(fā)熱：病情活動、感染 6、第二性征：雄激素 ，雌激素 7、貧血：營養(yǎng)障礙、出血、脾亢 （二）體征（二）體征 8 8、腹水：、腹水： 肝硬化最突出最突出的臨床表現(xiàn)。腹部膨隆、腹壁 緊繃發(fā)亮、狀如蛙腹，移動性濁音陽性，臍疝。 （1）門靜脈壓力增高。 （2）內(nèi)臟動脈擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量不足，致腎血管收縮， 水鈉儲留 （3）低白蛋白血癥。 （4）肝靜脈回流受阻，淋巴液生成過多。 （5）繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。 （6）繼發(fā)性抗利尿

8、激素分泌增多致水的重吸收增加。 成成 因因 門脈高壓側(cè)支循環(huán)示意圖 腹壁靜脈曲張血流分布及方向 9 9、腹壁和臍周靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張 10、脾腫大、脾腫大 11、胸腔積液、胸腔積液 12、肝臟、肝臟 肝大小：與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和肝纖維 化的程度有關(guān)。 質(zhì)地：堅硬。 邊緣：較薄。 表面：早期尚光滑，晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀。 壓痛：肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時可有輕壓痛。 13、其他、其他 并發(fā)癥并發(fā)癥 一、上消化道出血一、上消化道出血（最常見最常見的并發(fā)癥） 病因：食管、胃底靜脈曲張破裂；急性胃粘 膜糜爛；消化性潰瘍。 臨床表現(xiàn)：大量嘔血或黑糞，常引起失血性休 克、肝性腦病，死亡率高。 二

9、、肝性腦病二、肝性腦?。ㄗ顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見死 亡原因） u 肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng) 精神綜合征。 u 主要臨床表現(xiàn)從人格改變、行為失常、撲翼樣震 顫到出現(xiàn)意識障礙、昏迷、死亡。 u 它是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 肝性腦病發(fā)病機(jī)制肝性腦病發(fā)病機(jī)制 u病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭 門體分流存在。 u氨中毒學(xué)說 u-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說 u胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 u假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 u氨基酸代謝不平衡學(xué)說 三、感染三、感染 1.1.自發(fā)性腹膜炎：自發(fā)性腹膜炎： 致病菌：多為革蘭氏陰性桿菌。 臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長或持 續(xù)不減

10、，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克。 體征：全腹壓痛和/或腹膜刺激征，移動性濁音等。 2. 2.膽道感染膽道感染 3. 3.肺炎肺炎 4.4.大腸桿菌敗血癥大腸桿菌敗血癥 四、肝腎綜合征四、肝腎綜合征（功能性腎衰竭） 特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性 低鈉血癥、低尿鈉，而腎無重要病理改變。 機(jī)理：腎血管收縮，腎血流量和腎小球濾過率 持續(xù)降低。 肝腎綜合征參與因素肝腎綜合征參與因素： 1.交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加。 2.腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，致腎血流量 和腎小球濾過率降低。 3.腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加，使腎血 管收縮，腎血流量減少。 4.內(nèi)毒素血癥增加腎血管阻力。

11、5.白三烯產(chǎn)生增加，在局部引起腎血管收縮。 五、肝肺綜合征五、肝肺綜合征 三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難和低氧血癥。 六、原發(fā)性肝癌六、原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性肝硬化或混合性肝硬化基礎(chǔ) 上發(fā)生。 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 1 1、血分析、血分析 肝功能代償期：多正常。 肝功能失代償期：輕重不等的貧血。 脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞和血小板均減少。 2 2、尿分析、尿分析 肝功能代償期：一般無變化。 出現(xiàn)黃疸時：尿膽紅素陽性，尿膽原增加。 3 3、肝功能試驗、肝功能試驗 肝功能代償期：正常或輕度異常。肝功能代償期：正常或輕度異常。 肝功能失代償期：肝功能失代償期： u

12、 轉(zhuǎn)氨酶輕、中度增高； u 膽紅素水平增高； u 白蛋白降低，球蛋白增高，白球比例倒置； u 凝血酶原時間延長，注射維生素K不能糾正。 4 4、血清免疫學(xué)檢查、血清免疫學(xué)檢查 （1）甲胎蛋白（AFP） （2）病毒性肝炎標(biāo)志物 （3）血清抗線粒體抗體 （4）血清抗平滑肌抗體、抗核抗體 5 5、腹水檢查、腹水檢查 應(yīng)常規(guī)查：腹水 細(xì)胞計數(shù)，腹水總蛋 白，腹水白蛋白，腹 水培養(yǎng)，腹水細(xì)胞學(xué) 檢查。 并同時查：血白 蛋白。 計算血清腹水白 蛋白梯度（SAAG）。 （1）肝硬化腹水肝硬化腹水： 腹水白細(xì)胞平均值腹水白細(xì)胞平均值280106/L，最高最高500 106/L ； 多形核白細(xì)胞（多形核白細(xì)胞（

13、PMN)占占2730，絕對值，絕對值 250 106/L 。SAAG 11g/L。 （2）自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎： 腹水白細(xì)胞腹水白細(xì)胞500 106/L ； PMN 70，絕對值，絕對值250 106/L 。 腹水培養(yǎng)可有致病菌生長。腹水培養(yǎng)可有致病菌生長。 （3）結(jié)核性腹膜炎：結(jié)核性腹膜炎：腹水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。腹水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。 （4）血性腹水血性腹水當(dāng)高度懷疑癌變，應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)高度懷疑癌變，應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查。 6 6、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 （1）鋇餐檢查：食管靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈 缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。 （2） B超：肝緣變鈍，早期肝大，晚期各葉比例

14、失調(diào)， 邊緣呈波浪型或鋸齒型，肝光點回聲增粗增多，不 均勻，可見結(jié)節(jié)，門靜脈、脾靜脈增寬，脾腫大， 膽囊壁水腫，可見腹水征。 （3） CT、MRI：早期肝大，晚期肝葉比例失調(diào)，肝裂 增寬，表面不規(guī)則，可見結(jié)節(jié)，脾大，腹水，門脈 增寬，側(cè)支循環(huán)開放等。 （4）放射性核素檢查：肝攝取核素稀疏，左右葉比例 失調(diào)，脾核素濃集。 7、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡檢查 直接觀察靜脈曲張及其部位和程度，并可進(jìn)行 鏡下治療。 8、肝穿刺活組織檢查、肝穿刺活組織檢查 見假小葉形成，可確診肝硬化。 9、腹腔鏡檢查、腹腔鏡檢查（見圖） 食道靜脈曲張食道靜脈曲張（紅色征） 食管靜脈曲張破裂出血鏡下套扎治療 診斷要點診斷要點 （一）

15、西醫(yī)診斷（一）西醫(yī)診斷 1 1病史病史 有病毒性肝炎、長期飲酒、藥物史、輸血 史、家族遺傳性疾病等有關(guān)病史。 2癥狀體征癥狀體征 有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床 表現(xiàn)。肝質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感。 3實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)。 B超、CT、MRI有助于本病的診斷。肝活組織檢查 見假小葉形成，是肝硬化診斷的金指標(biāo)。金指標(biāo)。 （二）中醫(yī)辨病與辨證要點（二）中醫(yī)辨病與辨證要點 1辨病要點 臌脹需注意與水腫、積證、痞滿相鑒別。 （1）臌脹與水腫的鑒別 臌脹與水腫的鑒別要點臌脹與水腫的鑒別要點 水腫鼓脹 病因 外感六淫，飲食不節(jié)，勞倦 太過 情志抑郁，酒食不節(jié)，感染蟲 毒，他病

16、轉(zhuǎn)化 病機(jī) 肺失宣降，脾失健運(yùn)，氣化 不行 肝脾腎功能失調(diào)，氣血水互結(jié) 于腹內(nèi) 病位 肺脾腎 肝脾腎 主癥 水腫多在肌膚，由眼瞼頭面 及下肢起，后至全身、腹部， 皮色不變 水停腹內(nèi)，腹部脹大堅滿，四 肢不腫或枯瘦，皮色蒼黃，后 四肢、全身水腫 （2）臌脹與積證的鑒別）臌脹與積證的鑒別 臌脹表現(xiàn)為腹部脹大，可見腹水，腹壁青筋暴 露。而積證表現(xiàn)為腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛，腹部無 明顯脹大，無腹水，但積證可發(fā)展為臌脹。 （3）臌脹與痞滿的鑒別）臌脹與痞滿的鑒別 痞滿是指腹中自覺有脹滿之感，按之柔軟無物， 無脹急之象。與臌脹之覺腹部脹滿，且有腹部脹 大或脹急之狀，腹壁青筋暴露，腹內(nèi)有積塊不同。 2 2辨證要

17、點辨證要點 臌脹為本虛標(biāo)實之證。辨證時，但注意 辨別標(biāo)實與本虛的主次。 （1）辨標(biāo)實 標(biāo)實有氣滯、血瘀、水停氣滯、血瘀、水停的側(cè)重。 （2）辨本虛 本虛有脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽 虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛之不同。 鑒別診斷鑒別診斷 1 1、慢性肝炎、慢性肝炎 代償期肝硬化應(yīng)與各種原因引起的慢 性肝炎鑒別。代償期肝硬化有一定的門脈高壓癥的 表現(xiàn)，而慢性肝炎則無。肝活檢可確診。 2 2、原發(fā)性肝癌、原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)出現(xiàn)的進(jìn)行性肝腫大，肝表 面呈結(jié)節(jié)裝，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，甲胎蛋白明顯增高， 或肝功能正常，而甲胎蛋白持續(xù)異常，或有血性腹 水出現(xiàn)，應(yīng)注意原發(fā)性肝癌

18、可能。 3 3、與引起肝、脾腫大的血液病鑒別、與引起肝、脾腫大的血液病鑒別 可進(jìn)行骨髓 圖片，甚至骨髓活檢，必要時做肝活檢。 治療治療 一、中醫(yī)治療一、中醫(yī)治療 1 1. .氣滯濕阻氣滯濕阻 主癥：主癥：腹大脹滿，叩之如鼓，持續(xù)不減，食后 益甚，噯氣稍舒。脅下脹滿，納少，肢 體困重乏力，小便短少。舌質(zhì)暗，苔白 膩，脈弦滑。 治法：治法：疏肝理氣，行濕除滿。 方藥：方藥：木香順氣散 2 2濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 主癥：主癥：腹大堅滿，煩熱口苦，小便赤澀，大便秘 結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。 可見面目皮膚色黃。 治法：治法：清熱利濕，攻下逐水。 方藥：方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯 3 3寒濕困脾

19、寒濕困脾 主癥：主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得 熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，食少便 溏，尿少，甚至顏面微浮，下肢浮腫。舌 淡暗，苔白膩, 白滑，脈緩。 治法：治法：溫中健脾，化濕利水。 方藥：方藥：實脾飲 4 4肝脾血瘀肝脾血瘀 主癥：主癥：腹大堅滿，青筋怒張，頸、胸背、面頰散在 紅痣血縷，手掌赤痕，脅腹攻痛，口唇色 黯，舌質(zhì)紫黯或瘀斑，脈細(xì)澀。 治法：治法：活血化瘀，行氣利水。 方藥：方藥：調(diào)營飲 瘀血阻絡(luò)，水飲內(nèi)停 鼓脹晚期，水飲內(nèi)停，壓迫脈絡(luò)，血運(yùn)不 暢，瘀血內(nèi)留；另外肝病及脾，脾氣虧虛，推 動無力，血運(yùn)遲滯，瘀血內(nèi)留。反之瘀血內(nèi)留， 阻塞水道，水飲難去。因此兩者互為因果，相

20、 互影響。瘀血與水飲互結(jié)，乃有形之邪，難以 速去。治療也相當(dāng)困難。肝硬化晚期，凝血功 能常常很差，有出血傾向，因此不可用破血藥 物，以免誘發(fā)出血。中醫(yī)認(rèn)為氣為血帥，氣行 則血行。因此益氣活血比單用活血效果要好。 本型癥見：腹大堅滿，脅腹刺痛，腹壁青筋 怒張，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見血點或血 絲或蜘蛛痣，唇色紫暗，肌膚甲錯，大便色黑， 舌質(zhì)紫暗或邊有瘀班，脈細(xì)澀。 治療大法：益氣活血，祛瘀利水 方藥；黃芪30g，五爪龍30g，丹參10g，赤勺 15g，三七6g，茜草根15g，淮山30g，大腹皮 30g，豬苓30g，澤瀉20g，車前子15g，紫河車 10g，生甘草6g. 5 5脾腎陽虛脾腎陽虛

21、主癥：主癥：腹部脹大不舒，入暮尤甚，下肢浮腫，小 便短少，脘悶納呆，神倦怯寒，面色蒼黃 或晄白，舌淡胖而黯，脈沉弦無力。 治法：治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。 方藥：方藥：偏于脾陽虛者，用附子理中丸合五苓散 偏腎陽虛者，用濟(jì)生腎氣丸 6 6肝腎陰虛肝腎陰虛 主癥：主癥：腹大脹滿不舒，甚至青筋暴露，小便短 少，心煩失眠，時有鼻衄、齒衄，舌質(zhì)暗 紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。 治法：治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。 方藥：方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯 中醫(yī)藥在慢性肝病中起著不可替代的重要作 用，但目前中醫(yī)藥界顯然還未對頑固性腹水有 一明確的認(rèn)識。本人認(rèn)為頑固性腹水多屬中醫(yī) “鼓脹”晚期，多見于肝腎陰虛，水飲內(nèi)停

22、； 瘀血阻絡(luò)，水飲內(nèi)停。 2.1肝腎陰虛，水飲內(nèi)停 肝為剛臟，體陰而用陽，陰常不足，陽常有 余，因此肝陰虧虛，常常肝病晚期一個病理發(fā) 展趨勢。 鼓脹晚期也不例外，常見肝陰虧虛，肝病及腎， 子盜母氣，而致肝腎陰虛，肝不能通調(diào)水道， 腎不能化水，水飲內(nèi)停腹部，而成頑固性腹水， 治療上相當(dāng)困難，利水又傷陰，滋陰又助水。 因此處方用藥要遵循利水不傷陰，滋陰不助水 之原則。 本型癥見：腹大堅滿，形體消瘦，面色晦暗， 小便短少，大便干結(jié)，咽干口燥，心煩少寐， 齒鼻時有衄血，頭暈眼干，舌紅絳少苔，脈弦 細(xì)數(shù)。 治療大法：滋養(yǎng)肝腎，育陰利水 方藥：沙參20g，鱉甲30g,淮山30g，龜板 20g，女貞子15g

23、，旱蓮草15g，豬苓30g， 澤瀉15g，太子參15g，楮實子15g，茺蔚 子15g,生甘草3。平補(bǔ)淡滲，而達(dá)育陰利 水之目的。 鼓脹晚期，水飲內(nèi)停，壓迫脈絡(luò)，血運(yùn)不暢， 瘀血內(nèi)留；另外肝病及脾，脾氣虧虛，推動無 力，血運(yùn)遲滯，瘀血內(nèi)留。反之瘀血內(nèi)留，阻 塞水道，水飲難去。因此兩者互為因果，相互 影響。瘀血與水飲互結(jié)，乃有形之邪，難以速 去。治療也相當(dāng)困難。肝硬化晚期，凝血功能 常常很差，有出血傾向，因此不可用破血藥物， 以免誘發(fā)出血。中醫(yī)認(rèn)為氣為血帥，氣行則血 行。因此益氣活血比單用活血效果要好。 本型癥見：腹大堅滿，脅腹刺痛，腹壁青筋怒 張，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見血點或血絲 或蜘蛛痣，

24、唇色紫暗，肌膚甲錯，大便色黑， 舌質(zhì)紫暗或邊有瘀班，脈細(xì)澀。 治療大法：益氣活血，祛瘀利水 方藥；黃芪30g，五爪龍30g，丹參10g，赤勺 15g，三七6g，茜草根15g，淮山30g，大腹皮 30g，豬苓30g，澤瀉20g，車前子15g，紫河車 10g，生甘草6g. 總之，肝硬化頑固性腹水屬肝硬化末期病變， 病機(jī)復(fù)雜多變，單純依靠某種或幾種藥物，或 單純用中醫(yī)藥或現(xiàn)代醫(yī)療方法，恐難獲效，所 以臨床上應(yīng)根據(jù)病情，采取積極、有效、多途 經(jīng)的治療措施，或以中醫(yī)藥為主，配合西醫(yī)的 基礎(chǔ)保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、血漿等，或以 西醫(yī)為主，配合中醫(yī)藥。實踐證明近幾年發(fā)展 起來中西醫(yī)結(jié)合治療無疑為這一領(lǐng)域的研

25、究注 入新的活力。 中藥具有保護(hù)肝細(xì)胞促進(jìn)肝功能恢復(fù)，提高白 蛋白、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制肝纖維化的作 用，這是治本之法，若配合西藥如利尿劑等基 礎(chǔ)治療，以緩解標(biāo)急，如此標(biāo)本兼顧、取長補(bǔ) 短，不失為一種行之有效的方法。在肝移植這 一根本治法尚處在臨床憧憬階段之前，相信中 醫(yī)藥的“治本之法”配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“治標(biāo)之 法”定為本病的治療帶來突破性進(jìn)展。 鼓脹出血鼓脹出血 主癥主癥：腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊，：腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊， 或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗紅而溏薄。或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗紅而溏薄。 兼次癥兼次癥：口干口苦，胃脘灼熱

26、，腸鳴腹脹，或心悸氣短，：口干口苦，胃脘灼熱，腸鳴腹脹，或心悸氣短， 汗出肢冷。汗出肢冷。 舌象舌象：舌質(zhì)紅，苔黃，或舌淡。：舌質(zhì)紅，苔黃，或舌淡。 脈象脈象：弦滑而數(shù)，或沉細(xì)而數(shù)。：弦滑而數(shù)，或沉細(xì)而數(shù)。 治法治法：泄熱寧絡(luò)，涼血止血；：泄熱寧絡(luò)，涼血止血； 氣血耗傷者合益氣固脫法。氣血耗傷者合益氣固脫法。 方藥方藥：瀉心湯瀉心湯或或大黃白及三七粉大黃白及三七粉涼開水調(diào)為糊涼開水調(diào)為糊 狀狀, ,慢慢吞服。氣脫者慢慢吞服。氣脫者獨(dú)參湯獨(dú)參湯，或，或黃土湯黃土湯。 黃土湯黃土湯用芩地黃，術(shù)附阿膠甘草嘗，用芩地黃，術(shù)附阿膠甘草嘗， 溫陽健脾能攝血，便血崩漏服之康。溫陽健脾能攝血，便血崩漏服之康。

27、 鼓脹神昏鼓脹神昏 主癥主癥：腹大脹滿伴神昏。先見煩躁不寧，逐漸嗜睡，：腹大脹滿伴神昏。先見煩躁不寧，逐漸嗜睡， 終至昏迷?；蛳日Z無倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。終至昏迷?；蛳日Z無倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。 兼次癥兼次癥：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。 舌象舌象：舌質(zhì)紅、苔黃膩，或舌淡紅、苔白膩。：舌質(zhì)紅、苔黃膩，或舌淡紅、苔白膩。 脈象脈象：弦滑數(shù)，或弦滑。：弦滑數(shù)，或弦滑。 治法治法：醒神開竅。：醒神開竅。 方藥方藥：濕熱蒙閉心包者：濕熱蒙閉心包者局方局方至寶丹至寶丹， 研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開透竅。研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開透竅。 痰濕蒙閉心包者痰濕蒙閉

28、心包者蘇合香丸蘇合香丸，研，研 化，吞服或鼻飼，以芳香溫開透竅?；蚧?，吞服或鼻飼，以芳香溫開透竅。或 用用菖蒲郁金湯菖蒲郁金湯鼻飼鼻飼, ,以芳香豁痰開竅。以芳香豁痰開竅。 至寶丹至寶丹 至寶朱砂麝息香，至寶朱砂麝息香， 雄黃犀角與牛黃，雄黃犀角與牛黃， 金銀二箔兼龍腦，金銀二箔兼龍腦， 琥珀還同玳瑁良。琥珀還同玳瑁良。 蘇合香丸蘇合香丸 蘇合香丸麝息香，蘇合香丸麝息香， 木丁朱乳蓽檀襄，木丁朱乳蓽檀襄， 牛冰術(shù)沉柯香附，牛冰術(shù)沉柯香附， 中惡急救莫彷徨。中惡急救莫彷徨。 （二）其他療法（二）其他療法 1 1推拿推拿 單掌橫置于涌泉穴，來回擦動50 次，適用于臌脹肝腎陰虛者。 2 2臍療臍療

29、大蒜頭、車前草各6g，搗爛，貼 臍上，一日一換，適用于氣滯濕阻之臌脹。 二、西醫(yī)治療二、西醫(yī)治療 （一）一般治療 1.1.休息：休息：代償期可參加輕工作，失代償期應(yīng)臥床休 息為主。 2. 2.飲食：飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化。 禁酒，避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟的 藥物。肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆：限制或禁 食蛋白質(zhì)；腹水：少鹽或無鹽。 3.3.支持治療：支持治療：失代償期可輸注高滲葡萄糖、維生素C、 胰島素、氯化鉀等，嚴(yán)重者輸注復(fù)方氨基酸、白蛋白、 新鮮血漿等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 （二）藥物治療（二）藥物治療 尚無特效藥。 1.補(bǔ)充維生素、消化酶 2

30、. 水飛薊素（水飛薊賓）：2，Tid。 3.多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)膠囊或針劑）： 膠囊：1，BidTid。 針劑：1020ml加入葡萄糖液中靜脈推注或滴注。 4.秋水仙堿：抗炎癥和抗纖維化作用。肝硬化代償 期可使用，但應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)和粒細(xì)胞減少的不 良反應(yīng)。1mg/d，分2次服，每周服用5天。 （三）腹水的治療（三）腹水的治療 1.限制鈉、水的攝入：限制鈉、水的攝入： 每日攝入鈉鹽500800mg（氯化鈉1.2 2.0g）； 進(jìn)水量限制在1000ml/d左右；如有顯著的稀釋 性低鈉血癥，則進(jìn)水量限制在500ml以內(nèi)。 2.利尿藥：利尿藥： 螺內(nèi)酯（安體舒通）：潴鉀利尿藥 用量100mg400mg /d 。 呋塞米（速尿）：排鉀利尿藥 用量40mg160mg/d。 目前主張螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，劑量比為 100/40。 注意利尿的速度不宜過猛，以每天體重減輕 0.5kg為宜，否則易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。 3.3.放腹水加輸注白蛋白放腹水加輸注白蛋白 經(jīng)腹腔穿刺每次放腹水4 46 6L L， 按每排放腹水每排放腹水1 1L L即補(bǔ)充即補(bǔ)充5 5g