神經(jīng)內(nèi)科大病歷模版

1、外傷史手術(shù)史系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：反復(fù)咽痛慢性咳嗽盜汗循環(huán)系統(tǒng)： 心悸 胸悶 活動(dòng)后氣促消化系統(tǒng)：食欲減退惡心 嘔吐嘔血 黑便 便血 黃疸咯痰 咯血呼吸困難胸痛下肢水腫血壓增高心前區(qū)痛暈厥返酸 曖氣 腹脹腹痛 腹瀉 便秘姓名籍貫性別現(xiàn)住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史采集日期職業(yè)陳述者主訴：現(xiàn)病史：既往史： 平素健康狀況：良好一般 較差曾患疾病和傳染病史預(yù)防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現(xiàn):泌尿系統(tǒng)：腰痛尿頻 尿急 尿痛排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多水腫月經(jīng)史:初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（LMP或絕經(jīng)年齡造血系統(tǒng)：乏力頭暈 眼花牙齦出血鼻出血皮下出血骨痛代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)

2、：食欲亢進(jìn) 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性 格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛發(fā)增多 毛發(fā)脫落 色素沉著 性功能改變閉經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)：游走性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識(shí)障礙 顫動(dòng) 抽搐癱瘓感覺異常個(gè)人史出生地：從事工作：地方病地區(qū)居住情況：性生活史：嗜煙（無 有）約 _年，平均 _支/日。戒煙（未 已）約_年嗜酒（無偶有經(jīng)常）約 _年，平均_兩/日其他：婚姻史：結(jié)婚年齡配偶情況初潮歲 每次持續(xù)_天 末次月經(jīng)日期 _ 絕經(jīng)年齡 _歲周期 _天經(jīng)量（少一般 多）痛經(jīng)（無 有）經(jīng)期（規(guī)則 不規(guī)則）生育史：（有

3、/無）子個(gè)女個(gè)妊娠 _次 順產(chǎn) _胎 流產(chǎn)_胎 早產(chǎn)_胎 死產(chǎn) _胎 難產(chǎn)及病情：家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。└福航≡诨疾?已故死因母：健在患病 已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T _C P _次 / 分 R _次 / 分 BP / mmHg般情況：發(fā)育：正常 不良超常 營(yíng)養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質(zhì) 體型：消瘦 肥胖面容：無病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦憂慮 恐懼淡漠興奮體位：自主被動(dòng)強(qiáng)迫（）步態(tài):正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺黃染色素沉著皮疹：無 有（類型及分布)皮下出血：無

4、有（類型及分布)毛發(fā)分布：正常 多毛 稀疏 脫落（部位）溫度與濕度：正常 冷干濕彈性：正常減退水腫：無 有（部位及程度)肝掌：無有蜘蛛痣：無有（部位數(shù)目)其他：全身淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無腫大腫大（部位及特征 ）頭部：頭顱：大?。赫?大 小 畸形：無 有（尖顱 方顱 變形顱） 其他異常：壓痛 包塊 凹陷（部位）眼：眉毛：稀疏（無有） 脫落（無有） 倒睫（無有）眼瞼正常水腫下垂攣縮結(jié)膜：正常充血水腫出血角膜正常異常（左右)眼球正常凸出凹陷震顫運(yùn)動(dòng)障礙（左右）鞏膜無黃染有黃染角膜：正常異常（左右）瞳孔等圓等大不等左mm右mm對(duì)光反射：正常遲鈍（左右）消失（左右):耳廓：正?；味梆艄芷渌?/p>

5、：（左右)外耳道分泌物：無 有（左右性質(zhì) ）乳突壓痛：無有（左右）聽力粗試障礙：無有（左右):外形：正常異常（）其他異常：無有（鼻翼扇動(dòng)分泌物）鼻竇壓痛：無有（部位：）口：口唇：紅潤(rùn) 發(fā)紺蒼白 皰疹皸裂 黏膜：正常異常（蒼白 出血點(diǎn)） 腮腺導(dǎo)管開口：正常 異常（腫脹 膿性分泌物 ）舌：正常 異常（舌苔 伸舌震顫 伸出居中 左偏斜 右偏斜） 齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊 缺齒一| 齲齒一| 義齒 一| 扁桃體：無腫大 腫大（左I U川。右I UM 膿性分泌物） 咽:（無充血 充血 淋巴濾泡增生） 聲音：正常 嘶啞頸部：抵抗感：無 有氣管：正中 偏移（向左 向右）頸靜脈：正常 充盈怒

6、張肝頸靜脈回流征：（陰性陽性）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常 增強(qiáng) 一側(cè)減弱（左 右）V甲狀腺：正常腫大（左度右 其他異常：壓痛震顫血管雜音度）1彌漫性結(jié)節(jié)性|質(zhì)軟質(zhì)硬胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸 膨隆或凹陷（左右）心前區(qū)膨隆 乳房：正常對(duì)稱 異常：左 右（男乳女化 包塊 肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng) 正常異常：左 肋間隙：正常增寬變窄（部位：漏斗胸 胸骨叩痛右（增強(qiáng)壓痛乳頭分泌物） 減弱）觸診：語顫正常異常：左右（增強(qiáng)減弱）胸膜摩擦感:無有（部位:)皮下捻發(fā)感:無有（部位:)叩診：正常清音異常叩診音濁音 實(shí)音（部位見圖）過清音肺下界肩胛線i:右肋間， 左肋聞鎖骨中線:右肋間，左肋間腋中線:右肋間,左肋間移動(dòng)度

7、：右cm左cm鼓音)）聽診：呼吸規(guī)整不規(guī)整呼吸音 正常 異常（性質(zhì)、部位描寫: 啰音無 濕性：粗 語音傳導(dǎo) 胸膜摩擦音心臟：心前區(qū)隆起心尖搏動(dòng)位置心尖搏動(dòng)有干性：鼾音哨笛音中細(xì)濕啰音 捻發(fā)音正常異常：減弱增強(qiáng)（部位: 無有（部位：）無有正常正常未見 無心前區(qū)異常搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)正常震顫無有（部位心包摩擦感 無有叩診:相對(duì)濁音界：正常移位（距左鎖骨中線內(nèi)外 增強(qiáng)彌散有（部位：增強(qiáng)抬舉感時(shí)期）觸不清cm)右（CM縮小擴(kuò)大（右 左心相對(duì)濁音界肋間IIIIIIV鎖骨中線距前正中線聽診：心率：次/分心音：S1 正常S2正常）（實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)填于表內(nèi)）左（CMcm心律（齊 不齊 絕對(duì)不齊）增強(qiáng)減弱分裂增強(qiáng)減弱

8、分裂V額外心音：無 奔馬律（舒張期收縮期前重疊） 開瓣音 其他性質(zhì) 傳cm）舟狀尖腹胃型腸型蠕動(dòng)叩診：肝濁音界（存在縮小 移動(dòng)性濁音：陰性 陽性. 聽診：腸嗚音（正?？哼M(jìn) 血管雜音：無 有（部位 肛門外生殖器：未查。消失）肝上界:位于右鎖骨中線腎區(qū)叩痛:無有（左右)減弱）消失）氣過水聲（無有）肋間意識(shí)狀態(tài)：（清楚 一般 模糊）精神狀態(tài)：一般（清楚 模糊）記憶：近記憶 遠(yuǎn)記憶 正常/異常 正常/異常；地點(diǎn) 正常/異常；人物 正常/異般差）S3無有S4無有A2 P2脊柱四肢：脊柱： 正常 畸形（側(cè) 前 后凸） 棘突：壓痛 叩痛（部 位：）活動(dòng)度：正常受限四肢：正常 異常 畸形 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)強(qiáng)直

9、肌肉壓痛 肌肉萎縮 Lasegue試驗(yàn)（左右）下肢靜脈曲張 杵狀指/趾：無 有（部位及特 征： ）神經(jīng)系統(tǒng)檢查語言：（正常 不清） 語言理解: 智能：粗測(cè)正常 定向力：時(shí)間常；（一）腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)：左右（正常視神經(jīng)：視敏度：近視力:導(dǎo) ）心包摩擦音:（無有）周圍血管：無異常血管征槍擊音Duroziez 雙重音水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)脈搏短絀奇脈交替脈其他：雜音：無有描述（部位時(shí)期 強(qiáng)度腹部:腹式呼吸（存在消失）臍（正常凸出分泌物）其他異常：無有（腹壁靜脈曲張 血流方向 腹紋手術(shù)瘢痕疝）觸診：柔軟腹肌緊張：無有（部位: )壓痛：無有（部位：）反跳痛：無有（部位：）液波震顫（無有）振水聲（無有）腹部包塊

10、無有（部位大小見圖示）特征描述： 肝：未觸及 特征描述：可觸及：大小肋下cm劍突下cm視診：外形正常膨隆蛙腹（腹圍 波膽囊：未觸及 可觸及：大小 _cm壓痛 無 有Murplay征脾：未觸及 可觸及：肋下_cm 特征描述：腎：未觸及可觸及：大小硬度壓痛移動(dòng)度 輸尿管壓痛點(diǎn)無有（部位：）視野：床旁手試粗測(cè)正常眼底：未窺入動(dòng)眼神經(jīng)、 眼球：左,滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：瞼下垂：左, 右側(cè)，前凸，后凹，右側(cè)，無，完全，不完全;同向偏斜: 形狀 右向左，右側(cè)，無； 光反射：直接：左瞳孔：大小:右mm（= 工）右 mm位置 間接：調(diào)節(jié)反射:;輻輳反射:正常消失;眼球震顫:眼球運(yùn)動(dòng)：三叉神經(jīng)：感覺：左右運(yùn)動(dòng)：下

11、頜偏向左,顳?。鹤笙骂M反射：；角膜反射：直接：左右，無;右間接：左 嚼?。鹤笥矣矣颐嫔窠?jīng)：眼裂：左mm（ = ）口角：左右側(cè)，相等、低； 右右 mm 鼻唇溝：左,閉目：左 右 ；右側(cè)，相等，淺 皺額：佳、左、鼓氣、露齒、吹口哨：左右位聽神經(jīng)：耳語：左右；遠(yuǎn)視力：左 右Rinne氏試驗(yàn)：左骨導(dǎo)（ = = ）氣導(dǎo)Weber氏試驗(yàn)：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：發(fā)音、吞咽、左軟腭動(dòng)度：左右咽反射：?懸雍垂：居中、偏向：右左、右側(cè)副神經(jīng)：胸鎖乳突肌:左右;斜方?。鹤笥?；舌下神經(jīng)：伸舌偏向：左、右、居中；萎縮：左右;舌肌纖顫:左 右（二）運(yùn)動(dòng)功能：肌肉萎縮：無部位：肌束顫動(dòng)：無部

12、位：肌力：左：節(jié);肩關(guān)節(jié);肘關(guān)節(jié);腕關(guān)節(jié);指關(guān)右：節(jié);肩關(guān)節(jié);肘關(guān)節(jié);腕關(guān)節(jié);指關(guān)左:髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)；趾關(guān)節(jié)右:髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)；趾關(guān)節(jié)（5級(jí)：正常肌力；4級(jí)：能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，力量較差；3級(jí)：肢體能抬離床面;2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起；1級(jí)：有肌肉收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)；0級(jí): 完全癱瘓）肌張力：不自主運(yùn)動(dòng)：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左右指鼻試驗(yàn)：快復(fù)動(dòng)作：快速輪替動(dòng)作：肌反擊現(xiàn)象：跟膝脛試驗(yàn)：閉目難立征步態(tài)：（二）神經(jīng)反射：（消失、+降低、+正常、+ + +活躍、+ + + +亢進(jìn)）淺深反射：左左右右腹壁反射：上（T78）肱三頭肌反射（C67）中（T 910）橈骨膜反射（C 58）下（T 910）膝反射（L24）肱二頭肌反射（C 56）跟腱反射（Sl2）錐體束征：Babinski征Gordon 征Op