一份完整的冠心病病歷

1、XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XXX出生地：XXX門診號：XXX性別:女住址：XXX住院號：XXX年齡：70歲職業(yè)：農民民族：漢族入院時間：201549婚姻狀況：已婚記錄時間：201549籍貫廣東病史陳述者：患、者項目（按主訴、現(xiàn)病史、過去史、本人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、診斷等順序填寫）主訴：反復心悸胸悶1月余現(xiàn)病史：患者于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸胸悶，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動時氣促，伴頭暈之力，伴間有咳嗽咳痰，伴納差尿少，在當?shù)卦\所就診，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來診，現(xiàn)擬“心律失?！笔杖氡緟^(qū)。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無胸痛咯血，精神疲，胃納睡眠差，大便正常。過去史：既往有

2、咼血壓病 病史多年，未規(guī)則用藥。否認 冠心病、糖尿病、腎病 等其他病史，否認“結核、肝炎、吸蟲病”等傳染病史，否認藥物、食物及接觸過敏，否認外傷、中毒、手術及輸血史，預防接種史不詳。個人史：原籍出生長大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無工業(yè)毒物及放射性物質接觸史，否認吸煙、嗜酒不良嗜好?；橛罚?4歲月經來潮，經期4-7天，月經周期28-30天，50歲絕經，否認絕經后陰道無規(guī)律流血流液史。適齡婚育，子女體健。家族史：家人體健，否認家族遺傳病史。體格檢查T: 36.5 CP : 148 次/ 分R: 22 次/ 分BP : 171/129 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸稍促，自動體位，神志清

3、楚，精神疲倦，構音清晰，言語流利，對答合理，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚彈性可，無水腫、出汗、紫癜、皮疹、潰瘍、結節(jié)等，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼球活動自如，雙瞳孔等圓等大，直徑約0.25cm,對光反射靈敏。額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，XXX醫(yī)院入院記錄姓名： XXX住院號： xxxx扁桃體不大，未見膿點，咽反射存在。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部聽診未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外0.5cm處，心界叩診向左擴大，心臟相對濁音界如下：右側（cm）肋間左側（cm）2.5II2.52.5III4.04.0IV6.0V9.5（左鎖骨中線距前正中線約9.0cm）心率160次/分，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短促，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常。生理性反射正常，病理性