中醫(yī)對糖尿病病因病機認識

1、中醫(yī)對糖尿病病因病機的認識 一發(fā)病原因 中醫(yī)認為先天稟賦不足是糖尿病發(fā)生的基本原因，后天飲食不 節(jié)、情志失調、 房事過度、 或過服溫燥藥物等是糖尿病發(fā)生的重要條 件。 1飲食不節(jié)、積熱傷津 長期過食肥甘、 醇酒厚味及辛辣刺激食物， 損傷脾胃， 脾胃運化 失司，積于胃中釀成內熱， 消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡皆失濡養(yǎng) 而發(fā)為糖尿病。素問 奇病論謂：“此必數(shù)食甘美而肥，肥者令人 內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。 ”劉完素三消論 謂：“故三消渴者，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，飲酒過度。 ”千金方 謂：“凡積久飲酒，未有不成消渴。 ” 丹溪心法謂：“酒面無節(jié)， 酷嗜炙煿于是炎火上熏，臟腑生熱，燥

2、熱熾盛，津液干焦，渴飲 水漿，而不能自禁?！闭f明飲食不節(jié)與糖尿病的發(fā)生有密切關系。 2情志失調、郁火傷陰 精神刺激、 情志失調是糖尿病發(fā)生的重要因素， 長期過度的精神 刺激，如郁怒傷肝、 肝氣郁結、 郁久化火、 火熱熾盛， 不僅上刑肺金、 中灼胃津、下耗腎液，而且肝之疏泄太過，腎之閉藏失司，則火炎于 上，津液泄于下，三多之癥隨之而起發(fā)為糖尿病。另外，心氣郁結、 郁而化火、心火亢盛致心脾精血暗耗，腎陰虧損、水火不濟，也可發(fā) 生糖尿病。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)， 許多 2 型糖尿病患者病前有長期 的精神刺激史，病后又有思想壓力，情緒不穩(wěn)定，煩躁憂慮，導致病 情加重，形成惡性循環(huán)。 目前研究證實， 情緒

3、激動時血胰島素含量明 顯減少，血糖升高。日本學者近年來也認為心理因素對糖尿病形成、 預后有著十分重要的作用。美國約翰考爾維爾博士認為“情緒緊張 是引起糖尿病的主要原因之一。 ”另外，肝氣郁結勢必影響氣血運行， 痰瘀漸生致病情加重，變證叢生。如張仲景金匱要略 “厥陰之為 病，消渴”，黃坤載四圣心源消渴說：“消渴者，足厥陰之 為病也”。劉河間三消論云： “五志過極，皆從火化，熱盛傷陰， 致令消渴。”醫(yī)學真?zhèn)鳎骸叭Y生于厥陰風木主氣， 蓋以厥陰下水 爾上火，風火相煽，故生消渴諸癥”，醫(yī)宗已任篇消癥謂：“消 之位病，一原于心火熾炎，然其病之始，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜 怒。”說明情志刺激、五志過極是發(fā)生

4、糖尿病的重要因素。 3先天稟賦不足、五臟虛弱 體質強弱與糖尿病的發(fā)病有一定的關系， 先天稟賦不足、 五臟虛 弱，尤其是腎臟素虛與糖尿病的發(fā)生密切相關。 因五臟主藏精， 精為 人生之本， 腎又受五臟六腑之精而藏之， 若五臟虛贏則精氣不足， 氣 血虛弱，腎也無精可藏， 復因調攝失宜， 終至精虧液竭而發(fā)為糖尿病。 靈樞五變篇謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，靈樞本藏篇 謂：“心脆則善病消癉熱中” 、“肺脆則苦病消癉易傷” 、“肝脆善病消 癉易傷”、“脾脆則善病消癉易傷” “腎脆善病消癉易傷”。醫(yī)貫消 渴論謂：“人之水火其平， 氣血得其養(yǎng)，何消之有？” 。說明患者 體質虛弱，尤其是腎虛，常易發(fā)生糖尿病。

5、 4房事過度、腎精虧損 房事不節(jié)、勞傷過度使腎精虧損，虛火內生，則“火因水竭而益 烈，水因火烈而益干” ，終至腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)發(fā)為糖尿病。恣情縱 欲、腎虛精耗， 腎虛則固攝無權，精耗則氣不化水，故小便多而發(fā)為 糖尿病。千金方指出糖尿病由于“盛壯之時，不自慎惜，快情縱 欲，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭此皆由房事不節(jié)之所致也”， 外臺秘要消渴消中“房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱 則腎燥，腎燥則渴”，說明房事過度與糖尿病的發(fā)生有一定的關系。 5過服溫燥藥物、耗傷陰津 古代嗜服壯陽之石類藥物致燥熱傷津可發(fā)生消渴， 今服石藥之風 不復存在，但也有意欲長壽，或快情縱欲，長期服用溫燥壯陽之劑， 或久病

6、誤服溫燥之品， 均致使燥熱內生， 陰津虧損而發(fā)為糖尿病。諸 病源候論消渴候謂：“夫消渴者，渴不止，小便多是也，由少服 五石諸丸散， 石勢結于腎中， 使人下焦虛熱故引水而多小便也。 ” 千金方謂：“慎不能房，多服石散。真氣既盡，石氣孤立，只惟 有虛耗，唇口干焦， 精液自泄。 或小便赤黃， 大便干實?；蚩识依?， 所食之物，皆化小便”。五石即指陽起石、鐘乳石、靈磁石、空青石、 金剛石等五種石類藥物， 這些藥物在古代有一個時期曾流行為求生及 壯陽藥用， 這些藥物一般均皆性溫有毒， 如常服此類藥物， 也可發(fā)生 糖尿病。 以上為 5 類發(fā)病原因，其中以第 1、2、3 三項最為重要，因為糖 尿病患者絕大多

7、數(shù)均系由于飲食、精神、體質等原因引起。 二發(fā)病機理 中醫(yī)認為糖尿病的病因復雜，上述各種因素都可引起陰虛燥熱， 導致本病的發(fā)生。 其病變涉及三焦、 五臟六腑的氣血陰陽， 往往是多 臟腑的寒熱虛實互見、 三焦同病。 臨床表現(xiàn)變化多端， 人們從不同的 角度來觀察其病理變化， 所以各家尚有不同的認識和見解。 歸納起來 主要有以下幾種學說： 1陰虛燥熱學說 此為一種占主導地位的認識， 迄今仍有重要的意義。 陰虛燥熱學 說的主要觀點是在多種致病因素作用下， 致使燥熱內生、 陰精虧耗發(fā) 為消渴。其病機主要是陰虛燥熱，但以陰虛為本、燥熱為標，二者 常?；橐蚬?； 陰愈虛則燥熱愈盛， 燥熱愈盛則陰愈虛。 若消渴

8、日久 不愈可因燥熱傷津耗氣， 致使氣陰兩傷， 病程日久陰損及陽還可致陰 陽兩虧，而陰虛為本貫穿于疾病的始終。 消渴病變的部位雖與五臟有 關，但主要在肺、脾（胃）、腎，而以腎為關鍵。肺主氣為水之上源， 敷布津液， 肺受燥熱所傷， 則不能敷布津液而直趨下行， 隨小便排出 體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津則口渴多飲。醫(yī)學綱目消癉門 說：“肺主氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，守養(yǎng)筋骨血脈，余者 為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者也隨溲下，故飲一溲二。 ”說 明肺與消渴的發(fā)病有關。 胃為水谷之海， 主腐熟水谷， 脾為后天之本， 主運化，為胃行其津液，脾胃受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則 口渴多飲、 多食

9、易饑； 脾氣虛不能轉輸水谷精微， 則水谷精微下流而 為小便，故小便味甜； 水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉， 故形體日漸消瘦。類 證治裁三消論治云：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫癥最重。”說 明脾胃與消渴病的發(fā)病關系密切。 腎為先天之本， 主藏精而寓元陰元 陽，腎陰虧損則虛火內生， 上燔心肺則煩渴多飲， 中灼脾胃則胃熱消 谷，陰虛陽盛、 腎之開闔失司固攝失權， 則水谷精微直趨下泄為小便 而排出體外，故尿多味甜，或混濁如脂膏。丹臺玉案三消說： “惟腎水一虛，則無以制余火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑，火因水竭 而益烈， 水因火烈而益干， 陽盛陰衰構成此證， 而三消之患始劇矣。 說明腎與消渴的發(fā)病甚為密切。消渴病雖有

10、在肺、脾（胃） 、腎的不 同，但常?；ハ嘤绊懀?如肺燥津傷， 津液失于敷布， 則脾胃不得濡養(yǎng)， 腎精不得滋助；脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津、下可耗損腎陰；腎陰 不足則陰虛火旺，也可上灼肺胃，終至肺燥胃熱脾虛腎虧常同時存在， 而“三多”之證常可相互并見。但肺、脾（胃） 、腎三臟中，尤以腎 最為重要。如石室秘錄卷六內傷門說：“消渴之證，雖分上 中下，而以腎虛致渴，則無不同也。 ”由此可見消渴病以腎為本。 2氣虛學說 氣虛學說是近十余年來才提出的一種新學說， 許多醫(yī)家認為氣虛 在糖尿病的發(fā)病過程中占有重要的地位， 它貫穿于糖尿病發(fā)病發(fā)展中 的全過程。認為“多飲”為肺氣虛所致，肺氣虛弱則敷布無權，津液

11、直趨膀胱而為之小便，故飲水雖多但終不得用。 “多食”為脾氣虛弱 所致，脾氣虛弱不能轉輸水谷精微以營養(yǎng)全身， 為滿足人體正常對水 谷精微的需要， 胃的受納就會代償性的亢進而致多食， 雖然食多但水 谷之精微不能濡養(yǎng)肌膚，故形體反而日漸消瘦， “多尿”為腎氣不足 不能固攝小便， 故尿頻量多或尿為脂膏。 由此看出消渴病病機主要是 氣虛，乃肺脾腎三臟機能不足所致， 其中脾氣虛弱是糖尿病發(fā)生的關 鍵。脾氣虛不能轉輸水谷精微， 則停津為飲為濕， 病人常有倦怠乏力、 肥胖、舌苔膩等脾虛濕困的表現(xiàn)； 脾虛濕困后可造成清陽不升、 濁陰 不降、清氣下泄。出現(xiàn)多尿、濁尿，造成體內所需陰津虧乏，為了自 救，病人必然出現(xiàn)

12、多飲、多食癥狀。由于脾主四肢、脾主肌肉，脾虛 則病人日漸消瘦、乏力懶動。陰虛虧虛日久，必生內熱，陰津進一步 受灼，互為因果， 陰虛燥熱日增，此時病人除有三多癥狀外，常有煩 熱、面赤、肌膚干燥、瘙癢、大便干、多瘡瘍、舌赤苔黃厚膩等癥。 由于脾為后天之本， 脾氣虛久則肺氣不足、 腎氣不充， 氣虛則必然影 響血的運行，導致瘀血內阻，出現(xiàn)肌膚甲錯或刺痛、夜間加重、舌質 暗有瘀斑瘀點，嚴重者出現(xiàn)壞疽。 另外，脾虛則后天失養(yǎng)， 津血虧損， 久則肝肺心等臟無精奉養(yǎng)， 腎也無精可藏， 逐漸數(shù)臟受累， 并發(fā)癥等 多病叢生。氣虛學說彌補了陰虛燥熱學說的不足， 完善了病機的內容， 也為治療糖尿病開辟了新的途徑。 3

13、瘀血學說 瘀血學說為上世紀八十年代才興起的一種學說，自 1987 年祝諶 予教授提出糖尿病患者存在血瘀這一嶄新理論后， 糖尿病與瘀血的關 系、糖尿病瘀血的研究、 活血化瘀研究及活血化瘀法的臨床應用一直 是人們普遍關注研究的熱點， 但近幾年來已取得重大進展。 它的提出 推動了對糖尿病病機的研究， 目前國內外不少學者都認為瘀血在糖尿 病的發(fā)生、 發(fā)展中有重要的作用。 瘀血既使糖尿病的發(fā)病因素， 又是 導致糖尿病加重的病理產(chǎn)物。瘀血導致糖尿病的機理有以下幾個方 面：一為氣陰兩虛、 瘀血內停而致消渴， 臨床研究證明糖尿病的基本 病機之一是氣陰兩虛，氣虛不能行血，血滯而成瘀；陰津耗損、虛熱 內生而現(xiàn)消渴

14、和瘀血并存的癥狀。 二為瘀血本身致消渴， 唐容川在血 證論中說：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內 有瘀血，故氣不通，不能載水上升，是以發(fā)渴。 ”津液之所以能夠輸 布全身，皆賴氣之運載，若脈道瘀滯，將阻礙氣機，使氣失載津上承 之功而為消渴。三為瘀血化火、灼傷津液致消渴，瘀血久積體內，化 火傷陰，致津虧液損，使人煩渴多飲。 糖尿病產(chǎn)生瘀血的原因有以下 四個方面： 一為陰虛燥熱灼血成瘀， 陰虛火旺可煎熬津液， 使血液粘 滯、血行不暢而致血瘀； 二為津液虧損， 多尿是造成津液虧損的主要 原因，陰津虧耗， 血稠澀而為瘀。三為氣虛致瘀，糖尿病的基本病機 是氣虛， 氣虛則無力推動血液運行，

15、血流緩慢而逐漸成瘀。 四為久病 入絡致瘀， 糖尿病多久治不愈， 病久入絡，“久病必瘀”，而導致血瘀。 血瘀一旦形成即可影響津液的輸布而使消渴加重， 最終血瘀與消渴互 為因果，瘀血可致消渴，消渴又易產(chǎn)生瘀血，形成消渴加重瘀血、瘀 血又加重消渴的惡性循環(huán)， ，使本病更加纏綿難愈。糖尿病患者中舌 質紫暗或有瘀點、 瘀斑等瘀血征象幾乎占全部。 糖尿病從現(xiàn)代醫(yī)學病 理解剖來看，多為胰島透明性變和纖維性變，腎小球硬化占25% 40%，有動脈硬化病變者占 50%以上；從生化檢查來看，除血糖增高 外，常伴有血脂增高、血液粘稠度增高、血小板聚集率增高、甲皺微 循環(huán)障礙，這些病理改變使血流緩慢，影響血液變性，與中

16、醫(yī)學“血 不活，有瘀滯” 的瘀血病機相似， 這更加論證了瘀血在糖尿病發(fā)病中 的重要性，為中醫(yī)采用活血化瘀法治療糖尿病提供了科學依據(jù)。 4肝郁學說 肝郁學說雖在清代已經(jīng)提出但至今仍未形成一套完整的體系， 中 醫(yī)認為肝屬木，為厥陰之臟。肝主疏泄，調暢情志活動，調節(jié)氣血運 行，協(xié)調五臟氣機升降出入運動， 調控整個機體新陳代謝的動態(tài)變化。 一旦遇精神刺激 （尤其是長期刺激） 必先影響到肝而致肝失疏泄、 代 謝失控。肝與要消渴關系密切，消渴乃厥陰之病，如金匱要略明 示：“厥陰之為病，消渴”；沈金鰲雜病源流犀燭進一步剖析 “三消源流”，指出：“夫厥陰之為病消渴七字，乃消渴之大原。然或 單渴不止，或善食而渴

17、，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不 知上中下雖似不同，其病原總屬厥陰。 ”七情失調、肝失疏泄，其后 果一則肝郁化火、陰傷燥熱，上刑肺金、中傷胃液、下灼腎水，發(fā)為 消渴；二則影響氣血運行， 痰瘀漸生致病情加重，變證叢生。由此可 見，肝與糖尿病發(fā)生、發(fā)展密不可分。 糖尿病的主證是“三多二少” ，即多飲、多食、多尿、消瘦、乏 力。這些癥狀的出現(xiàn)均與肝有著內在聯(lián)系。 肝與肺經(jīng)脈相連， 肝脈上 行貫膈而注與肺。肝居下，主升發(fā)疏散；肺居上，主清肅下降。肝升 肺降，氣機通暢，氣津才能上下貫通。若肝失疏泄，氣火上逆，木火 刑金，灼傷肺津，肺失治節(jié)，不能敷布水津，直趨于膀胱，故見煩渴 多飲、尿頻量多。肝與脾胃關系密切，肝木疏土，助其運化，脾升胃 降，水谷精微代謝平衡。若肝郁橫逆，乘侮脾胃，脾失健運，精氣不 升，谷氣下流，逐成消渴。肝郁也常化火，肆虐中宮，胃陰被灼，熱 則消食，故出現(xiàn)消谷善饑的中消。脾胃為后天之本、生化之源，失于 健運則不能輸布水谷精微而營養(yǎng)四肢百骸， 故見消瘦、 乏力。肝腎乙 葵同源，其內皆藏相火，肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，陰陽維系， 相互制約。若肝郁化火，下劫腎陰，腎之開合失司，約束無權，水谷 精微下注，故尿頻量多、小便渾濁如脂膏