抗菌藥物的合理應(yīng)用左志文

1、 合理應(yīng)用抗菌藥物是指在有明確指征的合理應(yīng)用抗菌藥物是指在有明確指征的 前提下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)前提下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng) 的給藥方法（給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、給藥的給藥方法（給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、給藥 次數(shù)、給藥順序、給藥速度等）、劑量和次數(shù)、給藥順序、給藥速度等）、劑量和 療程，最大限度地發(fā)揮抗菌藥物的治療和療程，最大限度地發(fā)揮抗菌藥物的治療和 預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和（或）控預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和（或）控 制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施防制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施防 止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 用藥指征明確用藥指征明確

2、品種選擇合理品種選擇合理 用藥時(shí)機(jī)合理用藥時(shí)機(jī)合理 給藥劑量合理給藥劑量合理 給藥途徑合理給藥途徑合理 給藥次數(shù)合理給藥次數(shù)合理 給藥順序合理給藥順序合理 給藥速度合理給藥速度合理 溶媒種類(lèi)合理溶媒種類(lèi)合理 溶媒用量合理溶媒用量合理 聯(lián)合用藥合理聯(lián)合用藥合理 療程長(zhǎng)短合理療程長(zhǎng)短合理 不良反應(yīng)合理不良反應(yīng)合理 輔助措施合理輔助措施合理 選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的抗菌選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的抗菌 藥物藥物 藥物劑量不足或過(guò)大藥物劑量不足或過(guò)大 用于抗菌藥物對(duì)之無(wú)效的病毒感染用于抗菌藥物對(duì)之無(wú)效的病毒感染 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥 過(guò)早停藥或感染已控制較長(zhǎng)時(shí)間

3、而不及時(shí)過(guò)早停藥或感染已控制較長(zhǎng)時(shí)間而不及時(shí) 停藥停藥 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥 物物 給藥方法不當(dāng)給藥方法不當(dāng) 發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)后繼續(xù)用藥發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)后繼續(xù)用藥 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需 的外科處理和綜合治療措施的外科處理和綜合治療措施 無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥 耐藥菌株迅猛增加耐藥菌株迅猛增加 藥物不良反應(yīng)增多藥物不良反應(yīng)增多 醫(yī)療資源浪費(fèi)醫(yī)療資源浪費(fèi) 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重 環(huán)境污染環(huán)境污染 抗菌藥物的附加損害 MRS

4、A VRE 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs 菌株菌株 MDR銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 MDR不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 艱難梭菌艱難梭菌 第四代頭孢菌素 碳青霉烯類(lèi) 第 三 代 頭 孢 菌 素 氟 喹 諾 酮 類(lèi) 真菌的定植和感染真菌的定植和感染 有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 選用的品種及給藥方案是否正確、合理選用的品種及給藥方案是否正確、合理 WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at /infectious-disease-report/2000/index.html) 對(duì)存在

5、感染危險(xiǎn)因素的患者為防止發(fā)生對(duì)存在感染危險(xiǎn)因素的患者為防止發(fā)生 感染而應(yīng)用抗菌藥物，即預(yù)防用藥。感染而應(yīng)用抗菌藥物，即預(yù)防用藥。 對(duì)已存在感染的患者針對(duì)感染應(yīng)用抗菌對(duì)已存在感染的患者針對(duì)感染應(yīng)用抗菌 藥物進(jìn)行治療，即治療用藥。藥物進(jìn)行治療，即治療用藥。 非手術(shù)預(yù)防用藥非手術(shù)預(yù)防用藥 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染， 可能有效；可能有效； 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效； 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可

6、能有效。 對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染 征兆時(shí)，在行病原學(xué)檢查的同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。征兆時(shí)，在行病原學(xué)檢查的同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、 麻疹、水痘等病毒感染性疾病，昏迷、休克、中毒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，昏迷、休克、中毒、 心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 圍手術(shù)期：圍手術(shù)期：圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè) 全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，全過(guò)程，從

7、病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始， 到手術(shù)治療直至基本康復(fù)到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、，包含手術(shù)前、 手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從 確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān) 的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5 57 7 天至術(shù)后天至術(shù)后7 71212天。天。 手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定的定 義義 ：SSISSI是指圍手術(shù)期是指圍手術(shù)期( (個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后) ) 發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

8、，如切發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切 口感染、腦膿腫、腹膜炎?？诟腥?、腦膿腫、腹膜炎。SSISSI約占全部醫(yī)院感染約占全部醫(yī)院感染 的的1515，占外科病人醫(yī)院感染的，占外科病人醫(yī)院感染的35354040。SSISSI 的概念比的概念比“傷口感染傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)要寬，因?yàn)樗耸中g(shù) 曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后手術(shù)后 感染感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┑母拍钜揖唧w，因?yàn)樗话切?發(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒(méi)有直接發(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒(méi)有直接 關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。

9、關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。 類(lèi)（清潔）切口：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局類(lèi)（清潔）切口：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局 部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 類(lèi)（清潔類(lèi)（清潔- -污染）切口：呼吸道、消化道、泌尿污染）切口：呼吸道、消化道、泌尿 生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部 大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)， 以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 類(lèi)（污染）

10、切口：由于胃腸道、尿路、膽道體類(lèi)（污染）切口：由于胃腸道、尿路、膽道體 液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù) 野嚴(yán)重污染的手術(shù)。野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 類(lèi)（清潔）切口：類(lèi)（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未 進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 類(lèi)（清潔類(lèi)（清潔- -污染）切口：污染）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化 道、泌尿生殖道及口咽部位，但無(wú)明顯污染。道、泌尿生殖道及口咽部位，但無(wú)明顯污染。 類(lèi)（污染）切口：類(lèi)（污染）切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿手術(shù)進(jìn)入急

11、性炎癥但未化膿 區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、泌尿道、膽道區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、泌尿道、膽道 內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染 （如開(kāi)胸心臟按壓）。（如開(kāi)胸心臟按壓）。 類(lèi)（感染）切口：類(lèi)（感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。 按上述方法分類(lèi)，不同切口的感染率有顯著不同：按上述方法分類(lèi)，不同切口的感染率有顯著不同： 據(jù)統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率約據(jù)統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率約1 1，清潔，清潔- -污染污染 切口約為切口約為7 7，污染切口約為，污染

12、切口約為2020，感染切口約為，感染切口約為 4040。 清潔手術(shù)：清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： （1 1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； （2 2）手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造）手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造 成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi) 手術(shù)等；（手術(shù)等；（3 3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜 植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換 等；（等；（4 4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

13、）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔清潔- -污染手術(shù)：污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體由于手術(shù)部位存在大量人體 寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染， 故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物。需預(yù)防用抗菌藥物。 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌 選藥。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感選藥。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感 染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污 染菌種類(lèi)選藥，如結(jié)腸或

14、直腸手術(shù)應(yīng)染菌種類(lèi)選藥，如結(jié)腸或直腸手術(shù)應(yīng) 選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效 的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是 療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價(jià)格相療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價(jià)格相 對(duì)較低的品種。對(duì)較低的品種。 最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌( (金黃色葡萄球金黃色葡萄球 菌和凝固酶陰性葡萄球菌菌和凝固酶陰性葡萄球菌) )，其次是腸桿菌科細(xì)菌，其次是腸桿菌科細(xì)菌 ( (大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等) )。SSISSI的的 病原菌可以是內(nèi)源性的，也可以是外源性的，但病原菌可以是內(nèi)

15、源性的，也可以是外源性的，但 大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自病人自身的皮膚、粘大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自病人自身的皮膚、粘 膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù) 是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常 被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù) 切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典 型的型的SSISSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)、直腸致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)、直腸 和陰道還有厭氧菌和陰道還有厭氧菌( (主要是脆

16、弱類(lèi)桿菌主要是脆弱類(lèi)桿菌) )，它們是，它們是 這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何 部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn) 病原菌、切口類(lèi)別和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則病原菌、切口類(lèi)別和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則 上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定( (殺菌劑而非抑菌劑殺菌劑而非抑菌劑) )、安全、安全 及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素類(lèi)是最符合上述條及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素類(lèi)

17、是最符合上述條 件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手 術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌 素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手 術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭 孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三 代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及代頭孢菌素如頭孢曲松、頭

18、孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及 陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧 菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌 素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可 選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、 頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。 手術(shù)部位手術(shù)部位抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù)頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素第一

19、代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素+甲硝唑甲硝唑 心臟手術(shù)心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 乳房手術(shù)乳房手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù)腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素 骨科手術(shù)骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、包括用螺釘、鋼板、 金金 屬、關(guān)節(jié)置換屬、關(guān)節(jié)置換) 第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素

20、胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 胃、十二指腸手術(shù)胃、十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素 膽道手術(shù)膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者 可選頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌可選頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌 酮舒巴坦酮舒巴坦 闌尾手術(shù)闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲甲 硝唑硝唑 結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢 噻肟；噻肟；+甲硝唑甲硝唑 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科

21、手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢 噻肟；噻肟；+甲硝唑甲硝唑 手術(shù)部位手術(shù)部位 抗菌藥物抗菌藥物 頭頸外科手術(shù)頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉頭孢唑啉(或頭孢拉定或頭孢拉定)+甲硝唑甲硝唑 心臟手術(shù)心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松 血管外科手術(shù)血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 乳房手術(shù)乳房手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 腹外疝手術(shù)

22、腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 骨科手術(shù)骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、包括用螺釘、鋼板、 頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛 金屬、關(guān)節(jié)置換金屬、關(guān)節(jié)置換) 胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松 胃、十二指腸手術(shù)胃、十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑頭孢呋辛；頭孢美唑 膽道手術(shù)膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦

23、闌尾手術(shù)闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星頭孢呋辛；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.50.5 2 2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù) 切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手 術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度

24、。如果術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果 手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 3小時(shí)，或失血量大小時(shí)，或失血量大(1500 (1500 ml)ml)，可手術(shù)中給予第，可手術(shù)中給予第2 2劑?？咕幬锏挠袆??？咕幬锏挠?效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié) 束后束后4 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)2424小小 時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至?xí)r，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至4848小時(shí)。小時(shí)。 手術(shù)時(shí)間較短（手術(shù)時(shí)間較短（2 2小時(shí)）的清潔手術(shù)，小時(shí)）的清潔手術(shù)， 術(shù)前用藥一次即可。接受清潔術(shù)前用藥一次即可。接受清潔- -污染手術(shù)者污染手術(shù)者 的手術(shù)時(shí)預(yù)防用

25、藥時(shí)間亦為的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為2424小時(shí)，必要小時(shí)，必要 時(shí)延長(zhǎng)至?xí)r延長(zhǎng)至4848小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情 況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗 菌藥物應(yīng)用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。菌藥物應(yīng)用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 只有對(duì)抗菌藥物敏感的病原體所引起的感只有對(duì)抗菌藥物敏感的病原體所引起的感 染方有指征應(yīng)用抗菌藥物。染方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌 藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其

26、體內(nèi)過(guò)程特 點(diǎn)選擇用藥。點(diǎn)選擇用藥。 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原 種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。 v患者是否存在感染？患者是否存在感染？ 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 v是何種病原體引起的感染？是何種病原體引起的感染？ 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 真菌真菌 其他病原體其他病原體 正確分析和判斷病原體正確分析和判斷病原體 根據(jù)病原學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)等）結(jié)根據(jù)病原學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)等）結(jié) 果判斷果判斷 根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原 發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷 打感染，不打定

27、植。打感染，不打定植。 正確判斷致病菌、定植菌、污染菌。正確判斷致病菌、定植菌、污染菌。 既要考慮到引起感染的常見(jiàn)致病菌，也要既要考慮到引起感染的常見(jiàn)致病菌，也要 考慮到非常見(jiàn)細(xì)菌；考慮到非常見(jiàn)細(xì)菌； 既要考慮到是單一細(xì)菌引起的感染，也要既要考慮到是單一細(xì)菌引起的感染，也要 考慮到是多種細(xì)菌引起的混合感染；考慮到是多種細(xì)菌引起的混合感染； 既要考慮需氧菌感染，也要考慮到厭氧菌既要考慮需氧菌感染，也要考慮到厭氧菌 感染；感染； 既要考慮到社區(qū)感染，也要考慮醫(yī)院感染。既要考慮到社區(qū)感染，也要考慮醫(yī)院感染。 v怎樣制訂合理的抗菌藥物治療方案？怎樣制訂合理的抗菌藥物治療方案？ 應(yīng)根據(jù)病原菌、感染部位、

28、感染應(yīng)根據(jù)病原菌、感染部位、感染 嚴(yán)重程度和患者的生理、病理狀況等嚴(yán)重程度和患者的生理、病理狀況等 制訂對(duì)患者適宜的抗菌藥物治療方案，制訂對(duì)患者適宜的抗菌藥物治療方案， 包括抗感染藥物的選用品種、劑量、包括抗感染藥物的選用品種、劑量、 給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用 藥等。藥等。 選用何種抗菌藥物最為適宜？選用何種抗菌藥物最為適宜？ 有效性有效性 安全性安全性 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根 據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果而定，在未據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果而定，在未 獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，應(yīng)推斷最獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，應(yīng)推斷最

29、 可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知情況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳 的患者調(diào)整給藥方案。的患者調(diào)整給藥方案。 葡萄球菌屬感染葡萄球菌屬感染 葡萄球菌屬感染多表現(xiàn)為皮膚、軟組織感葡萄球菌屬感染多表現(xiàn)為皮膚、軟組織感 染，也可導(dǎo)致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、染，也可導(dǎo)致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、 腦膜炎等；此外尚可引起異物相關(guān)性感染、腦膜炎等；此外尚可引起異物相關(guān)性感染、 尿路感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、腸炎等。尿路感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、腸炎等。 葡萄球菌屬可按是否具有凝固酶而分

30、為金葡萄球菌屬可按是否具有凝固酶而分為金 黃色葡萄球菌（凝固酶陽(yáng)性）和凝固酶陰黃色葡萄球菌（凝固酶陽(yáng)性）和凝固酶陰 性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、溶血葡萄性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、溶血葡萄 球菌、腐生葡萄球菌等）。球菌、腐生葡萄球菌等）。 金葡菌的致病性較強(qiáng)，主要與其產(chǎn)生各種金葡菌的致病性較強(qiáng)，主要與其產(chǎn)生各種 毒素和酶以及某些細(xì)菌抗原有關(guān)；凝固酶毒素和酶以及某些細(xì)菌抗原有關(guān)；凝固酶 陰性葡萄球菌的致病性較弱，往往在人體陰性葡萄球菌的致病性較弱，往往在人體 抵抗力減弱時(shí)引起感染。腐生葡萄球菌主抵抗力減弱時(shí)引起感染。腐生葡萄球菌主 要引起尿路感染，以膀胱炎為多見(jiàn)。要引起尿路感染，以膀胱炎為多見(jiàn)。

31、 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇： 不產(chǎn)酶株：不產(chǎn)酶株：青霉素、紅霉素、林可霉青霉素、紅霉素、林可霉 素等。素等。 產(chǎn)青霉素酶株：產(chǎn)青霉素酶株：耐青霉素酶青霉素類(lèi)耐青霉素酶青霉素類(lèi) （苯唑西林、氯唑西林等）；第一、二代（苯唑西林、氯唑西林等）；第一、二代 頭孢菌素。頭孢菌素。 耐甲氧西林株：耐甲氧西林株：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古 霉素、替考拉寧、霉素、替考拉寧、利奈唑胺利奈唑胺、磷霉素、利、磷霉素、利 福平等。福平等。 MRSA 首選：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素首選：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉 素、替加環(huán)素或素、替加環(huán)素

32、或Q/D 、dalbavancin、 SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）、多西環(huán)素及米諾（依據(jù)藥敏）、多西環(huán)素及米諾 環(huán)素（部分菌株）環(huán)素（部分菌株） 夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但 必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生 鏈球菌屬感染鏈球菌屬感染 鏈球菌屬中的常見(jiàn)病原菌有鏈球菌屬中的常見(jiàn)病原菌有A A組溶血性鏈球組溶血性鏈球 菌（化膿性鏈球菌）、肺炎鏈球菌（肺炎菌（化膿性鏈球菌）、肺炎鏈球菌（肺炎 球菌）、草綠色鏈球菌、球菌）、草綠色鏈球菌、B B組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌 （無(wú)乳鏈球菌）等。（無(wú)乳鏈球菌）等。 A A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球

33、菌的致病性較組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌的致病性較 強(qiáng)，前者可引起蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、強(qiáng)，前者可引起蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、 扁桃體炎、產(chǎn)褥熱、血流感染、肺炎等，扁桃體炎、產(chǎn)褥熱、血流感染、肺炎等， 后者是青壯年肺炎的主要致病菌，也是兒后者是青壯年肺炎的主要致病菌，也是兒 童和成人腦膜炎的重要病原菌之一。童和成人腦膜炎的重要病原菌之一。 B B組溶血性鏈球菌多見(jiàn)于新生兒，表現(xiàn)為初組溶血性鏈球菌多見(jiàn)于新生兒，表現(xiàn)為初 期暴發(fā)性血流感染和較晚發(fā)病的化膿性腦期暴發(fā)性血流感染和較晚發(fā)病的化膿性腦 膜炎，成人如經(jīng)過(guò)產(chǎn)科操作的青年婦女或膜炎，成人如經(jīng)過(guò)產(chǎn)科操作的青年婦女或 老年人有慢性疾病者也可獲得感染

34、。草綠老年人有慢性疾病者也可獲得感染。草綠 色鏈球菌為人口腔正常寄殖菌，主要在有色鏈球菌為人口腔正常寄殖菌，主要在有 風(fēng)心病、先心病、人工心瓣膜植入者中導(dǎo)風(fēng)心病、先心病、人工心瓣膜植入者中導(dǎo) 致心內(nèi)膜炎。致心內(nèi)膜炎。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈組溶血性鏈球菌和肺炎鏈 球菌大多對(duì)青霉素高度敏感，草綠色鏈球球菌大多對(duì)青霉素高度敏感，草綠色鏈球 菌和菌和B B組溶血性鏈球菌也相當(dāng)敏感，但其敏組溶血性鏈球菌也相當(dāng)敏感，但其敏 感性不如前兩者。處理這些細(xì)菌所致的各感性不如前兩者。處理這些細(xì)菌所致的各 種感染，如不是對(duì)青霉素過(guò)敏者，應(yīng)當(dāng)首種感染，如不是對(duì)青霉素過(guò)敏者，應(yīng)當(dāng)首 選青

35、霉素，次選其他抗菌藥物。對(duì)草綠色選青霉素，次選其他抗菌藥物。對(duì)草綠色 鏈球菌導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎患者，宜將鏈球菌導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎患者，宜將 青霉素與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，如療效不理想青霉素與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，如療效不理想 可改用萬(wàn)古霉素等。可改用萬(wàn)古霉素等。 腸球菌屬感染腸球菌屬感染 腸球菌屬中對(duì)人類(lèi)致病者主要為糞腸球菌，少數(shù)腸球菌屬中對(duì)人類(lèi)致病者主要為糞腸球菌，少數(shù) 為屎腸球菌、堅(jiān)忍腸球菌等。目前腸球菌已成為為屎腸球菌、堅(jiān)忍腸球菌等。目前腸球菌已成為 醫(yī)院感染的重要病原菌之一，在醫(yī)院感染的重要病原菌之一，在ICUICU中尤為多見(jiàn)，中尤為多見(jiàn)， 常引起尿路感染，也可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、常引起尿路

36、感染，也可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、 傷口感染等。傷口感染等。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：腸球菌屬對(duì)多種抗菌藥物包括頭腸球菌屬對(duì)多種抗菌藥物包括頭 孢菌素類(lèi)在內(nèi)均相當(dāng)耐藥，應(yīng)在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下孢菌素類(lèi)在內(nèi)均相當(dāng)耐藥，應(yīng)在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下 仔細(xì)選擇、慎重選用。對(duì)大多數(shù)腸球菌感染患者，仔細(xì)選擇、慎重選用。對(duì)大多數(shù)腸球菌感染患者， 宜選用青霉素或氨芐西林治療。萬(wàn)古霉素等糖肽宜選用青霉素或氨芐西林治療。萬(wàn)古霉素等糖肽 類(lèi)抗生素僅適用于對(duì)青霉素過(guò)敏或腸球菌（通常類(lèi)抗生素僅適用于對(duì)青霉素過(guò)敏或腸球菌（通常 為屎腸球菌）對(duì)青霉素高度耐藥的感染者。為屎腸球菌）對(duì)青霉素高度耐藥的感染者。 腸球菌的大多數(shù)菌株對(duì)呋喃妥因

37、敏感，可腸球菌的大多數(shù)菌株對(duì)呋喃妥因敏感，可 用其治療尿路感染。腸球菌所致的嚴(yán)重感用其治療尿路感染。腸球菌所致的嚴(yán)重感 染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等則需青霉素或染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等則需青霉素或 氨芐西林與氨基糖苷類(lèi)或萬(wàn)古霉素聯(lián)合用氨芐西林與氨基糖苷類(lèi)或萬(wàn)古霉素聯(lián)合用 藥。對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染，目前尚無(wú)藥。對(duì)耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染，目前尚無(wú) 可靠的治療方案，尿路感染可選用磷霉素、可靠的治療方案，尿路感染可選用磷霉素、 呋喃妥因等治療，大劑量的青霉素或氨芐呋喃妥因等治療，大劑量的青霉素或氨芐 西林對(duì)部分菌株導(dǎo)致的全身感染可能有效，西林對(duì)部分菌株導(dǎo)致的全身感染可能有效， 替考拉寧對(duì)替考拉寧對(duì)VanB

38、VanB耐藥菌株可能有效。耐藥菌株可能有效。 奈瑟球菌屬感染奈瑟球菌屬感染 本屬中臨床重要的菌種有淋病奈瑟球菌、本屬中臨床重要的菌種有淋病奈瑟球菌、 腦膜炎奈瑟球菌等。淋病奈瑟球菌主要引腦膜炎奈瑟球菌等。淋病奈瑟球菌主要引 起淋病，腦膜炎奈瑟球菌可引起流行性腦起淋病，腦膜炎奈瑟球菌可引起流行性腦 脊髓膜炎、血流感染、關(guān)節(jié)炎等。脊髓膜炎、血流感染、關(guān)節(jié)炎等。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：對(duì)淋病奈瑟球菌應(yīng)首選青對(duì)淋病奈瑟球菌應(yīng)首選青 霉素，耐青霉素菌株可選用頭孢曲松、氟霉素，耐青霉素菌株可選用頭孢曲松、氟 喹諾酮類(lèi)、大觀霉素等。腦膜炎奈瑟球菌喹諾酮類(lèi)、大觀霉素等。腦膜炎奈瑟球菌 對(duì)青霉素和氨芐西林

39、多敏感，對(duì)青霉素和氨芐西林多敏感，SDSD、氯霉素、氯霉素、 頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑 肟等也可選用。肟等也可選用。 嗜血桿菌屬感染嗜血桿菌屬感染 本屬以流感嗜血桿菌多見(jiàn)，其他尚有副流感嗜血本屬以流感嗜血桿菌多見(jiàn)，其他尚有副流感嗜血 桿菌、杜克嗜血桿菌等。流感嗜血桿菌常引起兒桿菌、杜克嗜血桿菌等。流感嗜血桿菌常引起兒 童患者的呼吸道感染如會(huì)厭炎、支氣管周?chē)住⑼颊叩暮粑栏腥救鐣?huì)厭炎、支氣管周?chē)住?肺炎等。杜克嗜血桿菌可引起軟下疳。肺炎等。杜克嗜血桿菌可引起軟下疳。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：流感嗜血桿菌感染可選用氨芐西流感嗜血桿菌感染可選

40、用氨芐西 林、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、林、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、 頭孢噻肟、阿莫西林頭孢噻肟、阿莫西林/ /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴舒巴 坦及氟喹諾酮類(lèi)藥物等。杜克嗜血桿菌感染可選坦及氟喹諾酮類(lèi)藥物等。杜克嗜血桿菌感染可選 用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素類(lèi) 等。等。 埃希菌屬感染埃希菌屬感染 埃希菌屬中的主要代表為大腸埃希菌，系埃希菌屬中的主要代表為大腸埃希菌，系 腸內(nèi)的正常寄殖菌。當(dāng)人體抵抗力降低、腸內(nèi)的正常寄殖菌。當(dāng)人體抵抗力降低、 進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)或腸粘膜屏障受損時(shí)，大腸進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)或腸粘

41、膜屏障受損時(shí)，大腸 埃希菌可侵入血循環(huán)、腸道外組織或器官埃希菌可侵入血循環(huán)、腸道外組織或器官 而引起血流感染、尿路感染、膽系感染、而引起血流感染、尿路感染、膽系感染、 腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸道感腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸道感 染等。染等。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：不同菌株對(duì)抗菌藥物的敏不同菌株對(duì)抗菌藥物的敏 感性有較大差別，經(jīng)驗(yàn)用藥可選擇的抗菌感性有較大差別，經(jīng)驗(yàn)用藥可選擇的抗菌 藥物范圍也較大，最好依據(jù)藥敏結(jié)果選藥。藥物范圍也較大，最好依據(jù)藥敏結(jié)果選藥。 克雷伯菌屬感染克雷伯菌屬感染 本屬中對(duì)人體致病者有肺炎克雷伯菌、鼻硬結(jié)克本屬中對(duì)人體致病者有肺炎克雷伯菌、鼻硬結(jié)克 雷

42、伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等，以肺炎克雷伯菌感染雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等，以肺炎克雷伯菌感染 最為多見(jiàn)，約占克雷伯菌屬感染的最為多見(jiàn)，約占克雷伯菌屬感染的95%95%，可引起肺，可引起肺 炎、血流感染、尿路感染、腦膜炎等，易發(fā)生于炎、血流感染、尿路感染、腦膜炎等，易發(fā)生于 有原發(fā)病或免疫缺陷的患者，特別是老年人。有原發(fā)病或免疫缺陷的患者，特別是老年人。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：肺炎克雷伯菌是腸桿菌科產(chǎn)生質(zhì)肺炎克雷伯菌是腸桿菌科產(chǎn)生質(zhì) 粒型廣譜或超廣譜粒型廣譜或超廣譜內(nèi)酰胺酶的代表菌，臨床上內(nèi)酰胺酶的代表菌，臨床上 耐藥比較廣泛，治療上也較困難，可根據(jù)具體情耐藥比較廣泛，治療上也較困難，可根據(jù)具體情

43、況選用況選用內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等， 內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑?？色@較內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑?？色@較 好療效。好療效。 假單胞菌屬感染假單胞菌屬感染 本屬中有銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假本屬中有銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假 單胞菌等，均為條件致病菌，其中以銅綠假單胞單胞菌等，均為條件致病菌，其中以銅綠假單胞 菌最為多見(jiàn)，可引起尿路感染、燒傷創(chuàng)面及褥瘡菌最為多見(jiàn)，可引起尿路感染、燒傷創(chuàng)面及褥瘡 感染、血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染感染、血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 等。等。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：可根

44、據(jù)病情及細(xì)菌耐藥情況等選可根據(jù)病情及細(xì)菌耐藥情況等選 用抗銅綠假單胞菌作用的青霉素類(lèi)（哌拉西林用抗銅綠假單胞菌作用的青霉素類(lèi)（哌拉西林 等）、頭孢菌素類(lèi)（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢等）、頭孢菌素類(lèi)（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢 吡肟等）、氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素、妥布霉素、吡肟等）、氨基糖苷類(lèi)（慶大霉素、妥布霉素、 阿米卡星等）、氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等。阿米卡星等）、氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等。 窄食單胞菌屬感染窄食單胞菌屬感染 該菌屬中有臨床意義的主要是嗜麥芽窄食該菌屬中有臨床意義的主要是嗜麥芽窄食 單胞菌，最常引起下呼吸道感染，亦可引單胞菌，最常引起下呼吸道感染，亦可引 起血流感染、尿路感染、心內(nèi)膜

45、炎等。起血流感染、尿路感染、心內(nèi)膜炎等。 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇：該菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)、碳青：該菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)、碳青 霉烯類(lèi)等多高度耐藥，可用霉烯類(lèi)等多高度耐藥，可用SMZ/TMPSMZ/TMP、替卡、替卡 西林西林/ /克拉維酸、頭孢哌酮克拉維酸、頭孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉 西林西林/ /三唑巴坦、頭孢他啶、多西環(huán)素、環(huán)三唑巴坦、頭孢他啶、多西環(huán)素、環(huán) 丙沙星等。丙沙星等。 擬桿菌屬感染擬桿菌屬感染 該屬中以脆弱擬桿菌多見(jiàn)，脆弱擬桿菌為該屬中以脆弱擬桿菌多見(jiàn)，脆弱擬桿菌為 腸道的正常寄殖厭氧菌，在正常菌群中所腸道的正常寄殖厭氧菌，在正常菌群中所 占比例遠(yuǎn)超過(guò)大腸埃希菌；該菌也寄殖于

46、占比例遠(yuǎn)超過(guò)大腸埃希菌；該菌也寄殖于 女性生殖道?？梢痍@尾炎，在結(jié)腸手術(shù)、女性生殖道?？梢痍@尾炎，在結(jié)腸手術(shù)、 婦產(chǎn)科手術(shù)中可進(jìn)入血循環(huán)、腹腔等而引婦產(chǎn)科手術(shù)中可進(jìn)入血循環(huán)、腹腔等而引 起血流、組織和器官感染，常為該菌與需起血流、組織和器官感染，常為該菌與需 氧菌的混合感染。氧菌的混合感染。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：處理脆弱擬桿菌感染常選處理脆弱擬桿菌感染常選 用硝基咪唑類(lèi)、林可霉素類(lèi)、氯霉素、哌用硝基咪唑類(lèi)、林可霉素類(lèi)、氯霉素、哌 拉西林等。拉西林等。 不動(dòng)桿菌屬感染不動(dòng)桿菌屬感染 該菌屬中以鮑曼不動(dòng)桿菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、洛該菌屬中以鮑曼不動(dòng)桿菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、洛 菲不動(dòng)桿菌及溶血

47、不動(dòng)桿菌的致病性較強(qiáng)。不動(dòng)菲不動(dòng)桿菌及溶血不動(dòng)桿菌的致病性較強(qiáng)。不動(dòng) 桿菌感染易發(fā)生于外科手術(shù)后、有嚴(yán)重原發(fā)病及桿菌感染易發(fā)生于外科手術(shù)后、有嚴(yán)重原發(fā)病及 免疫功能低下者，老年人和早產(chǎn)兒、新生兒，氣免疫功能低下者，老年人和早產(chǎn)兒、新生兒，氣 管切開(kāi)及插管、靜脈導(dǎo)管、應(yīng)用廣譜抗菌藥物的管切開(kāi)及插管、靜脈導(dǎo)管、應(yīng)用廣譜抗菌藥物的 患者等?；颊叩?。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：由于不動(dòng)桿菌的耐藥菌株特別是由于不動(dòng)桿菌的耐藥菌株特別是 多重耐藥菌株近年來(lái)迅速增多，宜根據(jù)藥敏結(jié)果多重耐藥菌株近年來(lái)迅速增多，宜根據(jù)藥敏結(jié)果 選藥。可選用哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾酮類(lèi)、選藥?？蛇x用哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾

48、酮類(lèi)、 內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉 烯類(lèi)、替加環(huán)素等，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。烯類(lèi)、替加環(huán)素等，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。 產(chǎn)堿桿菌屬感染產(chǎn)堿桿菌屬感染 該菌屬中有兩個(gè)菌種可引起人體感染，以糞產(chǎn)堿該菌屬中有兩個(gè)菌種可引起人體感染，以糞產(chǎn)堿 桿菌多見(jiàn)，其次為木糖氧化菌的兩個(gè)亞種木糖氧桿菌多見(jiàn)，其次為木糖氧化菌的兩個(gè)亞種木糖氧 化菌和脫氮木糖氧化菌?？梢饠⊙Y、肺炎、化菌和脫氮木糖氧化菌?？梢饠⊙Y、肺炎、 腹膜炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染及傷口感腹膜炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染及傷口感 染等。染等。 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇: :產(chǎn)堿桿菌對(duì)氨

49、基糖苷類(lèi)、氨曲南、產(chǎn)堿桿菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、氨曲南、 第一代及第二代頭孢菌素均有不同程度的耐藥；第一代及第二代頭孢菌素均有不同程度的耐藥； 對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的敏感性因菌種而異。大多對(duì)頭孢對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的敏感性因菌種而異。大多對(duì)頭孢 他啶等第三代頭孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、他啶等第三代頭孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、 內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類(lèi)較敏內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類(lèi)較敏 感。感。 其他革蘭陰性桿菌感染其他革蘭陰性桿菌感染 腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等）、腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等）、 變形桿菌屬（奇異變形桿菌、普通變形桿變形桿菌屬（奇異變形桿菌、普通變形桿 菌等）、

50、沙雷菌屬、黃桿菌屬等均是引起菌等）、沙雷菌屬、黃桿菌屬等均是引起 醫(yī)院感染的條件致病菌，可引起尿路感染、醫(yī)院感染的條件致病菌，可引起尿路感染、 血流感染、肺部感染等。血流感染、肺部感染等。 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：除奇異變形桿菌外，上述除奇異變形桿菌外，上述 細(xì)菌耐藥程度均較高，宜根據(jù)具體情況選細(xì)菌耐藥程度均較高，宜根據(jù)具體情況選 用頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)用頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi) 等。等。 深部真菌病深部真菌病 根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致 病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括組病性真菌。致病性真菌本身具有

51、致病性，包括組 織胞漿菌、粗球孢子菌等。條件致病性真菌有念織胞漿菌、粗球孢子菌等。條件致病性真菌有念 珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬等，此類(lèi)真珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬等，此類(lèi)真 菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量 接觸后或免疫功能低下者易感染。接觸后或免疫功能低下者易感染。 抗真菌藥物選擇：抗真菌藥物選擇：念珠菌屬與隱球菌屬感染常選念珠菌屬與隱球菌屬感染常選 用兩性霉素用兩性霉素B B、氟胞嘧啶、氟康唑等；曲霉病可選、氟胞嘧啶、氟康唑等；曲霉病可選 用兩性霉素用兩性霉素B B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等；、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊

52、芬凈等； 毛霉病可選用兩性霉素毛霉病可選用兩性霉素B B。 多數(shù)抗菌藥物不易進(jìn)入骨、前列腺、多數(shù)抗菌藥物不易進(jìn)入骨、前列腺、 腦脊液等組織，但有些藥物可在這些組織腦脊液等組織，但有些藥物可在這些組織 中達(dá)到有效濃度。中達(dá)到有效濃度。 骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、 氟喹諾酮類(lèi)藥物的多數(shù)品種，可在骨組織氟喹諾酮類(lèi)藥物的多數(shù)品種，可在骨組織 中達(dá)到有效濃度，骨組織中藥物濃度可達(dá)中達(dá)到有效濃度，骨組織中藥物濃度可達(dá) 血藥濃度的血藥濃度的0.30.32 2倍，而大多數(shù)抗菌藥物倍，而大多數(shù)抗菌藥物 的骨濃度均很低。因此在治療骨組織感染的骨濃度均很低。因此在治療骨

53、組織感染 時(shí)，宜根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況時(shí)，宜根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況 選用上述骨濃度高的抗菌藥物。選用上述骨濃度高的抗菌藥物。 前列腺：抗菌藥物在前列腺組織和前列腺液中的前列腺：抗菌藥物在前列腺組織和前列腺液中的 濃度大多較低，但氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、濃度大多較低，但氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、SMZSMZ、 甲氧芐啶（甲氧芐啶（TMPTMP）、四環(huán)素等可在前列腺組織和前）、四環(huán)素等可在前列腺組織和前 列腺液中達(dá)到有效濃度。列腺液中達(dá)到有效濃度。 腦脊液：由于血腦屏障的存在，大多數(shù)抗菌藥物腦脊液：由于血腦屏障的存在，大多數(shù)抗菌藥物 在腦脊液中的濃度較低。腦脊液中藥物濃度是否在腦脊液

54、中的濃度較低。腦脊液中藥物濃度是否 可達(dá)有效治療水平，取決于給藥劑量和病原菌對(duì)可達(dá)有效治療水平，取決于給藥劑量和病原菌對(duì) 藥物的敏感性。氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氟藥物的敏感性。氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氟 康唑、氟胞嘧啶、異煙肼等在腦膜炎癥時(shí)，腦脊康唑、氟胞嘧啶、異煙肼等在腦膜炎癥時(shí)，腦脊 液中藥物濃度可達(dá)血藥濃度的液中藥物濃度可達(dá)血藥濃度的50%50%以上，可產(chǎn)生以上，可產(chǎn)生 有效殺菌或抑菌作用。苯唑西林、頭孢唑有效殺菌或抑菌作用。苯唑西林、頭孢唑 啉、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅啉、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅 霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑、兩霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑

55、、兩 性霉素性霉素B B等對(duì)血腦屏障的通透性較差，無(wú)論等對(duì)血腦屏障的通透性較差，無(wú)論 有無(wú)腦膜炎癥，腦脊液中藥物濃度均不能有無(wú)腦膜炎癥，腦脊液中藥物濃度均不能 達(dá)到抑菌水平。青霉素、氨芐西林、哌拉達(dá)到抑菌水平。青霉素、氨芐西林、哌拉 西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、 頭孢吡肟等在腦膜有炎癥時(shí)，腦脊液中藥頭孢吡肟等在腦膜有炎癥時(shí)，腦脊液中藥 物濃度可達(dá)抑菌或殺菌水平。物濃度可達(dá)抑菌或殺菌水平。 所屬類(lèi)別所屬類(lèi)別 抗菌譜抗菌譜 抗菌作用機(jī)制抗菌作用機(jī)制 藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征 用藥劑量用藥劑量 給藥方法給藥方法 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 給藥劑量多大適

56、當(dāng)？給藥劑量多大適當(dāng)？ 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心治療重癥感染（如敗血癥、感染性心 內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易進(jìn)入的部位的內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易進(jìn)入的部位的 感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥 物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而 治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物 尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小 劑量（治療劑量范圍低限）。劑量（治療劑量范圍低限）。 給藥方法怎樣科學(xué)？給藥方法怎樣科學(xué)？ 給藥途徑給藥途徑 給藥時(shí)間給藥時(shí)間 給藥次數(shù)給藥

57、次數(shù) 給藥順序給藥順序 給藥速度給藥速度 是否有聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征？是否有聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征？ 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中明中明 確要求：?jiǎn)我豢咕幬锟捎行е委煹母腥荆_要求：?jiǎn)我豢咕幬锟捎行е委煹母腥荆?不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián) 合用藥。合用藥。 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺 陷者的嚴(yán)重感染。陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混 合感染，合感染，2種或種或2種以上病原菌感染。種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效

58、控制的感染性心內(nèi)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi) 膜炎或敗血癥等重癥感染。膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物 產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌 病等。病等。 由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥能使由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥能使 毒性大的抗菌藥物劑量減小，從而減輕其毒性大的抗菌藥物劑量減小，從而減輕其 毒性反應(yīng)。如兩性霉素毒性反應(yīng)。如兩性霉素B B與氟胞嘧啶合用治與氟胞嘧啶合用治 療隱球菌腦膜炎等。療隱球菌腦膜炎等。 有無(wú)必要采用降階梯治療方案？有無(wú)必要采用降階梯治療方案？ 抗菌藥物的

59、降階梯治療方案是近年來(lái)提出的抗菌藥物的降階梯治療方案是近年來(lái)提出的 一種經(jīng)驗(yàn)性救治重癥感染的方法，是指在細(xì)菌感一種經(jīng)驗(yàn)性救治重癥感染的方法，是指在細(xì)菌感 染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的開(kāi)始即選用廣譜、強(qiáng)效抗染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療的開(kāi)始即選用廣譜、強(qiáng)效抗 菌藥物，以盡量覆蓋所有可能引起感染的致病菌，菌藥物，以盡量覆蓋所有可能引起感染的致病菌， 達(dá)到迅速控制感染的目的；在用藥達(dá)到迅速控制感染的目的；在用藥48487272小時(shí)，小時(shí)， 病情已得到控制，臨床癥狀明顯改善、體溫下降，病情已得到控制，臨床癥狀明顯改善、體溫下降， 此時(shí)病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果也已明確，再換此時(shí)病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果也已明確，再換 用有

60、針對(duì)性的窄譜抗菌藥物。用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物。 能否應(yīng)用序貫療法？能否應(yīng)用序貫療法？ 序貫療法是指在感染的早期階段采用序貫療法是指在感染的早期階段采用 靜脈注射或肌內(nèi)注射方式給藥，療程為靜脈注射或肌內(nèi)注射方式給藥，療程為2 2 3 3天，待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為天，待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為 口服給藥。序貫療法的原則為采用同一類(lèi)口服給藥。序貫療法的原則為采用同一類(lèi) 抗菌藥物或抗菌譜相似的不同類(lèi)抗菌藥物抗菌藥物或抗菌譜相似的不同類(lèi)抗菌藥物 分兩個(gè)階段進(jìn)行治療，通常是指選用半衰分兩個(gè)階段進(jìn)行治療，通常是指選用半衰 期長(zhǎng)且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物期長(zhǎng)且生物利用度接近注射劑的抗菌