休克的臨床表現(xiàn)與急救

休克的臨床表現(xiàn)與急救急診科甘莉娟2017.08.11休克：是指機體受到各種致病因子的強烈侵襲導致有效循環(huán)血容量急劇減少，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征，是臨床各科疾病均可引發(fā)的常見急危癥之一。定義臨床上主要特征表現(xiàn)為血壓下降、脈壓減小、心率增快、脈搏細弱、面色蒼白或發(fā)紺、皮膚濕冷、尿量減少或無尿、神志模糊乃至昏迷、彌散性毛細血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）與死亡。

主要特征分類１、感染性休克（臨床上最常見）２、低血容量性休克３、心源性休克４、過敏性休克５、神經(jīng)源性休克臨床表現(xiàn)一、休克早期又稱休克代償期。血壓變化一般不明顯，常以交感神經(jīng)興奮的癥狀或體征為主要表現(xiàn)?；颊叽蠖嗌裰厩逍?，可有輕度煩躁不安、焦慮或激動、頭暈、惡心、嘔吐，部分患者可有尿量減少。由于過度換氣可呈現(xiàn)呼吸頻數(shù)；心率加快，但脈搏有力；收縮壓多接近正?；蚵云?，舒張壓可相對略偏高，脈壓減小。此期患者臨床癥狀和體征缺乏特征性改變或受原發(fā)病臨床表現(xiàn)的掩蓋，極易導致漏診或誤診。二、休克中期又稱失代償期。大多數(shù)患者神志尚清楚，多伴有表情淡漠，反應遲鈍；重癥者可發(fā)生意識模糊或昏迷。血壓常明顯降低，收縮壓一般可降至８０－６０ｍｍＨｇ以下，脈壓減?。ī偅玻埃恚恚龋纾?。脈快而弱，觸診時稍重壓即消失，淺表靜脈萎陷。患者有明顯口渴、發(fā)紺、呼吸急促、尿量明顯減少（常低于２０ｍｌ／ｈ）甚至無尿，同時可能伴有多臟器功能障礙的相關表現(xiàn)。三、休克晚期又稱休克不可逆期。患者多呈昏迷狀態(tài)，血壓極低或測不到，對升壓藥反應極差，伴有皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血表現(xiàn)。同時常伴有急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腎衰竭、急性肝衰竭、應激性潰瘍出血等多臟器衰竭的改變。休克進入此期很難逆轉，死亡率極高。常規(guī)監(jiān)測一、血壓血壓的高低對休克程度判斷有重要提示作用。血壓逐漸下降、脈壓減小是休克程度加重的提示指標；而血壓回升、脈壓增大常常預示休克好轉；在搶救過程中給予大量補液及血管活性藥物，血壓仍持續(xù)偏低或無反應時，常常提示存在酸堿平衡嚴重失調(diào)、原發(fā)病未能得到有效控制或休克進入不可逆階段。需高度警惕并加強觀察。二、脈搏脈搏細速常出現(xiàn)在血壓下降之前，是機體進行代償?shù)耐怀霰憩F(xiàn)。治療過程中即使血壓仍偏低，但脈搏速率逐漸下降、搏動有力常預示休克趨向好轉。三、意識意識能反映腦組織灌流情況。對非腦實質(zhì)或腦血管病變所致的休克患者，當出現(xiàn)神志淡漠或煩躁不安、反應遲鈍以及昏迷時常提示腦血流灌注不足；當患者神志逐漸清楚，反應良好時則預示休克在緩解。四、尿量間接反映腎臟灌流情況，是判斷休克程度最簡便、可靠的指標。尿量低于每小時２５ｍｌ，提示早期休克；如穩(wěn)定在３０ｍｌ以上時說明休克緩解或被糾正。五、肢體溫度及色澤反映體表組織灌流情況。休克時四肢濕冷、皮膚蒼白，黏膜、甲床發(fā)紺，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間﹥２ｓ）。上述情況緩解提示休克好轉。處理原則盡早去除引起休克的病因，控制休克進展，盡快恢復有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)；盡力維持機體的正常代謝，保護重要臟器功能。一、一般性處理（一）體位患者宜取平臥位或?qū)⑾轮Ц撸保祇－２０o的體位，以增加回心血量保證腦組織血供；應盡量使患者保持安靜，避免過于搬動，對伴有心力衰竭不能平臥者可酌情采取半臥位。（二）呼吸保持呼吸道通暢，給予合理氧療。（三）溫度注意保暖，但切勿體表加溫，以免血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗；高熱者應酌情予以物理降溫。二、補充血容量補充血容量是抗休克的根本措施之一。心源性休克補液應當慎重。（一）建立靜脈通道選用大口徑靜脈穿刺針以便調(diào)節(jié)靜脈點滴速度。必要時可建立２－３條通路同時輸液，或采取靜脈切開插管、經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管的方法，以保證液體的有效輸入或搶救藥物的使用。（二）液體的選用補充液體的種類可根據(jù)休克類型及具體病情需要進行選擇，常用液體有：①生理鹽水或復方氯化鈉；②葡萄糖注射液；③低分子右旋糖酐；④羥乙基淀粉；⑤輸血，包括全血、血漿及成分輸血。（三）液體量的掌握原則需要多少補多少。三、積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關鍵措施，是抗休克的先決條件，應根據(jù)不同病因采取不同的處理方式。需外科手術方能除去原發(fā)病變的休克，應在積極抗休克的同時捕捉手術時機。四、糾正酸堿平衡紊亂休克早期部分患者由于過度換氣可能存在呼吸性堿中毒，但隨著休克程度的加深，無氧代謝增強會逐漸演變?yōu)榇x性酸中毒。休克早期不必補給堿性藥物。一般首選５％碳酸氫鈉，首次補給６０－１５０ｍｌ，必要時可以重復使用。五、血管活性藥物的應用臨床常用藥物：

（一）α受體激動劑

（１）去甲腎上腺素（２）間羥胺對心率影響不明顯，并可以增加休克患者心輸出量，升壓作用可靠維持時間長，且很少引起心律失常，是目前縮血管藥物中的首選藥。（二）

α、β受體激動劑１．腎上腺素１ｍｇ深部肌內(nèi)注射，也可皮下注射，但作用較肌內(nèi)注射緩慢；缺點是有時可引起血壓急劇升高。２．多巴胺一般以２０－１００ｍｇ加入生理鹽水或５％葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，也可以注射泵直接靜脈推注，藥物劑量為５－２０μｇ／（ｋｇ．Ｍｉｎ）．高濃度給藥可引起心率加快或誘發(fā)心律失常，不宜將多巴胺加入到碳酸氫鈉等堿性藥物中共同使用。（三）β受體激動劑１．異丙腎上腺素１－２ｍｇ加入５％葡萄糖注射液或生理鹽水２５０ｍｌ中靜脈滴注。２．多巴酚丁胺臨床上常與多巴胺合用救治心肌梗死伴有泵衰竭的心源性休克。房顫患者使用時應注意。１００－２００ｍｇ加入５％葡萄糖注射液中靜脈滴注；或使用輸液泵以５－１０μｇ／（ｋｇ．Ｍｉｎ）速度持續(xù)靜脈推注或控制性靜脈滴注。（四）α受體阻滯劑（五）血管擴張藥物１．硝普鈉多從５μｇ／ｍｉｎ開始，５－１０ｍｉｎ遞增一次劑量。２．硝酸甘油一般３－５μｇ／ｍｉｎ開始，每５－１０ｍｉｎ遞增５μｇ／ｍｉｎ。（六）膽堿能受體阻滯劑１．阿托品２．山莨菪堿３．東莨膽堿注意事項：青光眼、前列腺肥大伴排尿困難的老年人應禁用或慎用。大劑量使用可引起精神神經(jīng)癥狀，如興奮、不安、幻覺等。由于藥物可以使心率加快而加重心肌缺血誘發(fā)室顫，急性心肌梗死所致心源性休克應慎用或禁用。（七）強心劑西地蘭０．２ｍｇ加入５％葡萄糖注射液或生理鹽水２０－４０ｍｌ中緩慢靜脈注射。（八）糖皮質(zhì)激素１．氫化可