職業(yè)健康檢查表

1、姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類別： 上崗前在崗期間（ 離崗時(shí)職業(yè)健康檢查表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制姓名 性別：身份證號(hào)碼： 婚姻狀況： 總工齡：接害工齡：職業(yè)病危害因素種類及名稱：危害因素種類名稱粉塵類矽塵（）煤塵（煤矽塵）（）鑄造粉塵（）水泥塵（）其他粉塵（）陶瓷塵（）電焊煙塵（）鋁塵（）氯氣（）二氧化硫（）氨（）硫化氫（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）化學(xué)物質(zhì)類氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氫氧化鈉（）物理因素類高溫（）高氣壓（）低氣壓（）局部振動(dòng)（）導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害甲醛、酚（）硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氮氧化物（）因素紫外線

2、()導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔噪聲（）疾病的危害因素導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危硫酸（）鹽酸（）硝酸（）氫氧化鈉（）乙醇（）甲醛（）害因素生物因素其他職業(yè)病危害因素用人單位簽章年 月曰受檢人簽名 年 月曰、職業(yè)史（由受檢者本人填寫(xiě)）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈：經(jīng)期四、 月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡） 周期五、 生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次六、 煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/日、共年；七、其它有上述癥狀用“ + ”表示，無(wú)癥狀用表示八、癥狀項(xiàng)目年 月曰項(xiàng)目年 月

3、曰1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7記憶力減退41.哮喘8.易激動(dòng)42.心悸9.疲乏無(wú)力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47 .嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺(jué)減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎6

4、2.四肢麻木29.牙痛63動(dòng)作不靈活30.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33. 口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)生簽名a九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注般情 況一般狀況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽(tīng)力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射苴/、它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞X 10 9中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞X 10 12/l血紅蛋白 g/L血小板X 10 9/l尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功ALTHBsAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖E超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽(tīng)、視覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：S 氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：卩2 微球蛋白全血：膽堿酯酶（u ）肺FFV1%功 F E V 1 / F V1一、檢查結(jié)論主檢醫(yī)師（簽名）：