脾胃科中醫(yī)病歷范文

1、中入院記錄姓名：鄭性別：男年齡：23 歲婚姻：未婚出生地： 江蘇金壇職業(yè)： 保安工作單位： 常州市奇豐機械電子廠住址： 江蘇省金壇市社頭鎮(zhèn)前春村委蘆巷村28 號供史者 （注明與患者關(guān)系） ： 患者本人民族： 漢族 發(fā)病節(jié)氣： 秋分后主入院日期： 2010 年 10 月 03 日 16：45 時記錄日期： 2010 年 10 月 03 日 17：00 時訴：胃脘隱痛 1 年，加重一周?，F(xiàn)病史：體不詳）解。近一理示：。診斷為慢性萎縮性胃炎，口服患者于 xx 年 xx 月中旬飲入涼啤酒后出現(xiàn)胃脘部隱痛， 自服藥物后緩解 （具。此后間斷出現(xiàn)胃脘隱痛，餐后脹滿，畏寒，服用雷尼替丁膠囊、香砂養(yǎng)胃丸后緩 周

2、無明顯誘因，出現(xiàn)胃脘部隱痛加重。于 xx 年 xx 月于 xx 醫(yī)院行胃鏡示： ；病 及中藥湯劑癥狀可緩解，今日為求系統(tǒng)治療收 住我院，刻下癥：胃脘隱痛，喜按，畏冷惡風，食后脹滿，無惡心嘔吐，納可，夜眠安， 便可。既往史：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生 xx 年，左膝稍重，外敷藥物好轉(zhuǎn)。否認高血壓、糖尿病 等慢性病史，否認肝炎病史。過敏史： 否認藥物、食物及其他過敏史。個人史： 原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病等疫水接觸史，無地方病或傳染病 流行區(qū)居住史，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，居住環(huán)境一般，無潮 濕之弊，無煙酒等不良嗜好史。無冶游史，無性病史。婚育史： 已婚，已育。家族史： 無家

3、族性遺傳病、傳染病史。體格檢查T： 37.5 ， P：67次/分， R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚，精神一般，表情自如，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，步行入 院，步態(tài)正常，查體合作，語聲正常，無異常聲音如呻吟、呃逆等，無特殊氣味。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼、球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道通暢， 聽力無異常，鼻中隔無偏曲，口唇無紫紺，咽充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動 正常，

4、雙側(cè)無雜音。胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛，兩肺語音傳導(dǎo)正常， 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫，叩診 雙側(cè)濁音界正常，心率 67 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦 音。胃脘部壓痛， 無反跳痛， 肝脾肋下未觸及， 墨菲氏征陰性， 雙腎區(qū)無叩擊痛。 脊柱正常， 棘突無壓痛，無叩痛，四肢活動正常，關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢不腫。前后二陰未查，排泄物未見。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：心電圖：。初步診斷中醫(yī)診斷：胃痛寒熱錯雜，肝胃失和西醫(yī)診斷：1. 慢性萎縮性胃炎2.雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生住院中醫(yī)師：張

5、仁浩主治中醫(yī)師：張仁浩病程記錄2010-10-03 ， 17： 00患者，男， xx 歲，因“劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作 7年，加重 1個月。”以“冠心病心絞痛胸痹”于 xx 年 XX 月 XX日 XX： XX經(jīng)門診收住入院。病例特點1、患者老年女性， 7 年前無明顯誘因出現(xiàn)劍突下刺痛，每次發(fā)作持續(xù)短，可自行緩解口服 “硝酸異山梨酯 ”“ 硝苯地平 ”等治療仍病情不穩(wěn)定。 3 月前經(jīng)冠造已明 確診斷為 “ 冠心病型不穩(wěn)定性心絞痛 ” 。患者拒絕有創(chuàng)治療，予尼莫地平等口 服治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。近 1 個月來疼痛發(fā)作頻繁，痛勢加重，查心電圖示V4V6 ST 段略壓低。運動實驗陽性。給予單硝酸異山梨酯片口服

6、，未見明顯緩解， 故收入治療。刻下癥見：周身乏力，劍突下刺痛，有時掣及后背，每次發(fā)作持續(xù) 數(shù)分鐘至半小時，休息后可以緩解，偶有心悸，無呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲 水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。既往有高血壓病史 xx 余年，最高血壓 180/100mmHg，一直堅持服用復(fù)方利血平 氨苯喋啶片，吲達帕胺片等藥物，血壓控制尚可。否認糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核 等傳染病史，否認手術(shù)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。無藥物、食物及其他過敏史。2、既往有高血壓病史 xx 余年，最高血壓 180/100mmHg，一直堅持服用復(fù)方利血平 氨苯喋啶片，吲達帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3. PE： T3

7、7.5 P80次/ 分 R18次/ 分 BP146/100mmHg 查體一般狀況良好。 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動不彌散， 無震顫， 心濁音界不大， 心率 67 次/ 分，律齊， A2P2 ,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動正常，頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下 未觸及，雙下肢不腫。其他未見明顯陽性體征。中醫(yī)望聞問切見面色 ? 白，形體適中，舌黯 紅，有瘀斑瘀點，苔薄白，脈沉弦。3、輔助檢查：擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者老年 xx 性，劍突下刺痛，有時掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，休 息后可以緩解，偶有心悸，無呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可， 二便調(diào)

8、。舌黯紅，有瘀斑瘀點，苔薄白，脈沉弦。根據(jù)以上諸癥，可知本病屬胸痹病范疇， 證為氣虛血瘀，淤阻絡(luò)脈，病性為虛實夾雜，病位在心、胃、脾，預(yù)后一般。本病中醫(yī)當與 真心痛相鑒別。胸痹大致相當于西醫(yī)冠心病心絞痛范疇，而真心痛則是胸痹的進一步發(fā)展， 胸痛徹心，背痛徹心，痛無休止，手足青至節(jié)，脈微汗出，相當于心肌梗死范疇，其胸痛劇 烈，疼痛持續(xù)時間長，可達 30 分鐘，有特征性心電圖和心肌酶譜的改變，可以明確鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1、劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作 7 年，加重 1 個月。2、既往有高血壓病史 xx 余年，最高血壓 180/100mmHg，一直堅持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達帕胺片等藥物，血

9、壓控制尚可。3、體格檢查： BP146/100mmH。g 心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫，心濁音界 不大，心率 67次/分，律齊， A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音， 頸靜脈搏動正常， 頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。4、輔助檢查： 冠狀動脈造影示左前降支一段狹窄75右冠狀動脈狹窄 65 。（2010-04-29xx醫(yī)院。心電圖： ST-T 改變。 （2010-06-26 我院門診）。運動實驗：陽性。（2010-06-26 我院門診）鑒別診斷：初步診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀西醫(yī)診斷： 1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛心功能級2. 高血壓病診療計劃1、本患者中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，中藥治以益氣健脾、活血通絡(luò)為法，具體方藥如下：生黃芪 15g 郁金 15g 醋延胡索 12g 川楝子 6g紅花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 細辛 3太子參 30烏賊骨 10 黃精 15 茯苓 156 劑水煎服日一劑2. 中成藥：刺五加注射液 200ml ivgtt qd 活血通絡(luò)。3. 西藥治療：1 阿司匹林腸溶片 100mg po qd 抑聚；2. 單硝酸異山梨酯片 20mg po bid 擴冠；3. %GS 250ml + 硝酸異山梨酯注射液 30 mg ivgtt qd擴冠；4. 富馬酸畢