電梯監(jiān)督檢驗申請書

1、電梯監(jiān)督檢驗申請書沈陽特種設(shè)備檢測研究院我單位施工的電梯如下：設(shè)備類型乘客電梯載貨電梯自動扶梯自動人行道雜物電梯液壓電梯臺 數(shù)共計臺，現(xiàn)依據(jù)中華人民共和國特種設(shè)備安全法、電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則、電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則、特種設(shè)備注冊登記與使用管理規(guī)則的有關(guān)規(guī)定，我單位已將資料準(zhǔn)備完畢，請貴院相關(guān)檢驗人員與我單位的 同志聯(lián)系確定具體檢驗事宜，聯(lián)系電話： ，電梯安裝地址：。電梯施工單位（公章）（本單位對所提供的相關(guān)文件、資料的真實性及其與實物的一致性負(fù)責(zé)）申請日期：年月 日以下由沈陽特種設(shè)備檢測研究院填寫:監(jiān)督檢驗受理程序項目經(jīng)辦人簽名日期備注受理施工單位憑告知書及申請表辦理 監(jiān)督檢驗受理事

2、宜檢驗派工施工單位憑申請表及收費通知單 第一聯(lián)辦理資料審查資料不齊全或無效時由檢驗人員 岀具資料審查補正單雜物電梯安裝監(jiān)督檢驗資料清單（一）資料名稱編號制造資料制造許可證明文件電梯整機型式試驗證書產(chǎn)品質(zhì)量證明文件制造資料門鎖裝置轎廂限速器對重限速器轎廂安全鉗對重安全鉗破裂閥（如果有）含有電子元件的安全電路（如果有）可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）驅(qū)動主機/液壓泵站控制柜的型式試驗證書轎廂限速器的調(diào)試證書（如果有）對重限速器的調(diào)試證書（如果有）制造資料電氣原理圖或者液壓系統(tǒng)圖，包括動力電路和連接電氣安全裝置的電路安裝使用維護(hù)說明書其他必要的資料井道下方是否有人能夠達(dá)到的空間的說明是否有采用一根鋼

3、絲繩（鏈條）懸掛的情況的防護(hù)說明是否有允許人員進(jìn)入雜物電梯機房、井道、底坑和轎頂?shù)恼f明安裝資料安裝許可證明文件安裝告知書施工方案施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證機房及井道布置圖或者土建勘測圖（須有安裝單位確認(rèn)符合要求的 聲明和公章或者檢驗專用章）制造單位委托施工合同或同意證明安裝單位（蓋章）：本單位對清單中提供的相關(guān)文件、資料的真實性及其與實物的一致性負(fù)責(zé)。特檢院檢驗人員（簽字）：日期：年 月日注：1.以上清單中填寫審查資料的“編號”，無編號的打“V” ，不涉及的打，不合格的打“ X”，不齊全的要補齊再申報。2.本表須用A4紙打印。雜物電梯安裝監(jiān)督檢驗資料清單（二）資料名稱編號安裝資料

4、施工過程記錄和施工自檢報告施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證安裝單位確認(rèn)機房及井道布置圖或者土建勘測圖符合要求的聲明（有公章或者檢驗專用章）導(dǎo)軌支架大于2.5m的計算依據(jù)和井道上、下端部非標(biāo)準(zhǔn)長度導(dǎo)軌的支架數(shù)設(shè)計 要求（如涉及）變更設(shè)計證明文件（如涉及）使用資料日常檢查與使用狀況記錄日常維護(hù)保養(yǎng)記錄年度自行檢查記錄或報告應(yīng)急措施和救援預(yù)案運行故障和事故記錄電梯運行管理規(guī)章制度日常維護(hù)保養(yǎng)合同，或者免費維修保養(yǎng)的證明文件電梯安全管理和作業(yè)人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證安裝資料安裝質(zhì)量證明文件施工單位（蓋章）：本單位對清單中提供的相關(guān)文件、資料的真實性及其與實物的一致性負(fù)責(zé)。特檢院檢驗人員（簽字）：日期：年 月日注：1.以上