大柴旦行委人民醫(yī)院 執(zhí)行臨床路徑病種

1、大柴旦行委人民醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑病種1、 腹股溝疝臨床路徑.2、 急性闌尾炎臨床路徑.3、 下肢靜脈曲張臨床路徑.4、 股骨干骨折臨床路徑.5、 膽總管結(jié)石臨床路徑.6、 支氣管肺炎臨床路徑.7、 急性腎盂腎炎臨床路徑.8、 上消化道出血臨床路徑.9、 自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑. 腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹股溝疝（icd-10：k40.2,k40.9）行擇期手術(shù)治療(icd-9-cm-3：53.0-53.1)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)

2、疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎；（2）疝修補(bǔ)術(shù)；（3）疝成

3、形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：k40.2,k40.9腹股溝疝疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：立位陰囊和腹股溝b超、前列腺彩超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建

4、議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分3-4次給藥；（3）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（4）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 （八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（mac），或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定

5、物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對(duì)合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。（十二）

6、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元（單側(cè)）。二、腹股溝疝臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（icd-10：k40.2,k40.9）行擇期手術(shù)治療（icd-9-cm-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待

7、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時(shí)行立位陰囊/腹股溝b超長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

8、 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天（術(shù)后第1天）住院第4-5天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀

9、察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成病程、病歷書寫 手術(shù)及傷口評(píng)估 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食（流食/半流食）臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食（流食/半流食） 抗菌藥物：如體溫正常，傷口

10、情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（icd-10：k35.902k35.101k35.003）行闌尾切除術(shù)。

11、（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.輔助檢查：腹部立位x光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期

12、、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合icd-10：k35.902k35.101k35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（

13、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部x光片、腹部立位x光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-

14、1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有

15、胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。3.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。 （八）手術(shù)治療日為入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視

16、術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內(nèi)外肝管通暢。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十二）參考費(fèi)

17、用標(biāo)準(zhǔn)：5000-8000元。二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（icd-10:k80.5） 行膽總管切開取石術(shù)+t管引流術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第1-3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術(shù)日期 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查

18、房記錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 麻醉師完成麻醉記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、rh因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動(dòng)、腹部ct、mrcp（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：膽總管切開取石+t管引流術(shù) 術(shù)前禁食水 明晨留置胃管、尿管 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用長期醫(yī)囑：

19、普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量 尿管接袋記量 t管引流腹腔引流管接袋記量 記24小時(shí)出入量 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或次日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 觀察t管引流情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-8天（術(shù)后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 觀察t管引流情況 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 觀察患者排氣情況、腹部癥狀和體征變化 觀察t管引流情況 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 術(shù)后12天,閉t管2-3天后撥除,撥管前先行t管造影 上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 準(zhǔn)備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本