-全國急診內(nèi)科危重病醫(yī)學

1、05010015020025030080 城市地區(qū)前十位死因順位城市地區(qū)前十位死因順位:前十位死因全計前十位死因全計占死亡總數(shù)的占死亡總數(shù)的91.76%1惡性腫瘤惡性腫瘤 135.392腦血管疾病腦血管疾病 134.883心臟病心臟病 99.994呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 84.005損傷和中毒損傷和中毒 36.846消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 18.517內(nèi)分泌內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝及免疫疾病營養(yǎng)和代謝及免疫疾病 15.848泌尿泌尿生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 8.889肺結(jié)核肺結(jié)核 8.7210傳染病傳染病(肺結(jié)核除外肺結(jié)核除外) 8.51農(nóng)村前十位為前十位死因全計占死亡總數(shù)農(nóng)村前十位為前十位死因全計占死亡總數(shù)的的91.4

2、7% 1呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 147.032腦血管病腦血管病 112.033惡性腫瘤惡性腫瘤 107.664損傷和中毒損傷和中毒 73.375心臟病心臟病 72.216消化系病消化系病 27.627新生兒病新生兒病;1250.34(以出生活產(chǎn)數(shù)為以出生活產(chǎn)數(shù)為分母分母)8泌尿泌尿生殖系病生殖系病 8.889肺結(jié)核肺結(jié)核8.7210傳染病傳染病(除外結(jié)核除外結(jié)核) 8.51車禍死亡多數(shù)有嚴重的多發(fā)傷車禍死亡多數(shù)有嚴重的多發(fā)傷，因此有時難以確定哪一部位的損傷是主，因此有時難以確定哪一部位的損傷是主要的致死原因。要的致死原因。早期死亡早期死亡的主要原因是顱腦傷和大出血，的主要原因是顱腦傷和大出血

3、，主要的致死性損傷主要的致死性損傷1嚴重的顱腦傷，占嚴重的顱腦傷，占2/3： 一是腦干部直接受撞擊而產(chǎn)生的直接致命性腦挫傷，它是早期呼吸和心跳驟一是腦干部直接受撞擊而產(chǎn)生的直接致命性腦挫傷，它是早期呼吸和心跳驟停的原因；停的原因； 二類是繼發(fā)于硬腦膜下出血、額葉和顳葉挫傷后出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高，由此引起二類是繼發(fā)于硬腦膜下出血、額葉和顳葉挫傷后出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高，由此引起致死性的腦疝致死性的腦疝2大出血：主要以胸部的心、肺、主動脈破裂引起的大出血和呼吸、心跳驟停，大出血：主要以胸部的心、肺、主動脈破裂引起的大出血和呼吸、心跳驟停，占占 1/3 3其中約有其中約有1/4為頭胸部均有嚴重損傷為頭胸部均有

4、嚴重損傷 急救時效性原則急救時效性原則 鏈式流程復蘇技術(shù)鏈式流程復蘇技術(shù) 急救小組的管理原則急救小組的管理原則 危重病人分類和轉(zhuǎn)運原則危重病人分類和轉(zhuǎn)運原則 是指單個個體傷員在單位時間內(nèi)獲得的最佳救治是指單個個體傷員在單位時間內(nèi)獲得的最佳救治效果。不同的個體傷在各自的急救時間窗內(nèi)均存效果。不同的個體傷在各自的急救時間窗內(nèi)均存在最佳的處置方案和措施，以使之達到最佳的搶在最佳的處置方案和措施，以使之達到最佳的搶救和愈合救和愈合 群體的時效性群體的時效性:是指戰(zhàn)傷還存在批量搶救的總體時是指戰(zhàn)傷還存在批量搶救的總體時效性。即高效、正確的分類和對各類傷員進行的效性。即高效、正確的分類和對各類傷員進行的救

5、治，避免和減少時間延遲和分類的漏診率救治，避免和減少時間延遲和分類的漏診率死亡人數(shù)與時間的關(guān)系圖0102030405012345678910111213 1 2 3 4hr 2 3 4 5w時間%死亡人數(shù) 內(nèi)科的白金十分鐘內(nèi)科的白金十分鐘1、腦耐受缺氧時間：、腦耐受缺氧時間：4-8分鐘，按壓低灌注下分鐘，按壓低灌注下12-20分鐘分鐘2、顫時間：、顫時間：4分鐘以內(nèi)、分鐘以內(nèi)、7%3、低血容量休克在、低血容量休克在30分鐘內(nèi)控制分鐘內(nèi)控制4、危重病人會診準備在、危重病人會診準備在1個小時內(nèi)完成個小時內(nèi)完成5、呼吸變化發(fā)現(xiàn)時間以、呼吸變化發(fā)現(xiàn)時間以2-4小時為觀察小時為觀察6、建立中心靜脈通路，

6、監(jiān)測改良氧利用率、建立中心靜脈通路，監(jiān)測改良氧利用率目標目標時間時間可以完成的急救動作可以完成的急救動作應該完成的急救動作應該完成的急救動作職責人職責人1建立生命支建立生命支持措施持措施2初步判斷危初步判斷危重程度；重程度； 30秒內(nèi)秒內(nèi)判定生命指征；判定生命指征；開放氣道開放氣道開放氣道開放氣道鼻塞給氧鼻塞給氧判定呼吸、脈搏判定呼吸、脈搏檢查瞳孔、結(jié)膜檢查瞳孔、結(jié)膜開放氣道開放氣道一線人員一線人員1 分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)判斷生命支持的判斷生命支持的等級等級氣管插管氣管插管環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)靜脈給藥靜脈給藥心電監(jiān)護心電監(jiān)護氣管插管氣管插管生命體征初步判斷，生命體征初步判斷，病情危重程度病情危重程

7、度控制可控制的出血控制可控制的出血2分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)外周靜脈通路外周靜脈通路中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)氣管穿刺擴切術(shù)、氣管穿刺擴切術(shù)、呼吸機準備及使用呼吸機準備及使用小靜脈輸液小靜脈輸液測血壓測血壓氣管插管氣管插管氣管內(nèi)注射氣管內(nèi)注射小靜脈輸液小靜脈輸液肌肉注射肌肉注射氣管穿刺擴切術(shù)氣管穿刺擴切術(shù)創(chuàng)傷組長指揮并完成創(chuàng)傷組長指揮并完成關(guān)鍵措施；確定具體關(guān)鍵措施；確定具體搶救程序搶救程序3分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)初步判斷初步判斷1建立完善的建立完善的呼吸、循環(huán)呼吸、循環(huán)通路通路2開始液體復開始液體復蘇蘇4分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)暴露身體暴露身體中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)氣管穿刺擴切術(shù)氣管穿刺擴切術(shù)氣管穿刺

8、旋切術(shù)氣管穿刺旋切術(shù)呼吸機準備及使用呼吸機準備及使用小靜脈輸液小靜脈輸液下胃管下胃管測血壓測血壓備頭皮備頭皮導尿?qū)驎巶淦巶淦と嫖镌\生命體征進全面物診生命體征進一步判定危重程度一步判定危重程度5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)中心靜脈通路中心靜脈通路氣管穿刺旋切術(shù)氣管穿刺旋切術(shù)6分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)配血配血化驗化驗液體復蘇液體復蘇包扎包扎固定固定完善上述急救措施完善上述急救措施7分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)1二次判斷危二次判斷危重程度重程度2啟動下了階啟動下了階段相關(guān)措施段相關(guān)措施或程序或程序8分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)可靠的呼吸通路可靠的呼吸通路高級職稱參與搶救；高級職稱參與搶救；組織會診；組織會診；確定完成上述具體搶確定完成上述具體搶救程

9、序救程序 9分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)啟動實施確定性救命科室會科啟動實施確定性救命科室會科10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)啟動其它相關(guān)檢查或措施啟動其它相關(guān)檢查或措施1、分清搶救的各個階段，時間上量化急救、分清搶救的各個階段，時間上量化急救操作步驟操作步驟2、合理排序和組合操作內(nèi)容、合理排序和組合操作內(nèi)容3、搶救的站位固定、搶救的站位固定4、同一時間進行諸項處置操作、同一時間進行諸項處置操作5、每一例患者有一個特定的科學診治流程：、每一例患者有一個特定的科學診治流程：6、組長指揮原則、組長指揮原則7 、搶救過程的錄象資料采集分析、搶救過程的錄象資料采集分析8 、總結(jié)分析制度、總結(jié)分析制度組長組長1名名高年資醫(yī)師高年資醫(yī)師1

10、名名實習醫(yī)師實習醫(yī)師2名名護士護士2名名呼吸機呼吸機吸引器吸引器 喉鏡喉鏡胸外按壓位置胸外按壓位置監(jiān)護儀監(jiān)護儀呼吸心跳停止患者呼吸心跳停止患者搶救者位置示意圖搶救者位置示意圖搶救要求搶救要求：完成電復律氣管插管套管針或 中心靜脈 置管常規(guī)胸外 按壓達到 30分鐘搶救用藥 及時有效記錄全面 客觀準確人行通道人行通道護士護士 2除顫儀除顫儀組長醫(yī)住院醫(yī)實習醫(yī)工作職責工作職責組長醫(yī)組長醫(yī)負責向院、科上級領(lǐng)導匯報指揮醫(yī)、護工作確定搶救步驟搶救用藥負責頭頸胸查體、電復律、 呼吸道及中心靜脈通道 建立、生命體征監(jiān)測講評搶救過程住院醫(yī)住院醫(yī)負責腹部骨盆 脊柱查體負責胸外按壓負責胸腹穿 胸腔閉式引流負責指導實

11、習醫(yī) 包扎止血固定清創(chuàng)縫合實習醫(yī)實習醫(yī)負責四肢查體簡單包扎止血固定清創(chuàng)縫合協(xié)助護士搬動患者副組護副組護1協(xié)助組長醫(yī)指揮護士工作協(xié)助住院醫(yī)胸外按壓負責協(xié)助組長醫(yī)建立呼吸道、 管理呼吸道、生命體征監(jiān)測負責查對監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行講評搶救過程中的護理工作 檢查搶救記錄負責指導、協(xié)助護士2工作護士護士2 負責配合醫(yī)師操作、打包負責外周靜脈通道建立、導尿 負責留取標本執(zhí)行醫(yī)囑負責配液體、抽藥負責報告出入量負責皮膚管理記錄護士記錄護士3全面客觀準確記錄癥狀體征病情變化 搶救步驟時間搶救用藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況 會診科室、人員、時間、意見 搶救效果、化驗檢查結(jié)果記錄上級指示、患者家屬要求內(nèi)容監(jiān)督醫(yī)護查對制度、無菌操作制度

12、執(zhí)行情況結(jié)算搶救費用、開列搶救費用清單組長組長呼吸機呼吸機吸引器喉鏡吸引器喉鏡住院醫(yī)住院醫(yī)實習醫(yī)實習醫(yī)中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺胸腔閉式引流位置胸腔閉式引流位置確定搶救步驟確定搶救步驟確定搶救用藥確定搶救用藥講評搶救過程講評搶救過程監(jiān)護儀監(jiān)護儀多發(fā)傷員搶救多發(fā)傷員搶救者位置示意圖者位置示意圖搶救要求搶救要求：同側(cè)完成中心靜脈穿刺同側(cè)完成中心靜脈穿刺和胸腔閉式引流術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)或腹腔穿刺或腹腔穿刺對則完成腹腔穿術(shù)對則完成腹腔穿術(shù) 腹部下端完成導尿術(shù)腹部下端完成導尿術(shù)盡可能同時進行操作盡可能同時進行操作記錄全面客觀記錄全面客觀人行通道人行通道腹腔穿刺腹腔穿刺胸腹檢查胸腹檢查導尿位置導尿位置確定診

13、斷完整性確定診斷完整性確定手術(shù)的順序確定手術(shù)的順序操作臺操作臺操作臺操作臺失血性休克：失血性休克：創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克:失血失血+疼痛疼痛 指標指標 目標目標血壓血壓 收縮壓收縮壓80mmHg. 平均壓平均壓5060mmHg心率心率96%（外周灌注使氧飽（外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示出來和度監(jiān)測儀可以顯示出來結(jié)果）結(jié)果）尿量尿量0.5ml/kg.h意識意識正確遵囑運動正確遵囑運動乳酸水平乳酸水平1.6mmol/ L堿儲堿儲-5血紅蛋白血紅蛋白90g/L 迅速迅速+有效有效 保護呼吸道避免窒息保護呼吸道避免窒息 控制住可控制的出血控制住可控制的出血 其他其他 就近搶救：就近搶救： 避免二次轉(zhuǎn)

14、院：轉(zhuǎn)運到有能力的醫(yī)院避免二次轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)運到有能力的醫(yī)院 對院內(nèi)情況的評估：轉(zhuǎn)運到有人員足夠的有對院內(nèi)情況的評估：轉(zhuǎn)運到有人員足夠的有能力的醫(yī)院能力的醫(yī)院 途中聯(lián)系匯報：途中聯(lián)系匯報：多發(fā)傷的處置主要有如下問題：多發(fā)傷的處置主要有如下問題： 手術(shù)探查指征手術(shù)探查指征:2000年復蘇指南推薦的手術(shù)探查指征為：年復蘇指南推薦的手術(shù)探查指征為：1.液體復蘇條件下血流動力學仍然不穩(wěn)定液體復蘇條件下血流動力學仍然不穩(wěn)定2.明顯的胸腔引流血液（達到明顯的胸腔引流血液（達到150200ml或更多，或連續(xù)或更多，或連續(xù)3h或更長時間出現(xiàn)或更長時間出現(xiàn)300ml/h）3.胸片上顯示明顯的胸腔出血胸片上顯示明顯的胸

15、腔出血4.懷疑心臟創(chuàng)傷懷疑心臟創(chuàng)傷5.腹部的槍傷腹部的槍傷6.開放性創(chuàng)傷，尤其是腹部貫通傷開放性創(chuàng)傷，尤其是腹部貫通傷7.腹腔灌洗陽性（尤其證明進行性出血）腹腔灌洗陽性（尤其證明進行性出血）8.明顯的實質(zhì)臟器或腸損傷明顯的實質(zhì)臟器或腸損傷手術(shù)的順序主要是針對多發(fā)傷病人提出的，由于多發(fā)傷患者傷情危重，發(fā)病機制錯綜復手術(shù)的順序主要是針對多發(fā)傷病人提出的，由于多發(fā)傷患者傷情危重，發(fā)病機制錯綜復雜，如低血容量休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭、多個部位需要處置雜，如低血容量休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭、多個部位需要處置等。手術(shù)一般可以分為三類：等。手術(shù)一般可以分為三類： .緊

16、急手術(shù)：該類手術(shù)不能拖延，需立即進行。如心臟穿通傷、大血管傷等，手術(shù)越緊急手術(shù)：該類手術(shù)不能拖延，需立即進行。如心臟穿通傷、大血管傷等，手術(shù)越快越好，目的是修補出血部位，制止大出血快越好，目的是修補出血部位，制止大出血 .急性手術(shù)：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血腫等患者，不像上述患者那樣緊急，可以急性手術(shù)：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血腫等患者，不像上述患者那樣緊急，可以拖延拖延23h，有條件好一些的常規(guī)手術(shù)室進行手術(shù)，有條件好一些的常規(guī)手術(shù)室進行手術(shù) .擇期手術(shù)：這類手術(shù)的目的是為了改善治療效果，如閉合性骨折的內(nèi)固定。手術(shù)可擇期手術(shù)：這類手術(shù)的目的是為了改善治療效果，如閉合性骨折的內(nèi)固定。手術(shù)可在生命體征完全平穩(wěn)后再進行在生命體征完全平穩(wěn)后再進行 .多發(fā)傷手術(shù)順序多發(fā)傷手術(shù)順序 手術(shù)順序主要根據(jù)受傷器官的嚴重性和重要性來分，一般是緊急、急性和擇期的順序。手術(shù)順序